肺阿米巴病（pulmonaryamebiasis）是指由溶组织阿米巴原虫感染人体后，侵入肺和胸膜所引起的病变，是阿米巴病肠外并发症之一。多继发于肝脏，少数由肠道经淋巴、血管播散所致，其阿米巴包囊经吸入呼吸道致病的原发性肺阿米巴罕见。在肠外阿米巴病中，肺阿米巴病发病率仅次于阿米巴肝脓肿。据报道肠阿米巴病感染者中，约1%～8%累及肺和胸膜，而在阿米巴肝脓肿中，累及肺和胸膜高达8%～32%。

流行病学

阿米巴病呈世界性分布，热带和亚热带地区感染率高，中国也属危害严重地区之一，人群感染率约6%，农村高于城市。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

肺阿米巴病的病因是溶组织阿米巴原虫感染人体。自然寄生于人体肠道内的阿米巴原虫共6种，但只有溶组织阿米巴对人体有致病力，可引起人体阿米巴病。滋养体是阿米巴的寄生形式，主要寄生于结肠腔和结肠襞中，在体外不能繁殖。滋养体有两种形式，即大滋养体和小滋养体。大滋养体又称组织型滋养体，即致病型。小滋养体又称肠腔型滋养体，是滋养体与包囊的中间过渡类型。包囊是阿米巴的传播形态。单核和双核包囊为未成熟型包囊。四核包囊为成熟包囊，具有传染性，是传播疾病的唯一形态。

当人吞入被四核包囊污染的食物或水后，因包囊囊壁具有抗胃酸作用，包囊顺利通过胃和十二指肠，到达回盲部，此处具有阿米巴生存所需的缺氧环境，再借助于胰蛋白酶的催化作用，囊壁变薄，囊内虫体脱囊而出。初脱囊的虫体具有四个核，因而分裂成四个单核的小滋养体，以肠黏膜细菌等肠内容物为营养，在肠腔内皱襞或肠腺窝间定居下来，以二分裂方式增殖，呈共生状态。在结肠生理功能正常情况下，横结肠以下水份被吸收，营养减少，小滋养体即停止活动，排出内容物，缩小成圆形，进入囊前期，最后形成包囊随粪便排出。在宿主体抵抗力下降或肠壁损伤或肠道功能紊乱时于，小滋养体便依靠其伪足运动和分泌物的作用侵入肠壁，吞噬红细胞和组织细胞，大量增殖，体型增大转变为大滋养体，破坏肠壁组织，致使肠黏膜局部坏死形成溃疡。

（二）发病机制

阿米巴致病主要通过以下两个机制：

1、与细胞的黏附：滋养体表面与靶细胞直接接触后，滋养体表面的丝状伪足黏附到靶细胞上。

2、分泌水解酶：滋养体与宿主接触后，可分泌与虫体侵袭有关的蛋白水解酶，溶解或破坏细胞。

阿米巴原虫侵入肺和胸膜途径多继发于肝脏，阿米巴滋养体由肠道门静脉侵入肝脏形成肝脓肿，肝脓肿可直接溃破到胸腔和肺，引起阿米巴肺脓肿和脓胸。肝脓肿的扩延可使肝、膈、肺间发生粘连，肝脓肿穿破膈肌后直接侵袭肺底部而形成肺脓肿，脓肿可向支气管溃破形成肝一支气管瘘。少数由肠道经淋巴、血管播散所致，肠腔内滋养成体侵入肠襞，由肠襞经淋巴管胸导管入上腔静脉或由直肠下静脉入下腔静脉侵入肺脏，往往两肺呈多发性损害。

