流行病学

1、传染源

患者和白喉带菌者是传染源。在潜伏期末即开始从呼吸道分泌物中向外排菌，具有传染性。健康带菌者约占总人口的0.1%～5%，流行期带菌率可达10%～20%，恢复期带菌率10%左右。因此，轻型、不典型患者和健康带菌者在流行病学上更有意义。

2、传播途径

主要经呼吸道飞沫传播，也可经食物、玩具及物品间接传播。偶尔可经破损的皮肤传播。

3、易感人群

人群普遍易感，新生儿经胎盘及母乳获得免疫力，抗体水平在生后3个月后明显下降，1岁后基本消失。患病后可产生针对外毒素的抗体，免疫力持久。预防接种或隐性感染可获得特异性免疫力。锡克试验可测人群免疫水平，也可用间接血凝或ELISA法测人群血清抗毒素抗体水平。

4、流行特征

本病见于世界各地，以散发为主。实施计划免疫后儿童发病数明显下降，发病年龄向后推迟。一年四季均可发病，以冬、春季多发。居住拥挤，卫生条件差容易发生该病流行。

临床类型和分类

1、咽白喉：普通型白喉、轻型白喉、重型白喉、极重型白喉。

2、喉白喉

3、鼻白喉

4、其他部位白喉：伤口白喉、眼结膜白喉及耳、口腔、食管、外阴、新生儿脐带等部位均可发生白喉。

病因与发病机制

（一）病因

本病由白喉杆菌感染引起。白喉杆菌属棒状杆菌属，大小为（1～8）μm×（0.3～0.8）μm，革兰阳性，一端或两端膨大，内有异染颗粒。菌体排列不规则，常呈Y形、L形、V形或栅栏样。不能运动，无芽胞。在奈瑟染色时菌体呈黄褐色，异染颗粒为蓝黑色；阿伯特染色菌体呈绿色，异染颗粒为深蓝黑色；庞氏染色菌体呈淡蓝色，异染颗粒呈深蓝色。在0.033%亚锑酸钾培养基上生长能使锑盐还原，使菌落呈灰黑色。细菌分泌的外毒素是致病的主要物质，由535个氨基酸组成，分子量约58kD，有A、B两个片段，A片段无直接毒性，在B片段携带下与细胞膜受体结合后，转位到胞质内发挥毒性作用。抗A片段的抗体无中和外毒素作用，但针对C末端分子量为17kD的多肽（相当于B片段受体结合区）的抗体有阻断外毒素作用。外毒索的毒性强，豚鼠最小致死量为0.1μg。携带产毒基因（tox+）溶原性噬菌体且分泌外毒素的白喉杆菌有致病性。白喉杆菌外毒素不稳定，以0.3%～0.5%甲醛处理成为类毒素，可用于预防接种或制备抗毒素血清。白喉杆菌对冷冻、干燥抵抗力强，在干燥假膜中可生存12周；在玩具、衣物上可存活数天。对湿热及化学消毒剂敏感，58℃10分钟或5%苯酚1分钟即可死亡，阳光直射下仅能存活数小时。

（二）发病机制

白喉杆菌侵袭力较弱，侵入上呼吸道后仅在黏膜表层繁殖，常不侵入深部组织和血流。白喉杆菌外毒素具有强烈毒性，可引起细胞破坏、纤维蛋白渗出、白细胞浸润。大量渗出的纤维蛋白与白喉性坏死组织、炎症细胞、细菌等凝结而形成特征性白喉假膜，假膜覆盖于病变表面，与组织粘连紧密不易脱落，强行剥脱易出血。但喉及气管黏膜上皮有纤毛，假膜与黏膜的粘连不紧。因此喉及气管白喉的假膜易脱落引起梗阻窒息。白喉杆菌外毒素吸收入血引起全身毒血症状，毒素吸收量与假膜所在部位及广泛度有关。假膜范围大，毒素吸收多，症状重。喉及气管黏膜白喉，毒素吸收较少，全身症状较轻；鼻白喉毒素吸收量最大，症状最重。

症状

潜伏期1～7天，多为2-4天。按假膜所在部位将其分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位白喉。

1、咽白喉

咽白喉最常见，约占白喉的80%。按假膜大小及病情轻重将其分为四型：

（1）普通型：起病缓慢，表现为咽痛、中度发热、食欲缺乏、全身不适等。咽部充血，扁桃体肿大。24小时后即可有灰白色片状假膜形成，假膜边缘清楚，不易剥离，强行剥离则基底裸面出血，可伴有淋巴结肿大压痛。

