流行病学

睾丸肿瘤并不常见，仅占男性的恶性肿瘤的1%～1.5%，约占男性泌尿系统恶性肿瘤的5%。睾丸肿瘤中约90%～95%为生殖细胞肿瘤，其余为非生殖细胞肿瘤。精原细胞瘤是生殖细胞肿瘤中最常见的，在20～30岁男性中发病率最高，非精原细胞瘤则在30～40岁男性中发病率最高。近年来睾丸肿瘤在欧美白种人中的发病率有增高趋势，但在不同国家和地区发病率不相同。北欧睾丸肿瘤发病率最高，为3.2/10万，美国、英国次之，为2.1/10万～2.3/10万；中国为1/10万。上海市肿瘤登记资料（2007年）的该项发病率为0.71/10万。睾丸肿瘤右侧多于左侧，这与右侧隐睾的发病率较高相关，双侧同时发病者少见，双侧睾丸肿瘤占1%～2%。睾丸肿瘤转移较早，多经淋巴和血行扩散，其中精原细胞瘤以淋巴转移为主。由于治疗上的进步，睾丸肿瘤的死亡率由1970年前的50%降至近年的5%，是少数可被治愈的恶性实体肿瘤之一。

临床类型和分类

1、临床分类

睾丸肿瘤分为原发性和继发性两大类，原发性睾丸肿瘤又分为睾丸生殖细胞肿瘤和睾丸非生殖细胞肿瘤，睾丸生殖细胞肿瘤主要有精原细胞瘤、精母细胞性精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌、卵黄囊肿瘤、生精小管生殖细胞内瘤七种细胞类型。精原细胞瘤是最常见的睾丸肿瘤，占全部睾丸肿瘤的30%～60%；胚胎癌占3%～4%；畸胎瘤占5%～10%，绒毛膜上皮癌占1%。睾丸非生殖细胞肿瘤中来自生殖基质肿瘤的为间质细胞瘤，占1%～5%，其次是支持细胞瘤。继发性睾丸肿瘤主要来自网状内皮组织肿瘤及白血病等转移性肿瘤，如白血病睾丸肿瘤，显微镜下可见白血病细胞在睾丸间质内浸润。睾丸肿瘤可为单一组织类型，一半以上为多种组织类型的混合肿瘤。

2、临床分期

睾丸肿瘤的临床分期基于病理学诊断、胸部和腹膜后的影像学检查。分为不同的组织学类型，恶性淋巴瘤不包括在内。病理检查作为确定TNM的最低要求。否则用TX、NX、或MX表示。

（1）TNM分期方法（UICC，2009年第七版）

T（原发肿瘤分期）

Tx：如未行睾丸切除术，则用此表示。

T0：未见原发性肿瘤。

Tis：导管内肿瘤，非浸润性（原位癌）。

T1：肿瘤局限于睾丸体部和附睾（无血管及淋巴侵犯），肿瘤可侵犯白膜，但无睾丸鞘膜侵犯。

T2：肿瘤局限于睾丸体部和附睾，但有血管及淋巴侵犯，或肿瘤侵犯睾丸鞘膜。

T3：肿瘤侵及精索。

T4：肿瘤侵及阴囊。

N（区域淋巴结或邻区淋巴结分期）：区域淋巴结即主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，在阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。

