尿失禁（urinaryincontinence，UI）是指尿液不自主地流出且能经客观证实的现象，并由此给患者造成了社会活动不便以及卫生方面的麻烦。从临床上看尿失禁表示一种症状、一种体征和一种状态。一种症状是指患者不自主地漏尿；一种体征是客观地证明有尿流出；一种状态是指经临床或尿动力学检查证实的病理生理过程。严格地讲，尿失禁并非独立的疾病，而是一个综合征。在女性，尿失禁很常见且很少由严重疾病引起；在男性，尿失禁少见但几乎均由严重疾病引起。

流行病学

尿失禁在临床上多见，在大于40岁的女性人群中，约40%有尿失禁症状。研究显示，年龄、种族和子宫切除术病史均与尿失禁发病率相关，并呈线性增长趋势；经产女性尿失禁发病率要高于未经产女性，并随产次增加而增加。

临床类型和分类

病因与发病机制

引起尿失禁的原因很多，可大致归纳为以下几个方面：

1、膀胱功能障碍

（1）膀胱顺应性降低

正常人在膀胱充盈时由膀胱的特殊调节作用而使逼尿肌内压几乎保持不变，在膀胱测压时其内压小于15cmH₂O。当膀胱壁由于细胞基质的改变而引起弹性和黏弹性的异常，或膀胱逼尿肌张力异常时可引起膀胱顺应性的降低，在膀胱充盈时逼尿肌压力急剧升高。但膀胱顺应性的降低并不总是引起尿失禁，除非同时存在括约肌的异常。常见于神经源性膀胱如完全性副交感神经损伤及局部因素如反复慢性感染放射性膀胱炎等。

（2）逼尿肌反射亢进或逼尿肌过度活跃

逼尿肌反射亢进是指由于神经系统异常引起的非自主性逼尿肌收缩，常见于骶髓排尿中枢以上神经系统病变；逼尿肌不稳定是指由非神经系统异常引起的非自主性逼尿肌收缩，如尿路感染、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎、下尿路梗阻等；逼尿肌过度活跃则指不能确定是否由神经系统异常引起的不自主性逼尿肌收缩。临床表现为患者在膀胱充盈过程中出现膀胱无抑制性收缩，膀胱内压急剧上升而引起尿频、尿急及急迫性尿失禁。

（3）逼尿肌无反射或反射低下或不能维持持续收缩

多见于骶髓排尿中枢及其以下神经元病变、盆腔根治性手术、糖尿病以及下尿路梗阻膀胱失代偿期等。患者表现为充盈性尿失禁。

2、括约肌功能障碍

括约肌功能障碍在男性常是由于前列腺手术、创伤或神经系统疾病引起的器质性的括约肌功能障碍。而在女性括约肌功能障碍可分为功能性和器质性两大类。女性功能性括约肌功能障碍包括尿道活动过大和内在的括约肌功能不全。

尿道活动过大是由于尿道周围支持组织的薄弱，在腹压增加的情况下膀胱颈部和近端尿道旋转下降，膀胱后尿道增大，其压力不能均匀地分布在膀胱和尿道内，使膀胱内压明显高于尿道内压，尿道开放而产生压力性尿失禁。常见于多次分娩、子宫或盆腔手术、老年女性绝经后内分泌改变等引起盆底肌肉和周围支持组织变薄弱。但单纯尿道活动过大不能作为功能性括约肌功能障碍的诊断，除非伴有尿失禁。

内在括约肌功能不全（IDS）是指内在的括约肌本身的功能障碍，主要表现为在静息状态下膀胱颈部呈开放状态且尿动力学检查时腹压漏尿点压力（ALPP）明显降低。一般认为没有尿道活动过大或旋转而表现为括约肌性尿失禁则表示存在IDS。引起IDS的常见病因有盆腔手术或抗尿失禁手术、尿道手术、经尿道膀胱颈切开（TURBN）、腰骶髓神经系统病变、Shy-Drager综合征等。

另外由于神经系统病变如胸腰段交感神经传出支以上损伤、骶髓病变以及局部的因素如感染等可引起内外括约肌痉挛或失弛缓，则可产生充盈性尿失禁。

3、逼尿肌-括约肌不协调

逼尿肌-括约肌不协调包括逼尿肌-外括约肌不协调和逼尿肌-内括约肌不协调，前者见于骶髓排尿中枢以上而T₇～T₈（交感神经传出）以下脊髓损伤；而T₇～T₈以上脊髓损伤则表现为逼尿肌-内括约肌不协调。逼尿肌-括约肌不协调既可产生急迫性尿失禁，亦可产生充溢性尿失禁。