（2）轻型：全身症状轻，可仅有轻微发热、咽痛。假膜多限于扁桃体，呈点状或小片状，假膜也可不明显而白喉杆菌培养阳性。

（3）重型：全身症状重，体温常超过39℃，面色苍白、恶心、呕吐。假膜广泛而厚，可扩大至腭弓、腭垂及咽后壁。假膜颜色灰黄污秽，伴口臭。可有淋巴结周围软组织水肿、心肌炎或周围神经麻痹。

（4）极重型：假膜较重且范围更广泛，污黑色，伴有腐败口臭味。颈部因软组织水肿而似“牛颈”。体温可高达40℃，伴有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀。可有心脏扩大、心律失常或中毒性休克等，抢救不及时常易死亡。

2、喉白喉

喉白喉约占白喉的20%，其中原发性喉白喉约占25%，其余为咽白喉延续而成。特征性表现为“犬吠样”咳嗽，声音嘶哑或失声，甚至吸气时有喉梗阻，表现为鼻翼煽动、“三凹”现象、发绀等。假膜可延至气管、支气管，假膜脱落可因窒息而死亡。

3、鼻白喉

鼻白喉多见于婴幼儿、继发性鼻白喉多来自咽白喉，原发性鼻白喉较少见。表现为鼻塞、浆液血性鼻涕，鼻孔周皮肤受累发红、糜烂、结痂，鼻前庭可有假膜。全身症状轻，有张口呼吸或觅乳困难等。

4、其他部位白喉

皮肤白喉多见于热带地区，伤口白喉、眼结膜白喉及耳、口腔、食管、外阴、新生儿脐带等部位均可发生白喉。常表现为局部假膜，而全身症状轻。

并发症

1、中毒性心肌炎

为本病最多见、最常见的并发症。多发生于病程的第2～3周，但也有发生于第1周和第6周以后者。一般说来，毒血症越重，心肌炎发生越早也越重。有些重症患者经治疗后症状好转，假膜脱落，但仍可发生心肌炎。表现为常衰弱无力，面色苍白，烦躁不安，心律不齐，房室传导阻滞，第一心音低钝，严重者心脏扩大，肝脏肿大，尿量减少并有水肿。心电图出现异常。

2、周围神经麻痹

以运动神经受损较多见。以软腭麻痹最为常见，进流质饮食呛咳，腭垂反射消失，多发生于病程第3～4周，病情重者出现早。其次为眼肌麻痹，若动眼神经受损，可出现眼睑下垂，看不清近处的东西。展神经麻痹可引起内斜视。也可有面神经麻痹。此外全身肌肉都可发生弛缓性麻痹，如颈肌、胸肌、肋间肌、四肢肌肉，导致相应的运动障碍。在病程第7～8周，偶可出现迷走神经麻痹的症状，心率增快、大汗、分泌物增多、肠蠕动减少等。白喉引起的麻痹，基本上都能恢复而不留后遗症。多在数周至数月内恢复。有些人可出现感觉神经受损的症状，如感觉异常、感觉过敏等，但较为少见。

3、支气管肺炎

多见于幼儿，常为继发感染。咽白喉患者，特别是假膜向下延伸到气管、支气管时，更有利于肺炎的发生。气管切开后，若护理不严密，很容易发生。

4、中毒性肾病

白喉患者尿中出现蛋白质、红细胞和管型虽较常见，但真正的急性肾炎则少见。少数重症患者可出现尿毒症，预后差。

5、其他细菌继发感染

可并发急性咽喉炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。

实验室检查

1、血象：外周血白细胞升高，多在（10～20）×10⁹/L，中性粒细胞增高严重时可出现中毒颗粒。

2、细菌学检查：取假膜与黏膜交界处标本涂片可见排列不规则的两端着色较深的棒状杆菌，标本也可接种于Loeffler血培养基，8～12小时可见白喉杆菌生长。还可用2%亚锑酸钾涂抹在假膜上，10～20分钟后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示有棒状杆菌感染。荧光标记特异性抗体染色查白喉杆菌，阳性率和特异性均较高，可用于早期诊断。

诊断要点

应特别强调早期诊断，这不但有利于预防，而且直接与患者的预后有关，治疗愈早，预后愈好。

1、流行病学资料：应了解当地白喉流行情况，预防接种情况，是否接受过足量的预防注射，周围有无白喉患者、是否为流行季节等。

2、临床特点：发热、咽痛、声音嘶哑，鼻、咽、喉部有不易剥脱的假膜，强行剥脱有出血者应考虑本病。咽白喉最常见，强烈的干咳为咽白喉最多见的症状，婴幼儿可有鼻白喉，有经久不愈的溃疡，应考虑到皮肤白喉的可能。