症状

约半数有阿米巴痢疾史，约10%在发病时仍有痢疾症状。肺阿米巴病主要是由阿米巴肝脓肿引起，故发病之初，先有上腹痛、高热、寒战、食欲不振、乏力和盗汗等。随后出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰，痰的性质视病情而异，初为干咳或仅有少量黏液痰；肝穿破性肺脓肿者，痰量增多，呈典型的巧克力色痰；有肝支气管瘘者，则以突然咯出大量的巧克力痰为特征，每日量可达500ml，痰液内因混有胆汁呈苦味；并发细菌感染时痰多为脓性，有时可与巧克力色痰交替出现；病变常累及血管，常有不同程度的咯血。肝脓肿向胸腔穿破时，往往突发剧烈右下胸痛和呼吸困难，严重时可合并休克。右肩疼痛亦常见，是由于膈肌受刺激所致。还可伴有恶心、呕吐，甚至黄疸。病程长者可出现营养不良，如消瘦、贫血和水肿。

并发症

实验室检查

1、一般检查

急性期白细胞总数和中性粒细胞数增高，血沉增快，肝功能可正常，久病者可有贫血和低蛋白血症。

2、痰液和胸腔积液检查

典型者胸腔积液与痰外观呈巧克力色，早期胸腔积液可为草黄色渗出液，合并感染时可为黄色脓性。从痰或胸腔中可查到阿米巴滋养体，但阳性率较低，仅约15%～20%左右。检查阿米巴滋养体时标本要新鲜、保温和及时送检，以提高阳性率。合并有阿米巴肠炎者可从粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查出溶组织阿米巴滋养体或包囊。

3、血清学检查

应用已知抗原检测阿米巴抗体，阳性率可高达90%以上，因此对难以找到原虫的肠外阿米巴病诊断意义更大。常用的方法如下：

（1）间接荧光抗体试验（IFA）：滴度≥1：64为阳性。敏感性高，特异性强。

（2）间接血凝试验（IHA）：滴度≥1：16为阳性。具有较高的敏感性和特异性，易于推广应用，但技术较复杂。

（3）酶联免疫吸附试验（ELISA）：一般以滴度在≥1：32以上为阳性。具有良好的敏感性、特异性和重复性。

（4）对流免疫电泳（CIE）：有较高的敏感性和特异性，操作简便。

诊断要点

对具有上述临床表现的病人，尤其是有阿米巴肝脓肿存在时应首先考虑本病，及时进行相应检查。从痰或胸腔积液中查到阿米巴滋养体即可确诊。当超声检查确定有肝脓肿时应做脓肿穿刺，若脓液为巧克力色或查到阿米巴滋养体，对本病诊断有重要价值。血清学检查阳性高，对诊断有一定帮助，但由于抗体效价在阿米巴病痊愈后可持续数月或数年，难以区分活动性感染和既往感染，故应结合临床与其他检查综合判断，在流行区其阴性结果更有价值，即血清学试验阴性可排除本病。阿米巴感染者一般经过3～5天治疗即可收到明显效果，即试验性治疗有助于确诊。

鉴别诊断

1、细菌性肺脓肿

细菌性肺脓肿与阿米巴肺脓肿均有发热、脓痰及胸部X线显示肺内脓腔及液平。但细菌性肺脓肿多位于上叶后段或下叶背段，而阿米巴肺脓肿中多见于下叶前段；细菌性肺脓肿的中毒症状更严重，痰为脓性而非巧克力色，很少合并肝脓肿。

2、细菌性肺炎

阿米巴侵及肺部尚未形成空腔时，与细菌性肺炎相似，但细菌性肺炎为非巧克力色痰，很少合并肝脓肿，抗生素治疗症状很快改善。

3、细菌性或结核性脓胸

症状较阿米巴病为重，很少合并肝脓肿，胸水为脓性、非巧克力色，胸水细菌培养阳性或抗酸染色阳性，而阿米巴检查阴性。

4、结核性胸膜炎

阿米巴有时出现反应性胸膜炎，此时胸水可为草黄色，有时误诊为结核性胸膜炎，但结核性胸膜炎中毒症状常较轻，胸水不会转为巧克力色，抗结核治疗有效。血清学检查有鉴别参考价值。

