乳房导管内乳头状瘤（intraductalpapillomaofbreast）又称大导管乳头状瘤、囊内乳头状瘤等，是发生于乳头及乳晕区大导管的良性乳头状瘤。肿瘤由多个细小分支的乳头状新生物构成，常为孤立、单发，少数亦可累及几个大导管。本病的临床症状多不明显，多数以无痛性乳头溢液就诊，部分在检查乳房其他疾病作病理学检查时被发现。

流行病学

乳房导管内乳头状瘤在临床上并不少见，据统计占乳房良性肿瘤的20%。本病男女中发病，以女性居多。1988年有文献报道本病110例，其中男性4例，占3.6%。发病年龄在20～74岁，但以35～50岁最多见（70%），平均年龄46.3岁，与乳腺癌相似或偏低。

本病病程长短不一。据国内文献报道，短者为7天，长者可达31年；1/3患者病程在1年内，1/4患者病程在5年以上。

临床类型和分类

根据临床、病理表现不同，又分为孤立性导管内乳头状瘤、多发性乳头状瘤和导管内乳头状瘤病，其临床特征和恶行倾向均有差别。

1、孤立性导管内乳头状瘤

起源于大导管，75%伴有乳头溢液，多为血性溢液或陈旧血性，少数为浆液性。少数可在乳晕附近可以触及肿块，多为球形，柔软，挤压包块有时可以看到血性乳头溢液。超声检查在很多患者无阳性发现部分患者仅可见扩张导管，在一小部分患者中可以看到囊实性的包块，也有部分患者表现为实性包块。纤维乳管镜检查可以看到位于大导管内的粉红色的瘤体。乳管造影可以看到乳管扩张、充盈缺损或截断征。治疗以手术为主，应切除包括瘤体在内的导管系统，手术之前应综合查体、乳管镜、乳管造影等明确病变位置，选择合适的切口，显露大导管后寻找病变所在的导管，病变导管多因出血而蓝染，很容易找到，必要时也可从溢液的乳管开口注入少量染料帮助定位。

2、多发性乳头状瘤

导管内有多个大体可见的、周围分布的乳头状瘤者为多发性乳头状瘤，部分无乳头溢液，部分合并有导管非典型增生，手术很难完全切除干净，复发率较高，有一定的恶变率。

3、导管内乳头状瘤病

镜下多发乳头状瘤则被称为导管内乳头状瘤病，是乳腺癌较为明确的癌前病变，多数需手术活检方能明确诊断。手术后建议给予内分泌药物预防乳腺癌，目前推荐他莫昔芬口服5年。

病因与发病机制

发病原因目前尚不十分明确，多数学者认为与孕激素水平低下，雌激素水平增高有关，是雌激素异常刺激的结果。与乳腺囊性增生病的病因相同。几乎70%的导管内乳头状瘤是乳腺增生病的一种伴随病变。

症状

1、乳头溢液

约占就诊病人的80%，是导管内乳头状瘤的主要症状。病人往往在无意中发现衬衣上有血迹。乳头溢液来自于乳管，为自溢性，常呈血性或浆液性。据Stout统计血性溢液占78%，浆液性溢液为22%。年轻女性的分泌物常为浆液性，而老年妇女多为浑浊或乳样液。因肿瘤组织脆弱，血管丰富，轻微的挤压即可引起出血或分泌物呈铁锈色，是导管内乳头状瘤呈血性乳溢液的最常见原因。

乳头状瘤是否发生乳头溢液与乳头状瘤的类型和部位有关，发生在乳头中心部位的大导管内的乳头状瘤的乳头溢液症状最为常见。而当肿瘤位于乳头边缘部分，在中小导管内或腺泡内者乳头溢液的发生较少见。

