流行病学

食管裂孔疝是膈疝中最常见的类型，达90%以上。但多数患者无症状或症状轻微且不典型，难以得出其确切的发病率，在一般人群普查中发病率为0.52%。本病可发生于任何年龄，女性多于男性，为1.5～3∶1。

临床类型和分类

食管裂孔疝的分型对于诊断及治疗都至关重要，根据2013年美国胃肠内镜外科协会的指南，将食管裂孔疝分为4型：

1、Ⅰ型，滑动型裂孔疝

临床上此型最为多见，占所有食管裂孔疝95%，此型疝的胃食管连接部上移入胸腔，一般裂孔较小，疝可上下滑动，仰卧时疝出现，站立时消失。因为覆盖裂孔及食管下段的膈食管韧带无缺损，故多无真性疝囊。由于膈食管韧带松弛，使膈下食管段、贲门部经食管裂孔滑行出入胸腔，使正常的食管-胃交接锐角（IIis角）变为钝角，导致食管下段正常的抗反流机制被破坏，故此型多并发不同程度的胃食管反流。

2、Ⅱ型，食管旁裂孔疝

少见，胃食管连接部仍位于膈下，而一部分胃底或胃体经扩大的食管裂孔薄弱处进入胸腔，由于存在膈食管韧带的缺损，多具有完整的疝囊。膈下食管段和食管-胃交接角仍保持正常的解剖位置和正常生理性括约肌作用，抗反流机制未被破坏，故此型极少发生胃食管反流。约1/3的巨大食管旁裂孔疝易发生嵌顿。

3、Ⅲ型，混合型裂孔疝

系前两型并存，且前两型疝后期都可能发展成混合型疝，此型疝胃食管连接部以及胃底大弯侧移位于膈上，胃的疝入部分较大，可达胃的1/3至1/2，并常有嵌顿、绞窄及穿孔等急腹症症状。

4、Ⅳ型，巨大疝

不仅有胃疝入胸腔，还有其他的腹腔内脏器，包括网膜结肠、小肠等在疝囊内。

也有学者将Ⅲ、Ⅳ型疝合并为一个类型，统称混合型疝，占除Ⅰ型疝外的大部分（剩余的5%中的95%），而真正的Ⅱ型旁疝很少见。常见的Ⅰ型疝与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝无论是临床表现辅助检查结果及治疗原则均有很大的差别。

病因与发病机制

（一）病因

在正常状态下，由膈食管韧带及膈肌脚的肌纤维对食管下端及贲门起相对固定作用。膈食管韧带是由食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折形成，而膈肌脚的肌纤维则在食管裂孔周围环绕并于后方相交叉。上述正常解剖结构的存在是保证胃食管连接部和食管裂孔相对固定结合的基本条件。导致食管裂孔疝发生的病因有两个，必须具备这两个原因，才能形成食管裂孔疝。

1、食管裂孔松弛增宽

与其他疝形成的病因一样，食管裂孔疝的出现首先也需要有一个相对薄弱的区域。由于以下因素存在，包括：先天发育不良；随着年龄增长，韧带松弛，肌肉萎缩；外伤、手术等，均会导致食管裂孔扩大，形成了这样一个薄弱区域。

2、腹腔压力增高

单有薄弱区域还不足以形成疝，腹腔压力增加，胸腹腔压力梯度不断增大，导致薄弱区域破裂腹腔内脏器进入胸腔才会形成食管裂孔疝，引起腹腔内压力增高的因素包括：肥胖、便秘、前列腺增生慢性咳嗽以及大量腹水等。

（二）发病机制

由于腹段食管及贲门与食管裂孔之间正常解剖关系的改变导致了抗反流机制的破坏，很多患者同时伴有胃食管反流，引起反流性食管炎；有时疝入胸腔的脏器会引起梗阻的症状，如：吞咽困难，反复呕吐等，少数情况下还会发生嵌顿引起出血甚至坏死穿孔。另有一部分严重的胃食管反流患者由于食管的炎症及瘢痕挛缩导致腹段食管和贲门上移到胸腔，出现继发性短食管的表现。

症状

不同类型的食管裂孔疝其临床表现完全不同，Ⅰ型滑疝往往无梗阻症状，但大多伴有胃食管反流；而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ则以梗阻症状为主，有时伴有压迫症状或有并发症时的临床表现。