Nx：不能评估区域淋巴结受侵的范围。

N0：无区域淋巴结受侵的征象。

N1：同侧淋巴结受侵，最大直径不超过2cm。

N2：同侧淋巴结受侵，直径在2～5cm之间。

N3：任何淋巴结转移直径超过5cm。

M（远处转移分期）

Mx：未能确定远处转移的范围。

M0：无远处转移征象。

M1：有远处转移征象。

Mla：非区域淋巴结转移或肺转移。

M1b：其他远处转移。

S（血清肿瘤标志物分期）

Sx：血清肿瘤标志物未检测。

S0：血清肿瘤标志物正常。

S1：LDH＜1.5^*N；hCG＜5000mIU/mL；AFP＜1000ng/mL。

S2：LDH1.5～10^*N；hCG：5000～50000mIU/mL或AFP：1000～10000ng/mL。

S3：LDH＞10^*N；hCG＞50000mIU/mL或AFP＞10000ng/mL。

N表示LDH检测的正常值上限。

（2）常用分期方法

Ⅰ期：肿瘤限于睾丸，无腹膜后淋巴结转移。

Ⅱ期：有腹膜后淋巴结转移。

Ⅱa期：转移性淋巴结，直径不超过2cm。

Ⅱb期：转移性淋巴结，直径2～5cm。

Ⅱc期：转移性淋巴结，直径超过5cm。

Ⅲ期：淋巴结转移越过横膈以上，或者有实质性脏器的癌转移。

病因与发病机制

睾丸肿瘤病因不十分清楚，与其发病有关的先天因素有隐睾、一级亲属的家族史、不育症、多乳症、睾丸女性综合征；后天因素有物理及化学性损伤、激素代谢紊乱及感染等。隐睾和异位睾丸是睾丸肿瘤发病的重要因素，隐睾患者睾丸肿瘤发生率较正常人群高20～40倍，约30%的睾丸肿瘤患者患有隐睾。隐睾或异位睾丸未降时，所处的环境温度比阴囊内要高2～4℃，可促使睾丸萎缩，精子生成障碍，容易恶性变。隐睾还可能伴先天性发育不良，或有先天性缺陷，而容易恶性变。隐睾与精原细胞瘤的关系比较密切，发生于隐睾的肿瘤80%以上是精原细胞瘤。创伤被认为是睾丸肿瘤的另一相关因素，但尚难肯定或可能已患肿瘤的患者很可能因创伤而使病情加重，或引起播散。睾丸是产生激素的器官，因而也认为，内分泌功能障碍可能与睾丸肿瘤的发生有一定关系。

症状

1、睾丸肿大

患者常在洗澡时偶然发现阴囊内肿块，约占88%的睾丸肿瘤患者，睾丸呈不同程度肿大，睾丸感觉消失，无痛感，部分患者因睾丸肿大引起下坠感而就诊。有时睾丸完全被肿瘤取代，质地坚硬，正常的弹性消失。早期表面光滑，晚期表面可呈结节状，与阴囊粘连，甚至破溃，阴囊皮肤呈暗红色，表面常有血管迂曲。透光试验检查时，不透光。隐睾发生肿瘤时多于下腹部、腹股沟等处扪及肿块，而同侧阴囊是空虚的。部分睾丸肿瘤患者可同时伴有鞘膜积液。睾丸肿瘤较小时，患者很少自己发觉，往往在体检或治疗其他疾病时被发现。

2、疼痛

一般认为睾丸肿瘤是无痛性阴囊肿块，疼痛不常见，约20%的患者以阴囊疼痛为首发症状。值得注意的是在临床还可以见到大约10%以急性疼痛表现的睾丸肿瘤，发生疼痛的原因是肿瘤内出血、梗死、中心坏死、合并附睾炎或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。

3、转移症状

约10%的睾丸肿瘤以转移癌症状就诊。睾丸肿瘤以淋巴结转移为主，常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结。转移灶可以很大，腹部可以触及，侵犯腰肌和神经根引起腰背痛，十二指肠后转移引起食欲缺乏、恶性呕吐、消化道出血。肺转移引起呼吸困难，颈部肿块为锁骨上淋巴结转移，髂静脉腔静脉梗阻或栓塞引起下肢水肿。

4、男性乳腺发育

睾丸间质细胞瘤、支持细胞瘤和绒毛膜上皮癌患者，可出现乳房肥大，乳头乳晕色素沉着。

5、体检

检查从健侧睾丸开始，对比两侧的大小、硬度和轮廓，同时检查附睾、精索和阴囊，10%～15%睾丸肿瘤累及附睾或精索。精原细胞瘤常在睾丸内发展成大而沉重的肿块，但仍保持睾丸的形态。胚胎癌、畸胎瘤常表现为睾丸内的不规则肿块。体检还应包括锁骨上、胸部、腹部、腹股沟和乳腺有无异常。