5、原发性支气管癌

阿米巴肺脓肿可出现血痰或咯血，X线显示脓腔不规则，需要与原发性支气管癌相鉴别，但后者起病隐袭，中毒症状不明显，无巧克力色痰，不合并有肝脓肿，痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查和肺活检有助于确诊。

治疗

1、抗阿米巴治疗

（1）甲硝唑（灭滴灵）：为首选抗阿米巴药物，对各种形态和部位的阿米巴均有效，适用于肠道和肠外阿米巴病，也可用作无症状感染者，且毒性低、应用广。副作用主要为消化道症状如恶心、呕吐，腹泻，腹痛等，大剂量可出现乏力、头晕等神经症状，少数患者可发生皮肤瘙痒、荨麻疹等过敏反应，偶见白细胞减少。服药期间忌酒，否则会引起精神症状。上述副作用停药后可消失。本药有致畸作用，孕妇慎用。甲硝磺达作用与甲硝哒唑相似。

（2）替硝唑（硝磺酰咪唑）：疗效与甲硝唑相似，吸收快，副作用小。

（3）氯喹：口服全部吸收，在血中浓度较高，肝肺等器官内药物较血浆中高200～700倍，适用于肠外阿米巴病，尤其是体弱者。大剂量时可有头痛、视物模糊、胃肠道反应、皮疹等，少数病例心电图有T波改变。

（4）其他：卡巴胂、氯碘喹啉、二氯散糠酸酯等对肠外阿米巴效果差，主要用于肠道内阿米巴病，可与肠外抗阿米巴药联合应用，以期根治。

2、引流

阿米巴脓胸应在抗阿米巴药物治疗同时进行穿刺排脓或插管引|流，穿刺最好在抗阿米巴治疗2～4天后进行，脓液黏稠者可注入少量无菌生理盐水冲洗，有合并感染者可注入适当的抗生素。大量脓胸，穿刺引流不畅，保守治疗无效者应作插管引流。肺脓肿者采用体位引流有利于脓液咳出和脓肿愈合。

3、抗生素

有混合感染时，应根据脓液性状与细菌培养等结果选用适当的抗生素全身治疗。另外四环素类能通过抑制肠道共生细菌生长而影响阿米巴原虫的生长繁殖，对肠内阿米巴也有一定疗效。

4、对症治疗

急性期应卧床休息，给予高蛋白质、高维生素饮食，注意水电解质平衡，适当给予退热、祛痰、止咳、镇痛等处理，慢性期应注意纠正贫血与低蛋白血症。

5、手术治疗

下列情况应作切开引流或肺叶切除：

（1）长期存在肝支气管瘘或胸膜支气管瘘者。

（2）肺脓肿壁出现不可逆的纤维化，保守治疗经久不愈者。

日常护理

1、心理护理

患者由于有寒战、干咳、胸痛、呼吸困难等症状往往会有恐惧和焦虑的情绪，家属应该多安慰患者，使其保持良好的心态，以积极乐观的态度配合治疗。

2、用药护理

患者一定要谨遵医嘱用药，按时按量服用药物，不可自行增减药量，更不可轻易听信偏方，以免造成不良后果。

3、饮食护理

患者一定要注意饮食清洁，避免不洁饮食。建议日常进食易消化的食物，避免生冷、辛辣刺激食物。

4、生活管理

一定要注意居住环境的卫生，保持室内空气新鲜，经常通风换气。患者恢复期间，应注意休息，避免剧烈运动，参加体育锻炼时要根据自身情况而定，以不感到劳累为准。

5、复诊须知

谨遵医嘱按时复诊，根据医生安排复查病原体检测、胸部X线、血常规等检查。

防治措施

1、注意个人卫生。

2、加强粪便管理，防止水源污染。

3、彻底治疗病人和带虫者，消灭传染源。

4、消灭苍蝇、蟑螂，防止疾病传播。