1、Ⅰ型疝的临床表现

很多早期的或小的滑动性食管裂孔疝患者往往没有不适症状或仅有轻微的饱胀不适感，往往不引起重视。当病程较长时会伴有反流的症状，典型的如烧心、反酸等，不典型的表现包括胸痛、吐酸水、阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉头异物感等，易与其他疾病相混淆；严重的还会出现哮喘及吸入性肺炎；另外如有严重的反流导致食管溃疡的还会引起呕血、黑便等消化道出血的表现。反复的食管炎还有潜在的癌变风险。

2、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝的临床表现

这些类型的疝临床症状以梗阻为主，较轻的包括恶心、餐后饱胀感、干呕等，症状加重会出现进食后疼痛、吞咽困难，反复呕吐吸入性肺炎等。如疝囊较大，压迫心肺或纵隔，会出现气急、心悸、咳嗽、发绀等症状；如有疝内容物的嵌顿，则可能出现消化道出血、溃疡甚至疝内容物坏死穿孔等严重并发症。

3、体征

无并发症时通常无特殊发现，但巨大食管裂孔疝者的胸部可叩出不规则鼓音区与浊音区。饮水后或被振动时，胸部可闻及震水音。

并发症

1、食管裂孔滑动疝的并发症

（1）反流性食管炎

胃食管反流可出现在正常情况下，但大多数反流物很快从食管下段廓清，无任何症状，亦不造成对食管黏膜的损害。食管裂孔滑动疝因下食管括约肌功能失调而并发胃食管反流，尤其食管中的酸性胃液排空延迟者可发生食管黏膜损伤。当反流的胃内容物长时间与食管黏膜接触、刺激，可导致黏膜被破坏形成溃疡性食管炎，长期反复发作，最终导致食管纤维化、食管狭窄和（或）短缩。在食管炎的不同阶段，病人可出现胸骨后烧灼样痛、吞咽困难等症状。

有学者认为，食管裂孔疝是否并发反流性食管炎以及反流性食管炎的范围如何，取决于贲门、下食管括约肌的功能状况。食管裂孔滑动疝在其下食管括约肌及贲门括约肌功能健全时，既没有胃食管反流，也没有反流性食管炎；当贲门括约肌功能不全，而下食管括约肌功能健全时，胃食管结合部与疝囊之间因失去防止胃食管反流的屏障，致使胃液可在胃食管结合部往返，造成下食管括约肌平面以下的反流性食管炎；当贲门括约肌和下食管括约肌的功能均丧失时，胃液可反流至下食管括约肌平面以上的食管部分，导致弥漫性食管炎。

（2）梗阻

食管炎早期，食管壁水肿和食管肌层的痉挛导致食管腔变窄；晚期食管纤维化形成瘢痕性食管狭窄；食管旁疝压迫食管等亦可致食管梗阻。主要表现为食物停滞感、吞咽障碍和吞咽困难。

食物停滞感是指吞咽后自觉胸骨下段有食物停滞的感觉，是由疝囊内食物停留及疝囊压迫食管所引起。食团在食管炎症区或运动功能不协调区暂时停留，可能造成某些感觉，病人可单纯感到食物或液体在食管上方停顿，要等待食团向下行或饮水冲下；有时可幻觉感到有食团在食管内阻塞。吞咽障碍、咽下困难多因食管溃疡或狭窄、食管痉挛所致，多在进食粗糙、过热或过冷食物后发作。食物下咽时发生部分或完全梗阻，并不一定发生疼痛。下咽固体食物困难表示有狭窄，下咽液体困难主要是运动功能的异常。在饮液体时有时发生不能预测的突然喷出，这是由于不协调的食管运动造成。其另一特征是第1口吞咽困难，开始几口食物下咽很慢并困难，随后下咽就比较容易，但总是比别人下咽慢。食物阻塞的部位决定于食管狭窄的长度及裂孔疝的大小。一般患者感觉到的梗阻部位比解剖部位为高。水肿和痉挛可导致食物通过狭窄部明显停顿，但内镜检查时可以通过。随着狭窄的进展，食物进入胃内很慢，进餐后积存于食管内，直至反胃或发生高度吞咽困难。

