急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis），简称急性肾炎，是一组以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）为主要临床表现的肾脏疾病，可伴一过性肾功能损害。多种病原微生物（如细菌、病毒及寄生虫等）均可致病，但多数为链球菌感染后肾小球肾炎。妊娠期急性肾炎多见于妊娠早期和年轻的孕妇，较少见。

流行病学

急性肾炎在小儿及青少年中发病较多，而在成年人很少发生，故发病于妊娠期更为稀有。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

孕妇合并急性肾炎的原因与非孕妇相同。急性肾炎的发病大多由链球菌感染后引起的免疫反应所致。从发病机制上属于一种免疫复合物型肾炎。一部分病人由其他细菌感染（如肺炎球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌等细菌引起的感染）或病毒感染（如腮腺炎病毒、麻疹病毒等）引起。

（二）发病机制

1、妊娠期肾脏的生理变化

（1）肾脏血流及肾血浆流量：从妊娠早期开始，肾血浆流量持续增加达足月，整个妊娠期约增加25%。

（2）肾小球滤过率：在妊娠第2个月开始，肾小球滤过率即有增加，最高达50%，持续到孕37～38周以后逐渐下降，产后恢复到妊娠前水平。

（3）妊娠期体位和肾功能：有研究认为孕妇对直立体位的反应更为敏感，使尿流及肾小球滤过率降低。发现孕妇仰卧位使水、钠的排泄明显下降。所以在估计肾功能时应考虑孕妇体位的作用。当孕晚期要使孕妇利尿及排钠时，患者应取侧卧位。

（4）肌酐和尿素氮：血清肌酐与血尿素氮的水平反映了肾小球滤过率。妊娠期尿素和肌酐的产量没有很大的改变。但由于妊娠期肾小球滤过率增加，血清肌酐和血尿素氮的水平可下降。

（5）尿酸清除率：正常妊娠时，肾小球滤过率增加引起尿酸清除率的增加，所以血清尿酸浓度下降。

2、感染诱发的免疫反应

目前认为，链球菌的致病抗原系胞质成分（内链素）或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前体），诱发免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。自身免疫反应也可能参与了发病机制。此外，补体异常活化也参与了致病机制，导致肾小球内皮及系膜细胞增生，并可吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。

症状

妊娠期急性肾炎多见于妊娠早期和年轻的孕妇，常于扁桃体炎、鼻窦炎、猩红热等病后10～20天出现高血压、水肿和血尿。患者主诉乏力、头痛恶心及呕吐。可进一步合并急性肺水肿、急性肾功能衰竭或高血压脑病。

并发症

1、心力衰竭

常发生于急性肾小球肾炎起病后的第1～2周内。起病缓急、轻重不一。少数严重病例可以急性肺水肿而突然起病，而急性肾小球肾炎的其他表现可能完全被掩盖。急性肾小球肾炎时全身呈充血状态，血容量增大，而肺循环对容量扩张的储备能力远较体循环小。X线检查发现早期即可有心影增大，甚至在临床症状不明显者经X线检查证明也具有此改变，有时也可见少量胸腔及心包积液。心力衰竭病情常危急，但经积极抢救并获较好利尿效果后可迅速好转，扩大的心脏可完全恢复正常，唯心电图T波改变有时需数周才能恢复。

2、高血压脑病

高血压脑病是指血压急剧增高时出现的以神经系统症状，发生于急性肾小球肾炎病程的早期，一般在第1～2周内。起病较急，发生抽搐、昏迷前病人的血压急剧增高，诉头痛、恶心、呕吐，并有不同程度的意识改变，出现嗜睡、烦躁等。有些病人还有视觉障碍，包括暂时性黑矇。神经系统检查多无定位体征，浅反射及腱反射可减弱或消失，踝阵挛可阳性，并可出现病理反射，部分重症病人可有脑疝征象，如瞳孔变化、呼吸节律紊乱等。眼底检查除常见广泛或局部的视网膜小动脉痉挛外，有时或可见到视网膜出血、渗出及视盘水肿等。脑电图检查可见一过性的局灶性紊乱或双侧同步尖慢波，有时节律性较差，许多病例两种异常同时存在。脑脊液检查外观清亮，压力和蛋白质正常或略增，偶有少数红细胞或白细胞。