3、细菌学检查：涂片可用Neisser或Ponder染色。凡有典型临床表现，同时找到革兰阳性棒状杆菌，有异染颗粒者，可临床诊断。临床表现典型但未找到细菌也可临床诊断。如临床很不典型，但找到了细菌，应视为可疑病例。如培养白喉杆菌阳性，毒力试验阳性，则可确诊。

鉴别诊断

1、咽白喉应与下列疾病相鉴别

（1）化脓性扁桃体炎：起病急，发热，咽痛，咽部红肿，扁桃体上有点状或小片状黄白色渗出物，但较疏松且易抹掉，抹掉后不出血。

（2）鹅口疮：体弱婴幼儿，常伴有消化不良和营养不良，发热或不发热，膜色白、薄，多见于两侧颊部，易抹掉。涂片或培养可找到白色念珠菌。

（3）其他：应注意与传染性单核细胞增多症的咽峡炎、粒细胞减少患者的咽峡炎、腺病毒所致的渗出性咽峡炎、柯萨奇病毒A组引起的疱疹性咽峡炎等鉴别。

2、喉白喉

应与急性喉炎、喉头水肿、气管异物等鉴别。这些疾病均不产生假膜。

3、鼻白喉

应与慢性鼻炎、鼻内异物相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

严格卧床2～6周。高热量流质饮食，维持水与电解质平衡，注意口腔护理，保持室内通风和湿度。

2、病原治疗

早期使用抗毒素和抗生素治疗是治疗成功与否的关键。

（1）抗毒素：抗毒素（DTA）治疗是本病的特异性治疗方法。由于白喉抗毒素不能中和进入细胞内的外毒素，宜尽早使用。用量按假膜部位、中毒症状、治疗早晚而定，轻、中型为3万～5万U，重型为6万～10万U；治疗晚者加大剂量；喉白喉适当减量。注意用DAT后假膜很快脱落可堵塞气道，DAT静脉注射30分钟达血峰浓度，肌内注射需24小时。重型及治疗晚者常将其稀释于100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注。注射前皮试过敏者采用脱敏疗法。

（2）抗生素：可抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间。首选药物为青霉素G。它对各型白喉均有效。或用红霉素。也可用阿奇霉素或头孢菌素治疗。并发细菌性肺炎应根据药敏试验选用相应抗生素控制感染。

3、对症治疗

并发心肌炎或中毒症状重者可用肾上腺皮质激素，并酌情用镇静剂。喉梗阻或脱落假膜堵塞气道者可行气管切开或喉镜取膜。咽肌麻痹者鼻饲，必要时呼吸机辅助治疗。

（二）预后

预后与年龄、治疗早晚、临床类型、并发症及是否接受预防接种等有关。应用抗毒素和抗生素治疗后，病死率已降至5%以下，多死于心肌炎。

日常护理

1、生活管理

（1）定期开窗通风，保持病室安静，减少人员探视，注意隔离，避免疾病传播；

（2）注意卧床休息，待病情好转后应逐渐恢复日常活动，避免劳累；

（3）烦躁不安者，可在医生指导下酌情使用镇静剂；

（4）保持口腔清清，可定时用生理盐水行口腔护理，但注意动作轻柔，避免黏膜损伤；

（5）高热患者可使用冰袋、乙醇擦浴等方法进行物理降温；

（6）急性期给予高热量，高蛋白、高维生素、易消化、刺激性小的流食与半流食；

（7）不能进食者给予鼻饲或静脉输液，且再恢复期需增加蛋白质和热量的供给。

2、心理护理

患者可能因患病容易产生紧张、焦虑、恐惧和孤独等不良心理，家属要多关注患者，并及时给予安慰，缓解不良情绪。患者也可多学习疾病相关知识，了解疾病的的治疗情况，树立治疗信心，积极配合治疗。

3、用药护理

严格遵循医嘱，正确用药，了解药物的用法、用量、疗程和不良反应，一旦出现不适症状要及时告知医生，以及时进行药物调整，避免耽误治疗。

4、病情监测

观察经过治疗后患者不适症状是否减轻，体温是否恢复正常，若发生体温再次升高、呼吸困难等异常情况时，要及时告知医生进行治疗，防止窒息等不良情况发生。

5、复诊须知

严格遵循医嘱，定期进行复查。

防治措施