（3）上消化道出血

多由食管炎、食管溃疡引起，约1/3的患者没有明显的食管炎症状。通常表现为慢性小量出血和缺铁性贫血，约占本病所致上消化道出血的80%。偶尔表现为严重的缺铁性贫血，弥漫性食管炎或食管溃疡有时可发生剧烈呕血。慢性失血多表现为大便潜血试验阳性，很少发生黑便。

（4）呼吸道症状

胃食管异常反流可引起喉和肺的病变。当反流物经常通过环咽部括约肌进入下咽部，可被误吸入喉和气管，发生声带的炎性息肉，严重的误吸可导致支气管炎、肺炎反复发作。少数情况下，吸入的异物留在肺内可引起肺脓肿或支气管扩张，还可以诱发哮喘发作。

2、食管旁疝的并发症

（1）胃扭转、绞窄、急性胃扩张和肠梗阻

当全胃进入纵隔后吞咽空气不能排出，出现胃膨胀加重，表现为胸闷、呼吸障碍，并有腹痛、呕吐加重，呕吐物为咖啡色或血性胃内容物。若出现脏器绞窄、坏死穿孔等急症，可造成病人突然虚脱、肺基底不张、纵隔炎、支气管肺炎，甚至死亡。

（2）胃溃疡：

少见，临床医师对此缺乏认识，易导致误诊与误治。常发生于膈缺损边缘的对侧，或裂孔水平胃小弯侧、膈中心腱形成的僵硬的裂孔前缘背侧。其发病机制与局部机械刺激、化学物质刺激有关。呼吸运动时，裂孔处的膈肌脚对进出裂孔往返运动的胃壁可造成持续性损伤。此外，潴留在疝囊内胃中的胃酸等胃内容物长期刺激亦可造成胃黏膜的损害。机械性损伤和化学物质刺激，加之疝囊内胃壁静脉血淤滞对胃黏膜糜烂性损害等共同作用形成疝内胃溃疡。疝内胃溃疡可并发出血或穿孔。

实验室检查

1、血红蛋白

婴幼儿食管裂孔疝合并发育不良，或发生食管裂孔疝囊内胃溃疡病慢性出血等，血红蛋白会出现降低。

2、大便潜血试验

弥漫性食管炎和疝囊内胃溃疡伴有慢性失血时，大便潜血试验阳性。

诊断要点

食管裂孔疝的症状和体征均缺乏特异性，诊断主要还是依靠辅助检查，多种辅助检查有不同的作用，应根据患者的不同情况选择合适的方法。

鉴别诊断

1、慢性支气管炎、肺部感染

部分食管裂孔疝患者，尤其是新生儿或婴幼儿患者由于经食管反流到咽部的胃内容物可被误吸入气管中，引起长期慢性咳嗽、咳痰，甚至支气管哮喘发作，往往以反复呼吸道感染长期就诊于内科，被误诊为慢性支气管炎、肺炎。单纯慢性支气管炎或肺部感染的症状、体征及X线异常影像仅限于肺部，而本病则有呼吸道症状以外表现，如餐后剑突下痛、胸骨后痛、反酸、胸骨后烧灼样痛、吞咽困难等，X线透视、平片检查肺部以外亦可有改变，上消化道X线造影检查、胃镜、CT检查有助于诊断、鉴别诊断。

2、冠心病

成人食管裂孔疝与冠心病发病年龄相仿，部分患者临床症状酷似心绞痛发作的表现，故常致误诊，或本病与冠心病并存时常被漏诊。

（1）二者相似点

①二者临床表现酷似。食管裂孔疝发生食管炎、食管溃疡，可诱发食管痉挛而出现胸骨后疼痛；疝囊移动、扭转或较大的食管旁疝，疝囊内或疝囊周围的迷走神经受到刺激，反射性地引起冠状动脉供血不足，心电图及24h动态心电图呈心肌缺血样改变；约1/3食管裂孔疝患者表现为心前区疼痛、阵发性心律失常、胸闷及心前区紧束感，而且疼痛可放射至背、颈、耳、左肩及左臂等；其发病方式、疼痛部位、胸痛性质、胸痛发作持续时间和含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯（消心痛）缓解等，都与冠心病心绞痛酷似，有时难以鉴别。