并发症

实验室检查

甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）是睾丸肿瘤的三种主要肿瘤标记物，有助于睾丸肿瘤早期诊断、判断疗效和术后随访。

1、甲胎蛋白（AFP，正常值＜25μg/L）

对判断胚胎性肿瘤有帮助，全部卵黄囊肿瘤、50%～70%胚胎癌和畸胎瘤升高，而绒毛膜上皮癌和精原细胞瘤不升高。

2、绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性（血HCG，正常值＜5μgL）

对判断睾丸肿瘤有无滋养层成分具有参考价值，精原细胞瘤5%～10%阳性，胚胎癌40%～60%阳性，绒毛膜上皮癌100%阳性。同时检测AFP和HCG，大约90%睾丸肿瘤有一种或两种肿瘤标记物升高。

3、乳酸脱氢酶（LDH）

普遍存在于不同组织的细胞中，在80%的进展性睾丸癌患者中LDH水平可升高。但是其特异性较差，限制了其临床应用。

诊断要点

根据病史和体征：睾丸肿瘤的常见表现是阴囊肿块不断增大，有下坠感，无压痛，而睾丸正常时的敏感性消失，应首先考虑睾丸肿瘤。迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。

鉴别诊断

1、睾丸附睾炎

有炎症症状，急性发作时有红肿热痛。偶有难以鉴别诊断时，应在积极抗感染治疗后复查。

2、阴囊血肿

有外伤史，阴囊肿块在外伤初期较大，随时间延长逐渐缩小。对阴囊血肿机化者应注意与肿瘤区别。

3、睾丸扭转

常发生于青少年，病史中有突发的睾丸疼痛及肿胀。多普勒超声示患侧睾丸无血流或明显减少。

4、鞘膜积液

囊性、软而透光，抽出液体后可触到正常睾丸，B超检查易于鉴别。丝虫病引起的睾丸鞘膜积液使阴囊皮肤与皮下组织水肿，往往同时有象皮肿存在。

5、附睾结核

检查附睾为无痛性硬结，开始局限于附睾尾部，进一步发展可累及整个附睾及睾丸，输精管可呈串珠样改变。

难以鉴别诊断时，可严密随访或手术探查，术中冷冻切片行病理检查，决定手术方式。

治疗

（一）治疗

睾丸肿瘤的组织类型较多，有起源于生殖细胞的肿瘤，也有起源于非生殖细胞的肿瘤，还有转移性睾丸肿瘤，因此，睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先行根治性睾丸切除，确认肿瘤的组织类型，再根据临床分期决定进一步的治疗方案。对标本应进行多处连续切片，以了解可能存在的多种成分。如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。单纯手术的疗效远不如综合治疗的结果，即使早期的睾丸肿瘤，仍有10%～15%腹膜后淋巴结转移，因此手术后的辅助性化疗或放射治疗应作为常规。

1、手术治疗

（1）根治性睾丸切除术

适用于任何类型的睾丸肿瘤，强调采用经腹股沟途径的根治性睾丸切除术。手术采用腹股沟斜形切口，达阴囊上方，分离精索，在腹股沟内环处先将精索、血管结扎切断，然后再切除睾丸及其肿瘤。应注意手术时尽可能先结扎精索血管及输精管，尽可能地高位切除精索，术中防止挤压肿瘤以免促使扩散。单纯根治性睾丸切除往往达不到彻底的手术切除效果，根据睾丸肿瘤的病理，需配合施行腹膜后淋巴结清除术、化疗或放疗以达到根治的目的。如精原细胞瘤要加放疗或化疗；胚胎癌或恶性畸胎瘤要加腹膜后淋巴结清除术及化疗或放疗；绒毛膜上皮癌要加化疗。