4、其他

下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狭窄等可引起各类尿失禁，膀胱代偿期则产生急迫性尿失禁，膀胱失代偿期则产生充溢性尿失禁。

另外认知异常如阿尔兹海默病及运动障碍如帕金森病等虽未直接引起尿失禁但可加重临床症状。类似的情况有尿路感染、萎缩性阴道炎、尿崩症等。

症状

1、症状

腹压增加下的不自主遗尿是最典型症状，而尿急、尿频、急迫尿失禁和排尿后胀满感亦是常见症状。尿失禁的分类方法极其繁多，目前仍被应用的有：据年龄可分为小儿尿失禁、成年尿失禁、老年性尿失禁；根据性别可分为男性尿失禁和女性尿失禁等。但各种方面尽管有其独到一面，但常不能全面而准确地反映患者的共同特征。目前比较统一的分类方法由国际尿控协会颁布，共分为九类。

（1）压力性尿失禁

是指在咳嗽、喷嚏、抬重物或奔跑等腹压增高的情况下尿流不自主地从尿道流出。这是由于正常情况下，腹压突然上升时其压力均匀地传递到膀胱和尿道内，使膀胱内压和尿道内压同时升高，两者间的平衡仍得以维持而控尿。当由于产伤、子宫切除及内分泌等因素影响，使尿道周围支持组织薄弱，从而使膀胱颈和尿道产生后移和旋转、膀胱尿道后角增大，腹压升高时其压力不能均匀地传递至膀胱和尿道，使膀胱内压高于尿道内压而产生尿失禁。另外手术、创伤、先天异常如尿道上裂以及神经系统病变等引起括约肌功能损害时亦可引起压力性尿失禁。

（2）急迫性尿失禁

是指患者有强烈的尿意，因不能随意抑制排尿反射而使尿液不自主地自尿道流出。可分运动性急迫性尿失禁和感觉性急迫性尿失禁两大类。运动性急迫性尿失禁是由于膀胱逼尿肌无抑制收缩引起，常见于骶髓排尿中枢以上运动神经元病变、前列腺增生等下尿路梗阻性疾病代偿期等，骶髓排尿中枢以上运动神经元病变时由于逼尿肌-括约肌不协调及逼尿肌反射亢进而致急迫性尿失禁。感觉性急迫性尿失禁并非逼尿肌无抑制收缩引起，而是由于膀胱的感觉和本体感受器受异常刺激而引起，常见于尿路感染、间质性膀胱炎、放射性膀胱炎等。

（3）混合性尿失禁

尿液不自主流出，可伴有尿急，或在咳嗽、打喷嚏等腹压增高情况时出现。

（4）无意识尿失禁

没有尿急或腹压增高时出现尿液不自主流出。

（5）持续性尿失禁

尿液持续的不自主流出。

（6）夜间遗尿

睡眠状态下尿液不自主流出。

（7）排尿后滴尿

排尿结束随即出现尿液不自主流出。

（8）充溢性尿失禁

尿液不自主流出伴有尿潴留。

（9）尿道外尿失禁

尿液经尿道外途径（如：瘘管、异位输尿管）不自主流出。

2、体征

尿失禁的体格检查应集中在与尿失禁相关的解剖异常和神经系统异常两个方面。

在体检时特别注意外生殖器和会阴部的检查，尤其在女性尿失禁患者中。注意有无子宫脱垂，直肠和膀胱膨出。了解会阴部的感觉有无障碍。肛门指诊可了解括约肌的张力和随意收缩能力，应检查球海绵体反射有无异常、有无尿道憩室或尿瘘。男性患者还需要了解前列腺的大小等。

尿失禁患者伴有神经功能障碍时常有相关神经系统体征，如肢体运动障碍、皮肤感觉异常、腱反射异常及病理反射（如巴宾斯基征）阳性等。

（1）尿道抬举试验

用于了解女性压力性尿失禁患者有无尿道活动过大。患者膀胱充盈时取截石位，嘱其咳嗽等使腹压增加以观察尿道移动和尿失禁情况，若不能诱发尿失禁则取直立位甚至下蹲位。然后将示指和中指经阴道前壁置于膀胱颈水平的尿道两侧将其向上抬举并固定，但注意不要压迫尿道或将尿道压向耻骨，此时再嘱患者咳嗽等使腹压增高，若尿失禁不再出现，据此可认为尿失禁是由于膀胱颈下移、尿道活动过度和尿道周围支持组织薄弱所致。尿道抬举试验不仅用于诊断，还可预测手术疗效。

