结核病是常见的慢性传染病之一。人体抵抗力降低时因感染结核分枝杆菌而发病。结核病为全身性疾病，各个器官均可受累，以肺结核最为多见。口腔结核（oraltuberculosis）虽有原发病例，但极少见，大多继发于肺结核或肠结核等。在口腔黏膜多表现为结核性溃疡、结核性肉芽肿。少数口周皮肤的结核性寻常狼疮可向口腔黏膜蔓延。

流行病学

近年来，由于化学疗法的发展，预防对策的强化，卫生和营养状况的改善，结核病历年发病率大幅度下降。口腔结核性病变是感染性肉芽肿性疾病，临床并不多见；由于口腔黏膜对结核杆菌抵抗力强，故原发于口腔黏膜者很少见，绝大多数继发于身体其他部位结核病（如肺结核、肠结核等）。据世界各国粗略统计，口腔结核发生频度约是全身结核病患者的0.05～1.14%。

临床类型和分类

病因与发病机制

病原菌为结核分枝杆菌，是一种革兰氏阴性杆菌。往往在身体免疫功能低下、抵抗力降低时易被感染而发病。口腔病损多因痰中或消化道的结核菌而引起。

症状

1、结核初疮

临床上少见。可发生于牙龈、拔牙窝、咽、舌、移行皱襞、颊、唇等处。多见于免疫功能低下或体质较差的儿童，口腔黏膜可能是结核分枝杆菌首先侵入的部位。一般经2～3周的潜伏期后，在入侵处出现小结节，并可发生顽固性溃疡，周围有硬结。患者无明显疼痛感。

2、结核性溃疡

多为继发性感染，可发生于口腔黏膜任何部位，病程迁延，多持续数月以上。病变由浅至深逐渐发展，直径可达1cm以上，成为发生于口腔黏膜的深溃疡。溃疡外形不规则，以溃疡底和壁多发性粟粒状小结节为典型临床特征。溃疡边缘不齐，微隆起呈倒凹状，表面多有污秽的假膜覆盖，溃疡基底及四周无明显硬结。患者疼痛程度不等。

3、结核性寻常狼疮

是原发于皮肤的结核病灶，可由口周皮肤向口腔黏膜发展，表现为黏膜上一个或数个发红的小结节。结节逐渐扩大，融合，破溃形成溃疡。一般病程缓慢，疼痛不明显。

因口腔黏膜结核多为继发感染，所以患者常有口腔以外的结核病灶，主要是肺结核或肠结核等，或有结核接触史。

并发症

实验室检查

1、病原学检查

对可疑患者给予病原学检查。

（1）病损组织涂片齐-尼抗酸染色法：该方法简单、快速，但敏感性不高，要求标本中结核菌量多，需连续检查3次以上以提高检出率。涂片染色阳性说明病变组织中有抗酸杆菌存在，但不能区分结核菌和非结核分枝杆菌。由于我国非结核分枝杆菌病发病率较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有重要意义。有时因取材关系未能找到结核菌时，不能轻易排除结核感染的可能，需进一步进行结核菌分离培养。

（2）结核菌分离培养：结核菌改良罗氏培养基分离培养是诊断结核病的金标准。该方法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，并易与非结核分枝杆菌鉴别。缺点是培养时间长，需4～8周，培养阳性率只有30%～40%。

（3）聚合酶链反应：该方法快速、灵敏，可作为结核病病原学诊断的重要参考指标。

（4）血清抗结核抗体检查：血清学检查可作为诊断结核病的辅助手段，但该方法特异性和敏感性较低。

（5）结核菌素试验：当结核菌感染过的个体再次接触结核菌蛋白时，机体发生迟发型变态反应。结核菌素试验是采用抗原纯化蛋白衍生物（PPD）皮下注射的方法激发机体的超敏反应，从而辅助诊断结核病，因此又称为PPD试验。由于我国是结核病高流行国家，儿童普遍接种卡介苗，因此PPD试验常出现假阳性结果，对诊断结核病意义不大，但对于未接种过卡介苗的儿童则提示患儿结核菌感染或体内有活动性结核病。只有当出现PPD试验呈强阳性时，表示机体处于超敏反应状态，才对临床诊断具有参考价值。另外，PPD试验对HIV感染、器官移植等免疫抑制的患者缺乏足够的灵敏度。因此该试验目前正被γ-干扰素释放试验逐渐取代。