3、急性肾功能衰竭

重者每天血尿素氮、血肌酐明显上升，血肌酐可＞309.4μmoL/L，出现急性肾功能衰竭。

实验室检查

1、尿液检查：尿液比重增高；水肿时尿量减少；尿沉渣含有许多红细胞，透明、颗粒或红细胞管型；抗“O”滴定度异常。

2、肾功能测定：表现不一，大多数病人有程度不等的肾功能不全，以肾功能滤过率的改变最为明显，内生肌酐清除率降低。

3、免疫学检查：起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义重大。

诊断要点

1、根据病史及临床表现

典型病例于咽峡部、皮肤等处链球菌感染后发生水肿、血尿、蛋白尿等症状，诊断多无困难。

2、一般链球菌感染后急性肾小球肾炎的诊断至少以下列三项特征中的两项为依据。

（1）在咽部或皮肤病变部位检出可致肾炎的M蛋白型β溶血性链球菌A组。

（2）对链球菌胞外酶的免疫反应：抗链球菌溶血素“O”（ASO）、抗链球菌激酶（ASK）、抗脱氧核糖核酸酶B（ADNAaseB）、抗辅酶I酶（ANADase）、抗玻璃酸酶（AH），有一项或多项呈阳性，咽部感染后ASO增高，皮肤感染后AH、ADNAase和ANADase反应阳性。

（3）C3血清浓度短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常。症状不明显者必须详细检查，特别应反复检查尿常规方能确诊。

鉴别诊断

1、其他肾小球肾炎所表现的急性肾炎综合征

无论是原发或继发肾小球肾炎，在上呼吸道感染后都可诱发其活动性，出现急性肾炎综合征的症状，应与链球菌感染后的肾小球肾炎鉴别。非链球菌感染后的肾小球肾炎包括感染后心内膜炎、分流性肾炎、败血症、肺炎球菌性肺炎、伤寒、二期梅毒、脑膜炎球菌血症，病毒和寄生虫感染后肾小球肾炎。继发性者包括多系统疾病：系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜等。可呈现急性肾炎综合征特征的非原发性肾小球疾病主要包括血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、动脉硬化栓塞性肾病和急性过敏性间质性肾炎。继发性者常有其他系统症状，有疑难时可做肾活组织检查，可能对诊断有帮助。

2、少数链球菌感染后肾小球肾炎表现为肾病综合征，应与其他肾病综合征鉴别。

3、急进性肾小球肾炎?

急进性肾小球肾炎起病常和急性肾小球肾炎相似，然而治疗及预后均不同，故对症状严重、病情急剧恶化者要高度警惕，需要时做肾活检以明确诊断。

治疗

（一）治疗

妊娠期急性肾炎的治疗与非妊娠期相同。急性肾炎轻症者大多可以自愈，不必过多用药，但应采取下列措施：

1、休息：妊娠期急性肾炎孕妇应完全卧床休息。应避免受寒受湿，以免寒冷引起肾小动脉痉挛，加重肾脏负担。

2、饮食控制：宜低盐、低蛋白饮食。避免加重肾脏负担。

3、控制感染：肌注普鲁卡因青霉素。

4、对症处理：水肿及少尿者给以利尿剂；高血压及高血压脑病者给以肼屈嗪等降血压药物；急性心力衰竭时，主要治疗是减少循环血量，静脉注射速尿；如肺水肿明显者可注射镇静剂及吗啡；有肾功能衰竭时按肾功能衰竭处理。

5、产科处理：急性肾炎轻症者可以继续妊娠；如果肾脏病变继续发展，病程持续2周以上则应终止妊娠。

（二）预后

大部分患者恢复较快，症状持续1周即消失。可引起早期流产及早产。非妊娠期急性肾炎的病死率为5%以下。有报道认为已痊愈的急性肾炎患者不影响以后的妊娠过程，不增加妊高征发生率，同时妊娠也不影响肾脏的功能。有报道发现急性肾炎后3年内病人如怀孕，则妊高征发生率和早产率增加，所以建议患者在急性肾炎体征消失后至少1年再怀孕为宜。

日常护理

1、加强卫生宣教，注意孕期卫生，外阴清洁，保持排便通畅。减少逆行感染机会。

2、加强产前检查，对既往有肾病史的产妇应注意肾功能、尿蛋白、血压及水肿情况，妊娠24周后注意与妊高征鉴别。

3、给予高营养低盐饮食，注意劳逸结合，增加机体抵抗力。

4、有症状者应卧床休息，采取侧卧位，利于尿液引流。给予足够的入量，保持出入量平衡。遵医嘱给予抗生素治疗。

5、加强围生保健，注意胎儿生长情况。

6、根据病情需要决定终止妊娠时间，临产时加强对产妇与胎儿的监测。

7、注意外阴清洁卫生，每日冲洗2次，便后及时冲洗，防止泌尿系重复感染而加重病情。

8、进行产后健康指导，强调产后避孕的重要性。

防治措施

1、增强体质，改善身体防御功能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎等疾患。

2、要注意清洁，减少脓皮病发生。

3、在上述疾病发生时应积极治疗，并清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。

4、在流行链球菌感染时，可使用抗生素预防以减少发病。近年来急性肾小球肾炎发病率已较前下降。