（2）腹膜后淋巴结清除术

适用于非精原性生殖细胞瘤，如胚胎癌、恶性畸胎瘤，使Ⅰ期中的高危患者（存在睾丸血管网侵犯）和Ⅱ期的病例可以得到治愈的机会，Ⅰ期低危且依从性好的患者可推荐密切随访5年以上。手术采用从剑突至耻骨联合的腹部正中切口，其优点是：能充分暴露腹膜后间隙，在直视下进行手术操作，肾蒂和大血管周围均能完善地暴露和彻底清除。其范围包括同侧下2/3肾筋膜内所有的淋巴结、脂肪和结缔组织。腹膜后淋巴结清除术有几种术式较为常用，不同术式各有利弊。

①根治性腹膜后淋巴结清除术

该术式手术范围广，创伤大，并发症多，交感神经丛容易受损，易发生射精功能障碍和不育，易发生淋巴漏、血肿等。

②改良的腹膜后淋巴结清除术

③保留神经的腹膜后淋巴结清除术

为了避免和减少勃起功能障碍、射精功能障碍、不育和排尿功能障碍的并发症，在腹膜后淋巴结清除时，尽量保护神经，包括下腔静脉后方或腹主动脉左侧的腰交感干、交感神经链，腹主动脉周围的网状交感神经支干、交感神经丛，手术较费时，大血管旁剥离淋巴结更需要谨慎轻巧。

④腹腔镜或机器人辅助腹腔镜腹膜后淋巴结清除术

具有创伤小，痛苦少，恢复快的优点，并且可行保留神经的腹膜后淋巴结清除术，目前已日益普及。多篇报道表明其治疗效果正逐渐得到肯定。

（3）孤立转移灶的切除

对于有肺、肝和孤立转移灶的患者，经过观察一定时间及化疗或放疗后，病灶未消退，并且无新病灶出现时，可考虑手术切除，以争取治愈。

2、放射治疗

精原细胞瘤对放射线高度敏感，根治性睾丸切除后对于Ⅱ期患者应采用放射治疗。对于Ⅰ期患者尤其是低危且随访依从性好的患者，推荐密切随访。

（1）术前照射

适用于腹部隐睾并发精原细胞瘤，而且睾丸肿瘤或腹部转移灶巨大，估计手术困难时采用。一般照射量以10Gy左右为宜。

（2）术后照射

适用于Ⅱ期或Ⅲ期精原细胞瘤患者，睾丸切除术后行淋巴引流区照射；或局部肿瘤处于较晩期，腹部未触及包块，但经影像学检查证实或估计有转移者；或腹膜后淋巴结清除术后，病理检查为阳性或未能清除彻底者；或晚期肿瘤已有腹腔内转移，行姑息性切除术后加以补充放疗。方法：目前多采用“五野照射治疗”，即耻骨上、脐部、腰椎、上腹部、胸部下方。照射剂量如下：预防照射为每两周25～30Gy，治疗量Ⅱa和Ⅱb期分别为30Gy和36Gy。

3、化学治疗

睾丸肿瘤单药化疗的疗效不如联合化疗，但单药化疗对睾丸肿瘤仍有一定的疗效，其中顺铂（DDP）最有效。2个疗程的卡铂辅助化疗（AUC=7）适用于Ⅰ期高危精原细胞瘤患者（肿瘤大于4cm或肿瘤侵犯睾丸血管网）。睾丸肿瘤的全身联合化疗是比较有效的治疗方法，完全缓解率和长期生存率较高。适用于腹膜后淋巴结清除术后组织中有癌浸润者；手术、放疗后，或化疗完全或部分缓解后的维持、挽救治疗；以及不宜手术或不愿手术的Ⅱ、Ⅲ期患者。化疗禁忌证包括：①心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；②有感染以及发热等严重并发症者；③年老体衰或呈恶病质者；④有严重骨髓抑制者。