（6）γ-干扰素释放试验（IGRAs）：是利用结核分枝杆菌特异的早期分泌蛋白作为抗原以刺激待检者外周血T细胞，采用酶联免疫吸附法或酶联免疫斑点法定量检测T细胞释放γ-干扰素的浓度或分泌γ-干扰素的细胞数量，从而判断是否感染结核分枝杆菌的免疫学诊断技术。该方法具有较高的灵敏度和特异度，是目前用于诊断和筛查潜伏性结核感染的最有效方法。

2、组织病理学检查

对病变组织活检后进行组织病理学检查，根据结核结节等特殊的病理学改变即可作出诊断。

诊断要点

口腔结核的诊断需要结合病史和临床表现，并进一步通过病原学和组织病理学检查明确诊断。

1、仔细询问病史对于无复发史且长期不愈的溃疡需要详细询问病史，明确有无与结核患者接触史，是否为易感人群，是否存在呼吸系统症状、午后低热等与结核病相关的全身表现。

2、出现典型结核性溃疡的临床特征。

3、对于可疑病例拍胸部X线片，必要时进行肺部CT检查。

4、结合病原学检查和病理组织学检查进行诊断。

鉴别诊断

1、创伤性溃疡

溃疡的形态与慢性机械创伤因子相符合，除去创伤因子后，损害在1～2周愈合。

2、恶性肿瘤

基底有硬结，边缘部位比结核病损坚硬。恶性肉芽肿溃疡常位于中线部位。颌下及颈部常可触及肿大坚硬、粘连固定的淋巴结。

3、梅毒

有溃疡或穿孔的梅毒瘤性浸润，常类似结核性病变。可通过检测梅毒血清、结核菌素试验进行鉴别诊断。

4、深部真菌感染

如孢子丝菌病，芽生菌病和球孢子虫病，都可能有类似结核的溃疡和肉芽肿的表现。可以采用真菌培养、活检等鉴别。

治疗

（一）治疗

1、全身治疗

结核病治疗以早期、规律、全程、适量、联合为原则，多采用化疗方案。整个治疗过程分为强化和巩固两个阶段。根据患者对抗结核药物的耐受性、肝肾功能情况、是否存在多耐药结核等情况推荐个体化治疗。根据2004年美国疾病控制预防中心公布的结核病治疗指南，常用一线抗结核药物有：异烟肼、利福平、利福布丁、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二线治疗药物包括：链霉素、卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星、环丝氨酸、乙硫异烟胺、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、对氨基水杨酸等。通常联合使用几种抗结核药物以提高疗效、缩短疗程，或者使用固定剂量的复方药物。

分离到结核菌株后均应进行药敏试验。大多数活动性结核病患者的初始治疗至少应包括异烟肼、某种利福霉素、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。用药时间至少持续6个月以上。

（1）一线抗结核治疗药物

①异烟肼：成人每天剂量：5mg/kg（最大300mg），口服，肌注，静注；成人间歇疗法：15mg/kg（最大900mg），每周2～3次；儿童每天剂量：10～20mg/kg（最大300mg）；儿童间歇疗法：20～30mg/kg（最大900mg），每周2次；主要不良反应：肝毒性，外周神经病变。

②利福平：成人每天剂量：10mg/kg（最大600mg），口服，静注；成人间歇疗法：10mg/kg（最大600mg），每周2～3次；儿童每天剂量：10～20mg/kg（最大600mg）；儿童间歇疗法：10～20mg/kg（最大600mg），每周2次；主要不良反应：肝毒性，流感样综合征，瘙痒。

③利福布丁：成人每天剂量：5mg/kg（最大300mg），口服；成人间歇疗法：50mg/kg（最大300mg），每周2～3次；儿童每天剂量：10～20mg/kg（最大300mg）；儿童间歇疗法：不详；主要不良反应：肝毒性，流感样综合征，中性粒细胞减少症。

④利福喷丁：成人间歇疗法：每周10mg/kg（最大600mg），口服；儿童每天剂量：不详；儿童间歇疗法：不详；主要不良反应：肝毒性，高尿酸血症。

⑤吡嗪酰胺：成人每天剂量：20～25mg/kg，口服；成人间歇疗法：2.5～4g，每周2～3次；儿童每天剂量：15～30mg/kg（最大2g）；儿童间歇疗法：50mg/kg（最大2g），每周2次；主要不良反应：关节疼痛，肝毒性，高尿酸血症，胃肠反应。