②二者发病年龄相仿。有学者报道，本病40岁以下发生率为9%，50岁以上达38%，70岁以上高达69%。该年龄亦是冠心病的好发年龄，而且临床上冠心病的发病率远较食管裂孔疝高，是导致老年人迅速死亡的最常见疾病之一，临床医生对其极为重视。因此，食管裂孔疝的中、老年患者一旦出现胸痛，即使同时有明显的上消化道症状，往往首先考虑为心源性胸痛，伴有糖尿病、高血压及高脂血症者尤为如此。

③二者并存，忽视食管裂孔疝的存在。如上所述，二者的好发年龄相同，故二者并存的情况也非常多见。因两者的症状相似，冠心病又极为常见，故对于同一病人上述两种疾病并存时，常首先考虑并满足于冠心病的诊断，导致食管裂孔疝的漏诊。

④忽视了冠状动脉扩张药物对非心源性胸痛的缓解作用。因硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、钙拮抗剂、硝苯地平（心痛定）等冠状动脉扩张药物同样也可不同程度地减轻或缓解食管平滑肌及膈肌的痉挛，使胸骨后疼痛减轻或缓解，有利于疝复位和解除对迷走神经的刺激，因而阻断了冠状动脉的反射性痉挛，加上药物直接扩张冠状动脉的作用，在食管裂孔疝病人胸痛发作时，服用上述药物后，可使部分病人胸骨后疼痛或心前区疼痛缓解或部分缓解。由于内科医师对食管裂孔疝的解剖和病理生理特点缺乏认识，忽视了冠状动脉扩张药物对非心源性胸痛的缓解作用，满足于冠心病的诊断和“治疗有效”结果，是将本病误诊为冠心病或与冠心病并存时被漏诊的原因之一。

（2）二者鉴别点

①虽本病常规心电图及24h动态心电图呈ST段压低、T波低平倒置或伴心律失常，但胸痛间歇期常规心电图正常，次极量活动平板试验阴性。而冠心病病人在胸痛间歇期常规心电图亦有异常改变，次极量活动平板试验阳性。

②食管裂孔疝患者胸痛发生与劳累无明显关系，但与饮食关系密切。常在饱餐后0.5～1.0h后胸痛发作，平卧、弯腰、咳嗽、屏气用力或用力排便等腹压增加的因素可诱发或加重胸痛，而半卧位、站立、散步、呕吐酸水或胃内容物后胸痛减轻或缓解。睡眠中胸痛发作，起坐后逐渐缓解。冠心病心绞痛则无上述特点。

③X线检查可有膈上疝囊征、膈上出现胃黏膜、下食管括约肌上升和收缩、胃食管反流等。

④内窥镜检查可见：齿状线上移＞2cm，食管末端狭窄的管腔增宽变直，食管下段、贲门，胃体腔口在同一纵轴上，胃液反流入食管，胃黏膜皱襞通过膈食管裂孔翻入胸腔，诱导病人恶心时胃黏膜如核桃样疝入食管，食管旁疝可见胃黏膜疝囊腔随吸气、呼气而膨出和缩小，反流性食管炎的内镜表现等。

⑤对无冠心病并存者服用硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）或硝苯地平（心痛定）等冠状动脉扩张药虽部分病人胸痛缓解，但起效缓慢或疗效不肯定。而应用西咪替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁、法莫替丁及胃动力药（多潘立酮、西沙必利等）可使本病患者胸痛等症状明显缓解，发作间隔期延长。

3、胆囊炎、胆石症

食管裂孔疝可因剑突下痛、疝囊及疝内容物在食管裂孔上下滑动刺激迷走神经反射性引起右上腹痛、恶心呕吐，易误诊胆囊炎、胆石症。或二者同时并存时仅满足于胆囊炎、胆石症的诊断而漏诊。但胆囊炎、胆石症多有发热、黄疸、血象升高、肝功能异常等改变，且B超、CT检查可见胆道系统炎症、结石影像。而单纯食管裂孔疝病人则无黄疸、肝功能异常等改变，B超、CT检查亦无肝胆系统炎症、结石影像。当遇到剑突下痛、右上腹痛、恶心呕吐等症状的病人不能只想到肝胆系统疾病，还要考虑有食管裂孔疝之可能。只要想到本病，应行上消化道X线造影检查，如能见到膈上疝囊征、膈上出现胃黏膜、下食管括约肌上升和收缩、胃食管反流等征象，即可确诊。