对男性乳头溢液，应首先考虑为导管乳头状瘤，并高度警惕恶性的可能。有文献报道，如果年龄在45岁以上的乳头溢血性液伴有乳房肿块，应考虑到导管乳头状瘤恶变的可能。

2、疼痛

本病仅有少数病人有局部疼痛及压痛，常为乳房导管扩张、导管内类脂样物质溢出及炎症所致。

3、乳房肿块

乳房肿块是乳房导管内乳头状瘤的主要体征。据国内文献报道，本病伴肿块者占66%～75%。触诊时可在乳头处、乳晕区或乳房的中心处触及肿块，直径多在1～2cm，亦有小于1cm，或为3～7cm或更大者。单发性导管内乳头状瘤可因导管阻塞扩张而引起。触及质地较软、光滑且活动的肿块，有时在乳晕旁可触及放射状条索。如病人乳头溢液并触及小肿块，则95%的可能为导管内乳头状瘤。也有的病人扪不到肿块，仅在乳晕区触到几个点状结节，实则为病变所在部位。按压乳晕处的肿块，可见血性液自相应的腺导管的乳头流出，由于肿块主要是乳头状瘤出血淤积而成，肿块往往在按压后变小或消失。因此在体检检查时应轻轻按压肿块，以便留下部分血液，在手术时可根据乳头出血的相应乳管作标记，行乳房区段切除。

并发症

实验室检查

1、溢液细胞学检查

将乳头溢液涂片进行细胞学检查，如能找到瘤细胞，则可明确诊断。但阳性率较低。

2、针吸细胞学检查

对于可触及肿物的病例，采用针吸细胞学检查，可与乳腺癌进行鉴别诊断。

3、导管内乳头状瘤病

镜下多发乳头状瘤则被称为导管内乳头状瘤病，是乳腺癌较为明确的癌前病变，多数需手术活检方能明确诊断。手术后建议给予内分泌药物预防乳腺癌，目前推荐他莫昔芬口服5年。

诊断要点

病人就诊时主诉乳头溢出血性或棕色浆液性液体，时有时无，具有间歇性。在乳房内可触及小肿块，可因挤压液体排出，肿块缩小或消失。体格检查时在乳晕内可扪及直径1cm左右的结节样肿块，伴有压痛。检查时用食指缘，沿乳管走行方向，自乳房基底部向乳头方向轻轻按压，按顺时针走行逐一按压，可避免症状、体征的遗漏。可在相应的乳头输乳孔处，见到有血性或浆液性液体流出。根据这些特点，临床诊断多不困难，对可疑病例可采用以上方法检查确定诊断。

鉴别诊断

1、乳腺囊性增生症

本病溢液多为浆液性或黄绿色，临床上本病呈周期性疼痛，月经前疼痛明显，乳腺可扪及结节状物，韧且压痛。

乳导管造影无充盈缺损的表现。硬化型腺病表现为乳管及其分支变细，呈细线状；囊肿型表现为与导管相连的较大囊性扩张；小导管及腺泡性增生型表现为终末导管腺泡呈均匀的小囊状或串珠状扩张。

2、大导管或壶腹部炎症

偶尔可见乳头溢液，多为脓血性，同时有明显炎症病史，溢液涂片细胞学检查，可见炎症细胞，诊断多不困难。

3、导管扩张症

该病的乳房肿块位于乳晕区，局部发红、灼烧样疼痛、痒和肿胀等。本病的急性期，有急性乳房感染的表现，全部乳房水肿及乳头内陷，似炎性乳腺癌。部分病人有乳头溢液，但溢液为黏稠的凝块状，非自溢性，大部分因挤压而出。乳管造影示：乳晕下大导管显著扩张、迂曲，严重者叶囊状，无充盈缺损。

4、乳头状癌

乳头状癌肿块多位于乳房中央或乳晕深处，或乳晕区以外的乳腺组织中，往往伴有乳头血性溢液，临床上易与乳管内乳头状瘤相混淆。欲将两者区别开来，必须行病理学检查。显微镜下观察，乳头状瘤可见腺上皮、肌上皮两层细胞形成的乳头和排列规则的腺管细胞，无异形性，核分裂少见或缺如，往往伴有大汗腺样化生。乳头分支少，间质多且乳头较粗大，可融合成复杂的腺样结构。而乳头状癌则相反，细胞异形明显，核分裂常见，邻近乳腺组织内一般无硬化性腺病，癌细胞内可见筛状结构。