目前较常用的联合化疗方案：

（1）PEB方案（优于PVB方案）

顺铂（DDP，P）20mg/m²，静脉滴注，第1～5天（配合水化利尿等）；依托泊苷（VP-16，E），100mg/m²，静脉滴注，第1～5天；博来霉素（BLM，B），30mg/周，静脉滴注，第1、8、15天；对于不愿进行密切随访的Ⅰ期低危患者或者进行了后腹膜淋巴结清扫发现肿瘤浸润的Ⅰ期患者，推荐以上药物每3周重复，共2个周期。对于Ⅱ期患者，以上药物每3周重复，共3～4个周期。

（2）PEI方案

用于首次治疗失败或复发的解救方案。

顺铂（DDP，P），20mg/m²，静脉滴注，第1～5天（配合水化利尿等）；依托泊苷（VP-16，E），75～100mg/m²，静脉滴注，第1～5天；异环磷酰胺（IFO，I），1.2g/m²，静脉滴注，第1～5天。以上药物每3周重复，共4个周期。

（3）TIP方案

用于首次治疗失败或复发的解救方案。

紫杉醇（TAX，T），250mg/m²，第1天24小时泵入；异环磷酰胺（IFO，I），1.5g/m²，静脉滴注，第2～5天；顺铂（DDP，P），25mg/m²，静脉滴注，第2～5天（配合水化利尿等）。以上药物每4周重复。

大剂量顺铂（DDP）治疗主要副作用是胃肠道反应（恶心、呕吐）和肾毒性，应用时要积极应用镇吐药物，并进行水化。20世纪80年代初，临床上有开始使用卡铂（JM-8）的报道，卡铂适应证与顺铂相同，该药对睾丸肿瘤具有高度亲和性，而毒性低于DDP，但治疗睾丸生殖细胞肿瘤卡铂的效果不如顺铂好。博来霉素（BLM）主要不良反应为发热、肺纤维化和皮肤色素沉着等。治疗非精原细胞瘤的方案亦可以用于精原细胞瘤患者。

（二）预后

尽管睾丸位于体表，但睾丸肿瘤患者就诊时30%以上已有转移发生，因此严重影响到预后。精原细胞瘤预后一般好于NSGCT，5年生存率＞80%以上。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理：患者可表现对癌症的否认，对预后的恐惧，对于这些患者应进行耐心的解释，以消除恐惧、绝望的心理。

（2）饮食护理：给予高热量、高蛋白质，易消化的饮食，改善全身营养状况。

（3）完善辅助检查：协助完成B超、X线片、CT和MRI检查，了解肿瘤有无转移。

（4）术前准备：①备皮范围为上起脐部水平，下至大腿上1/3，两侧至腋后线，包括外阴部。②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血。③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4～6h。④术前晚灌肠。

（5）手术日晨准备：测量生命体征；检查手术区皮肤准备情况；更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管；术前排空膀胱；按手术需要将病历、X线片及术中用药等带入手术室，与手术室人员核对交接。

2、术后护理

（1）术后体位：椎管内麻醉者，应取去枕平卧位6～8h，以防脑脊液外渗而致头痛。

（2）病情观察：严密观察生命体征的变化，发现异常及时通知医师。

（3）伤口护理：观察阴囊有无血肿和伤口渗血情况，并用阴囊托托起阴囊，预防水肿。

（4）管路护理：妥善固定导尿管，保持尿管通畅，记录尿的颜色、量、性状，持续导尿患者，鼓励患者多饮水，每日尿量在2000ml以上。

3、健康教育

（1）休息与运动：注意休息，生活有规律，保持心情舒畅。术后3个月内不宜参加重体力劳动和剧烈活动。

（2）饮食指导：多食高蛋白质、高维生素、易消化营养丰富的食品，禁烟、酒，忌刺激性食物。多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果。

（3）复诊须知：对于单纯的睾丸切除术后，第1年，每个月随访1次；第2年，每2个月随访1次；以后每3个月随访1次。

防治措施