4、消化道出血、贫血

由于食管黏膜糜烂溃疡或反复疝入致贲门黏膜撕裂、疝入胃溃疡，食管裂孔疝可有消化道出血，其发生率2.5%～20.7%。多表现为持续少量黑便或呕少量新鲜血，严重者可大量呕血、黑便，重度贫血也可为首发症状。常疑诊为临床上较常见的血液病、消化道炎症或溃疡、消化道肿瘤引起的出血，忽视了食管裂孔疝存在的可能。但只要遇到消化道出血、贫血的病人想到本病，及时行胃镜、消化道X线造影检查多能诊断。

5、消化道疾病

食管裂孔疝病人多因剑突下痛、反酸、上腹烧灼感、吞咽不畅等，与食管炎、胃炎、溃疡病、食管癌等疾病的一些症状类似。但食管裂孔疝引起的反酸、胸骨后烧灼样痛可因平卧及增加腹压（弯腰、举重物、用力排便等）而加重，单纯食管炎、胃炎、溃疡病反酸、胸骨后烧灼样痛无此特点。由于食管黏膜水肿、糜烂、溃疡或运动功能障碍，食管裂孔疝引起的吞咽不畅多为间断性、反复发作或持续几小时，几天后常自行缓解；而食管癌、贲门癌吞咽困难为进行性加重，并伴有消瘦等病史。慢性食管炎、溃疡、肿瘤浸润等可引起食管挛缩，在胸腔内食管长期向上牵拉下，食管下段和贲门逐渐进入膈上而致食管裂孔疝，此种情况须仔细追问病史和查体，并借助X线检查、内镜和病理检查进行鉴别。

6、气胸、脓胸

食管裂孔疝疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔后，胃内气液体漏入胸腔压缩肺组织，病人出现胸部疼痛、呼吸困难。由于胸腔内呈负压，因此胃内气体可不断进入胸膜腔，上述症状进行性加重。患侧肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，听诊肺呼吸音减弱或消失。X线透视膈下无游离气体，胸腔内积气，肺组织压缩萎陷，纵隔移位。从症状、体征及辅助检查与气胸酷似，非常容易误诊。但食管裂孔疝疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔患者既往多有剑突下痛、胸骨后烧灼样痛、反酸、上腹烧灼感、吞咽不畅等表现，而且上述症状常因平卧及增加腹压而加重；X线透视下插入胃管，胸腔内可见胃管阴影，注入水溶性造影剂胸腔内可显影。嵌顿胃穿孔后，胃内消化液漏入胸腔并刺激胸膜，表现为剧烈胸痛，并因肺组织被压缩而出现呼吸困难。X线检查显示胸腔内有致密影，有液平面，从而误诊为脓胸。而该疾病与脓胸的区别在于胸腔引流液的性质及引流量的多少。因胃内潴留液、分泌液可继续进入胸膜腔，嵌顿胃穿孔后引流量较多，引流出的液体呈深褐色，非空腹穿孔可见食物残渣，而且胸痛及呼吸困难、患侧肺呼吸音低不因引流而缓解，X线检查肺萎陷仍存在。病情较一般脓胸危重，处理不当或不及时，可很快出现感染性休克而死亡。

7、先天性肺囊肿

先天性肺囊肿是胚胎期肺发育异常所致，有单发性和多发性、闭合性囊肿和开放性囊肿之分。与支气管不相通者为闭合性囊肿，与支气管相通者为开放性囊肿。开放性囊肿黏液经细小通道排出支气管，支气管与囊腔间有时形成一个单向“活瓣”，吸气时空气较易进入囊腔并使其膨胀，呼气时囊内气体不能排出而成为张力性囊肿，压迫患侧正常肺组织并使纵隔及心脏移位，对侧肺亦可受压，出现呼吸困难等症状。与疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔后，胃内气液体漏入胸腔压迫肺组织，病人出现呼吸困难的症状、体征相似。但先天性肺囊肿消化道造影胸腔内无胃肠道影像，而食管裂孔疝患者往往有剑突下痛、上腹烧灼感、胸骨后烧灼样痛、反酸、吞咽不畅等病史，且X线检查左侧膈上可见疝囊影，钡餐检查时膈上可出现粗大的胃黏膜影，并经增宽的食管裂孔延续至膈下胃底部。