5、Paget病

Paget病虽起于乳头处的大导管，但乳头表面有湿疹样改变，而且皮肤增厚，常伴有乳头刺痛、瘙痒和烧灼感等症状。增厚的皮肤往往与正常组织分界清楚，血性分泌物不多，故易鉴别，但最后还须经病理确诊。

6、导管癌（粉刺癌）

此为一种导管内的原位癌，较为罕见，可伴有乳头溢液，但为粉刺状，可继发导管内感染。肿瘤切面可见有粉刺样物质，自管口溢出，多发生在较小导管内，管壁可见钙化，细胞分化较差。

治疗

（一）治疗

乳管内乳头状瘤均需手术治疗，术前先在溢液的导管开口处注入2%美兰溶液行导管造影，以便术中辨认受累导管。或术中用细针插入溢液导管作引导。术前两天不要挤压乳房，以免导管内积液排尽，术中不易辨认溢液导管。介绍两种手术方式。

1、乳房区段切除术

适宜于单管溢液的乳腺内乳头状瘤。切除病变导管及其周围的乳腺组织，注意切除范围要够，不要留下病变，以免复发。

2、经皮下乳腺切除术

适宜于多管溢液的乳腺导管内乳头状瘤；或临床仅有乳头溢液，而未扪及乳内肿块；术前不能病变定位，术中又不能找到病灶；对年龄较大，溢液细胞学检查疑为恶性者，可行经皮下全乳切除术或乳腺单纯切除术。术后病理报告为癌，再行放疗及化疗等综合治疗。

（二）预后

本病是一种良性疾病，是否会发生恶变尚有争议。曾有文献报道对208例乳房导管内乳头状瘤病人追踪5～18年，未见恶变成癌。Haagesen等对427例导管乳头状瘤病人随访，1～22年仅有2例恶变，他们认为乳房导管内乳头状瘤是良性病变，是独立起源的，不应视为癌前病变。但Geschicketer、Buh-Jorgensen等则认为，乳房导管内乳头状瘤，是一种潜在的恶性肿瘤，他们对72例病人的观察中，19例导管内乳头状瘤与癌并存。国内文献报道的一般恶变率为6%～8%。

Kraus等（1962）认为，位居乳晕区的大导管的乳头状瘤多为单发，且甚少恶变，而Carter（1927）认为，位居乳晕区外的中小导管内的乳头状瘤，常为多发，较易恶变。有报道其恶变率占1/3。Haagensen（1971）通过临床观察认为本病是癌前病变。1988年有文献报道并分析了144例本病，单发为120例，癌变占5%，多发为24例，恶变率为8.3%。因此认为，导管内乳头状瘤无论发生于大、中、小导管内，都有一定的恶变几率。一般认为多发性导管内乳头状瘤病生物学特性倾向恶变，故称癌前期病变。Kraus等（1962）在文章中反复指出，乳头状瘤癌变一般恶性度较低，生长缓慢，但因处理不当而致复发或转移，造成不良后果并非少见。因此，慎重采取治疗措施甚为重要。

日常护理

1、心理护理

心理、社会因素对乳腺疾病的发生、发展和预后起着十分重要的作用，不良情绪已成为本病的易患因素。因此保持良好的精神状态，避免不良精神刺激，如紧张、忧郁、愤怒、悲伤等心理。

2、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。避免使用避孕药，避孕药含大量雌激素，以免诱发本病。

3、饮食护理

饮食要丰富营养均衡，避免吃辛辣和过于油腻的食物，避免食用激素污染的食品，如激素喂养的家禽，戒烟酒，多吃新鲜水果蔬菜。

4、生活管理

养成良好的生活习惯，注意休息；避免乳房创伤、局部感染和各种理化刺激；保持乳头清洁，清除分泌物，并避免异物阻塞输乳孔；慎用含雌激素类的保健品、美容化妆品、丰乳产品等；穿着舒适柔软的衣物，少穿束胸或紧身衣；积极参加体育锻炼，增强体质，预防感染。

5、复诊须知

按医嘱定期复诊、有乳房包块及时就诊，不适随诊。

防治措施