⑥乙胺丁醇：成人每天剂量：15～25mg/kg，口服；成人间歇疗法：50mg/kg，每周2～3次；儿童每天剂量：15～25mg/kg；儿童间歇疗法：50mg/kg（最大2.5g），每周2次；主要不良反应：红绿色盲，视力障碍。

注：间歇疗法通常在连续服药几周或几个月后开始。

（2）二线抗结核治疗药物

①链霉素：成人每天剂量：15mg/kg，肌注（最大剂量1g）；儿童最大剂量：20～40mg/kg；不良反应：前庭和听力功能损害，肾毒性。

②卷曲霉素：成人每天剂量：15mg/kg，肌注（最大剂量1g）；儿童每天剂量：15～30mg/kg。

③卡那霉素：成人每天剂量：15mg/kg，肌注，静注（最大剂量1g）；儿童每天剂量：15～30mg/kg；不良反应：耳、肾毒性。

④阿米卡星：成人每天剂量：15mg/kg，肌注，静注（最大剂量1g）；儿童每天剂量：15～30mg/kg。

⑤环丝氨酸：成人每天剂量：10～15mg/kg，分2次，口服（最大剂量0.5g）；儿童每天剂量：10～15mg/kg；不良反应：精神样症状，癫痫发作。

⑥乙硫异烟肼：成人每天剂量：15～20mg/kg，分2次，口服（最大剂量0.5g）；儿童每天剂量：15～20mg/kg；不良反应：胃肠道不适，肝毒性，甲状腺功能减退。

⑦环丙沙星：成人每天剂量：750～1500mg，口服，静注；儿童不推荐；不良反应：恶心，胃痛，兴奋失眠，精神错乱。

⑧氧氟沙星：成人每天剂量：600～800mg，口服，静注；儿童不推荐。

⑨左氧氟沙星：成人每天剂量：500～l000mg，口服，静注；儿童不推荐。

⑩加替沙星：成人每天剂量：400mg，口服，静注；儿童不推荐。

?莫西沙星：成人每天剂量：400mg，口服，静注；儿童不推荐。

?对氨基水杨酸（PAS）：成人每天剂量：8～12g，分2或3次，口服；儿童每天剂量：200～300mg/kg，分2～4次；不良反应：胃肠道不适。

（3）复方药物

①Rifamate（异烟肼150mg，利福平300mg）：2粒胶囊。

②Rifater（异烟肼50mg，利福平120mg，吡嗪酰胺300mg）：≤44kg体重：4片；45～54kg体重：5片；55～90kg体重：6片；>90kg体重：6片+吡嗪酰胺。

2、局部治疗

口腔局部除注意控制继发感染及对症治疗外，还可于病损处给予抗结核药物，如病损局部注射链霉素0.5g，隔天1次。

（二）预后

多数情况下，结核菌素试验为阴性，预后差。

日常护理

1、?保持口腔清洁卫生，以防继发感染。

2、及时去除有关的创伤因子。

防治措施

1、控制传染源

结核病的传染源是结核病的患者和病牛，尤其是痰中排菌的患者，故应对这些患者积极进行治疗及适当的隔离，同时淘汰病牛，以防发生牛型菌病的流行。

2、切断传播途径

经常保持室内通风换气；保持健康的身体、增强免疫力，禁止随地吐痰，提倡分餐制等，对患者吐出的痰液要正确处理和消毒（如烧毁、深埋等），以减少感染和发病的概率。

3、保护易感人群

增强抵抗力，降低对结核的易感性，提高生活水平，加强身体锻炼，接种卡介苗。卡介苗是一种用来预防儿童结核病的预防接种疫苗。接种后可使儿童产生对结核病的特殊抵抗力。目前，世界上多数国家都已將卡介苗列为计划免疫必须接种的疫苗之-。卡介苗接种的主要对象是新生婴幼儿，接种后可预防儿童罹患结核病，特别是能防止那些严重类型的结核病，如结核性脑膜炎。接种卡介苗对儿童的健康成长很有好处。卡介苗接种被称为“出生第一针”，所以在产院产科新生婴儿一出生就应该接种。如果出生时没能及时接种，在1岁以内一定要到当地结核病防治所或者卫生防疫站计划免疫门诊去补种。