8、妊娠反应

孕妇食管裂孔疝应与妊娠反应相鉴别，妊娠反应的症状多发生在妊娠早期的前3个月，随妊娠月份增加，症状逐渐好转或消失；孕妇食管裂孔疝与腹压增高有关，多在妊娠的第5个月以后出现，越邻近妊娠晚期，症状越重，而且与体位有关。

治疗

（一）治疗

不同类型的疝治疗原则不同，根据患者的病情选择合适的治疗方法。

1、观察、随访

无论何种类型的食管裂孔疝，如果是辅助检查发现的，无任何不适症状，都可以观察、随访。但临床上真正无症状的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝非常少，需要仔细询问病史以鉴别。

2、内科治疗

在所有的食管裂孔疝患者中，Ⅰ型滑动性疝占到了95%，其中大多数患者症状轻微，以胃食管反流症状为主，可通过内科保守治疗来控制和缓解症状。但这些患者停药后复发率高，许多需终身治疗。内科保守治疗包括：

（1）改变生活习惯

①改变饮食习惯：减少脂肪摄入、避免大块食物、减少刺激胃酸分泌和反流的食物，如：酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等。

②戒烟。

③减肥。

④进食后3小时内避免睡眠，进食后多活动。

⑤睡眠时抬高床头。

⑥减轻工作压力。

（2）制酸药物

大多数患者可通过制酸药物来减轻或控制反流症状。常用的药物为PPI如：奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等。症状较轻时也可选择H₂受体阻滞剂如：雷尼替丁、法莫替丁等食管和胃动力药。部分患者食管功能检查发现食管胃排空能力下降，此时可加用多潘立酮（吗丁啉）或莫沙必利等以缓解症状。

3、外科手术治疗

（1）手术适应证

对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型及症状较重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，仍需手术治疗以消除其嵌顿的风险并控制症状。其适应证包括：

①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝伴有不适症状的患者。

②Ⅰ型疝症状严重影响生活，经内科治疗无效或药物不良反应无法耐受。

③Ⅰ型疝内科治疗有效，但无法停药又不愿意长期服药治疗。

④已出现严重的反流的并发症：

A、B级以上的食管炎（洛杉矶分级）。

B、反流所致的食管狭窄、严重出血等。

C、反流引起的严重消化道外病变，如：吸入性肺炎、哮喘等。

（2）手术方法选择

食管裂孔疝修补的方法很多。早期大部分食管裂孔疝都是由胸外科经胸修补，随着外科微创手术的开展，发现腹腔镜手术视野清晰，创伤小，修补效果好，术后恢复快，并发症少，具有很多优势，因此腹腔镜食管裂孔疝修补＋胃底折叠术已成为治疗食管裂孔疝的金标准术式，当然手术技术的细节还有很多争议之处，但手术步骤已基本达成共识，包括：

①从左向右打开膈食管韧带。

②保留迷走神经前干的肝支。

③分离双侧膈肌脚。

④经食管裂孔游离食管使腹段食管长度达到3cm。

⑤尽量剥离或切除疝囊。

⑥膈肌脚在食管后以不可吸收线缝合。

⑦如果膈肌脚薄弱明显或食管裂孔直径＞5cm，可以补片加强修补。

⑧胃底折叠的长度为2cm左右并固定于食管。

⑨其他：当膈肌脚在食管后方缝合张力过大时，也可考虑在食管前方的缝合；补片只做加强修补不做桥联修补；应该常规做胃底折叠，因为即使术前无反流症状，手术时也会破坏食管裂孔周围正常的解剖结构从而引起术后反流；折叠的术式以短松型360°Nissen折叠最多见，Toupet（270°折叠）和Dor（180°折叠）也可以在合适的患者中应用，最好根据术前食管测压的结果，有条件的根据术中测压结果选择折叠术式。

4、并发症及处理

（1）术中并发症

①出血：术中应妥善处理胃短血管，注意保护脾脏，否则可能引起无法控制的出血。如果发生应及时中转开腹，有时甚至要切除脾脏。

②胸腔脏器损伤：固定补片时应注意使用螺旋钉的方法，避免打穿膈肌损伤胸腔脏器，没有把握时缝合可能更安全。

③腹腔脏器损伤：除了游离胃底时损伤脾脏外，大多数腹腔脏器的损伤出现在回纳疝内容物时或牵拉胃食管时。应注意手术操作时动作轻柔，解剖结构不清是应以钝性分离为主，避免锐性分离直接损伤脏器。

④气胸：胸膜破裂是术中常见的情况，一般无需胸腔闭式引流，只需手术结束时正压通气吹张肺即可。

（2）术后并发症

①复发：食管裂孔疝的复发率远高于腹股沟疝、切口疝等其他常见的疝。如果术后出现Ⅰ型疝复发且无不适症状的可以随访；如果复发引起明显的梗阻和反流症状的需要再次手术，对有经验的医师再次手术也可以在腹腔镜下完成。

②进食困难：术后第1个月出现进食困难的患者可能超过一半以上，大多数患者可以自行缓解，术后6个月仍有进食困难的患者低于5%。非常少的患者需要扩张治疗甚至再次手术。但修正手术需慎重，要有客观证据而且要排除患者精神因素的干扰。

随着检测手段的不断进步和国人对生活质量要求的不断提高，因食管裂孔疝和胃食管反流病而就诊的患者越来越多，只有对此疾病有充分的了解，才能做到早期诊断，及时准确的治疗。

（二）预后

婴儿食管裂孔滑动疝和症状轻微的小型食管裂孔滑动疝，经非手术治疗部分病人的症状和体征可好转或消失。经手术治疗的病人，据多数学者报道，其症状完全缓解率可达80%～90%，复发率约10%，完全无效者仅占5%。亦有少数文献报道症状完全缓解率仅为47%，其余病例症状均有不同程度的改善。临床症状缓解的病例中，食管炎组织学改变获得改善者可达65%，约有20%的病人在反流试验中并未显示出相应的改善。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

病房探视患者，与其进行交流。因腹腔镜治疗食管裂孔疝是新开展的项目，患者对手术方法及手术疗效缺乏了解，存有疑虑。手术室护士术前进行访视时，应向其讲述腹腔镜手术的优越性、先进性和安全性，介绍手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和信心。同时说明术前洗澡及脐孔彻底清洁的重要性。

（2）严密观察病情变化

由于腹腔内脏器官疝入胸腔使胸腔容积变小，肺萎缩及纵隔摆动，影响肺通气及气体交换，可出现不同程度的缺氧和呼吸困难。

（3）术前准备

指导患者进食高蛋白质、低糖、低脂肪饮食，少量多餐。食管狭窄影响饮食者，可先做食管扩张术，改善饮食。若食管扩张失败，可先做空肠造口，给予高能量管饲，以改善机体营养，提高机体对手术的耐受力。患者术前忌食易产气食物，术前12h禁饮水，对于一般患者手术前排空胃、膀胱内容物。常规皮肤准备。保证充足的睡眠，对于睡眠质量欠佳的患者，与医生沟通，决定手术前晚是否给予镇静剂。另外，手术室护士必须参加术前病例讨论，应认真评估患者的情况，并制定相应护理措施。手术前日访视患者，向患者进行自我介绍，讲解手术麻醉方法与配合，介绍手术室环境，注意事项，并发放手术患者健康指南。评估患者认知程度，直到其真正掌握宣教内容并主动配合。术前常规护理：热情接待患者，给予心理安慰，安置合适体位并给予保暖，建立静脉通道。术前保证充足睡眠。术前留置胃管、导尿管，协助麻醉师进行全麻诱导及麻醉。术前30min肌内注射阿托品，松弛食管平滑肌，减少呼吸道分泌物。

（4）并发症的护理

除术前常规护理外，对伴有反流性食管炎者，术前3～4天夜间取半卧位不可平卧，对于急性胃梗阻者按医嘱及时上胃管行胃肠减压，以减轻症状，有吸入性肺炎患者应全身应用抗生素，体位引流，控制肺部感染。

（5）巡回护士配合

手术前30min接患者入手术室，做好查对制度。选择上肢静脉用套管针建立静脉通道，电极板负极粘贴于下肢肌肉丰满处，正确连接各种仪器导线。术中必须注意理顺和固定各种管道，避免脱落、受压，同时观察引流液的颜色、性质及引流量。插管后，把患者双腿分开外展呈“大”字形，宽度以生理跨度为宜，膝关节处用棉垫垫好，避免窝神经受压，手术床头部抬高20°～30°，右侧抬高30°，以保证体位的安全、舒适。根据手术需要设置适宜的气腹压力，维持通畅的CO₂气体流量，调节最佳冷光源亮度，并准备热盐水（85℃），用于加热腹腔镜镜头，以保证开阔的手术视野。手术间温度设置为22～25℃，以保证患者体温正常。

（6）器械护士配合

器械护士提前30min上台，将常规器械和特殊器械分开放置，按手术操作步骤依次摆放，并清点数目。协助医生消毒、铺巾后，与巡回护上一起正确连接管道、冷光源导线、电极线、超声刀、电热能刀。成功建立气腹后，协助医生建立气腹及放置穿刺鞘，根据不同位置的戳孔分别置3个穿刺鞘，其中2个10mm、1个5mm。最后要认真清点物品，关气腹撤除操作器械，放余气后缝合1cm切口，用8cm×5cm敷贴覆盖4个切口。

2、术后护理

（1）监测生命体征

术后密切监测血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度的变化，并密切观察病情变化，注意伤口及引流情况，如有异常应及时通知医生并配合处理。

（2）体位与活动

全麻清醒后给予半卧位，有利于肺的扩张，促进有效呼吸，也便于有效咳嗽。有利于伤口引流，减轻腹部张力、减轻疼痛。血压稳定者指导早期下床活动。

（3）引流管护理

术后常留置多根引流管。如胃肠减压管、胸腔闭式引流管（或纵隔引流管）、腹腔引流管、导尿管等。护理上应保持各管道引流通畅，妥善固定，避免折叠、扭曲、脱落及堵塞，保持有效引流，同时准确记录引流液性质、量及颜色的变化，按时更换引流袋。

（4）饮食护理

术后禁食水，行胃肠减压，胃排空功能恢复后停止胃肠减压，可行食管胃造影，如无食管和胃漏，无腹胀，可进清流饮食，第二天可进全流质饮食，术后1周进半流质饮食，忌食生、冷、硬食物，以清淡、细腻、少渣、温和、易消化的饮食为原则，术后1～3个月可逐渐进普食。

（5）心理护理

因患者长期遭受疾病的折磨，护士应理解、关心患者，适时介绍病情、手术方法、术后可能岀现的情况及防范措施，使其正确面对疾病，接受并配合治疗。

（6）并发症的护理

①出血：术后应密切观察引流管的引流量情况，如引流出鲜红血液，且引流量较多，应立刻通知医生。若出现血压下降，应立即配合医生进行抢救工作。

②术后吞咽困难：吞咽困难是术后常见的并发症，主要发生在术后早期。大多数与胃管道连接部水肿或血肿有关，持续数天甚至数周。术后应指导患者从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食再过渡至普食，有利于手术部位水肿的消失，可有效地防止术后早期吞咽困难。

③食管或胃穿孔：食管或胃穿孔是较严重的并发症，发生率较低。患者术后若出现腹痛、腹胀，发热，腹肌紧张，腹部压痛反跳痛，腹腔引流管引流出浑浊的液体，则应怀疑发生胃或食管穿孔。应立即报告医生，配合做好抢救工作。消化道造影可明确诊断。

④气胸：气胸的发生多为游离膈上食管所致。若患者出现胸闷、呼吸困难、呼吸音减弱等症状体征，则说明患者存在气胸。应立即报告医生。X线检查可确诊。少量气胸可自行吸收，大量气胸则需行胸腔闭式引流术。

（7）健康教育

食管裂孔疝手术后仍有可能复发，其原因为各种因素造成的腹压增加。生活有规律、戒烟酒，多食蛋白质，少食脂肪、糖类食物，少食多餐，不食刺激性食物。术后保持大便通畅，预防呼吸道感染，能有效消除造成腹压增加的因素，防止疾病术后复发。术后4～10天易引起食管裂孔旁疝的发生。出院后若有不适，如胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，立即就诊。若出现吞咽困难，一般3周后可以逐渐缓解，且随着时间的延长而逐渐改善，如持续出现吞咽困难，症状不缓解，应立即复诊。

防治措施

预防长期增高腹腔压力的因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等。可减少食管裂孔疝的发生。