（2）Q-tip试验

用于判断有无尿道活动过度，鉴别Ⅰ型或Ⅱ型压力性尿失禁。其方法是患者平卧位，将一端包有棉花的棒（即Q棒）经消毒并润滑后轻轻地经尿道插入膀胱，待Q端进入膀胱即轻轻后退至有阻力即止，以使Q端位于膀胱颈水平。记录Q棒远端与水平面间的角度，然后嘱患者作最大valsalva法鼓气动作并记录Q棒远端与水平面间角度，若两者之间大于30°则说明尿道活动过大，属Ⅱ型压力性尿失禁。

并发症

老年人尿失禁常见的并发症有阴部湿疹、溃疡、泌尿系感染、菌尿，甚至跌倒和骨折，个别患有抑郁症等。绝经期尿失禁可并发泌尿系及外阴皮肤的感染性疾病，尿痛和血尿很少见。压力性尿失禁多合并膀胱膨出。

实验室检查

尿常规检查虽然不是尿失禁的诊断性试验，但所有的尿失禁患者都要做该项基本检查，因为血尿、脓尿、糖尿可能提示患有其他疾病，而泌尿系统肿瘤、尿路感染、糖尿病等可伴有尿失禁。

诊断要点

1、排尿记录

能客观记录患者规定时间内的排尿情况，如每次排尿量、排尿时间伴随症状等。这些是尿失禁诊断的基础。

2、体检

有无脑卒中、脊髓损伤和其他中枢或周围神经系统疾病等与尿失禁相关的体征，有无心力衰竭、四肢水肿等。

3、实验室检查

如尿常规、尿培养、肝肾功能、电解质、提示有多尿现象，应行血糖、血钙和白蛋白等相关检查。

4、尿动力学检查

通过病史和体检，多数能了解尿失禁的类型和病因。如经验性保守治疗失败，或准备手术治疗等都应进行尿动力学检查等。

鉴别诊断

1、膀胱过度活动症

指膀胱充盈时，逼尿肌非自主收缩引发的尿频、尿急和紧迫性尿失禁的症候群。其症状与压力性尿失禁有相似之处，但膀胱颈抬举试验阴性，膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常。尿动力学检查示尿道压力正常；膀胱逼尿肌压增高，反射亢进。

2、尿道憩室

多见于女性。因排尿后憩室内充满尿液，所以，当直立行走或用力时尿液可随之流出。其表现酷似压力性尿失禁。但尿道憩室病人表现为排尿后漏尿；排尿后阴道前壁可有囊性肿物，挤压肿物可见尿液或脓液流出。尿道镜检查和尿道加压造影时可见到憩室。

3、膀胱膨出

有尿失禁病史，且伴下腹和会阴部坠胀感。检查膀胱剩余尿多，用力时阴道前壁膨出。膀胱尿道造影示尿道后角及尿道倾斜角均在正常范围内。膀胱膨出行阴道前壁修补后症状改善，而压力性尿失禁在手术后症状无明显改善。

4、尿漏

尿液通过尿道周围瘘孔滴出而不是经尿道口流出。常见于输尿管异位开口、膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘等疾病。通过询问病史、详细体检，寻及漏尿的具体部位，一般不难鉴别。

5、尿道结核

所致的严重膀胱炎或高度的膀胱挛缩，也有尿不断从尿道中流出。

治疗

（一）治疗

尿失禁治疗最理想的结果是消除病因，但在许多情况下如神经源性的患者中几乎是不可能的，这就需要通过其他方法加以控制。

1、非手术治疗

（1）药物治疗

根据治疗药物的特性可分为以下几个方面：

①抑制逼尿肌收缩的药物：如抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药等用于治疗逼尿肌反射亢进或过度活跃引起的急迫性尿失禁。前者有阿托品、溴丙胺太林、托特罗定等；后者以丙米嗪为代表。

②增加尿道阻力的药物：如α肾上腺素能受体兴奋剂（麻黄碱、丙米嗪等）；β肾上腺素能抑制剂（普萘洛尔）。

③降低尿道阻力的药物：如α-受体阻滞剂（酚妥拉明、坦索罗辛、哌唑嗪、特拉唑嗪等）可降低尿道平滑肌的张力；多突触抑制剂（巴氯芬、地西泮等）可解除外括约肌痉挛。

④激素：如雌激素可增强α-肾上腺受体的密度和敏感性，营养尿道黏膜、黏膜下组织以及盆底和尿道周围的胶原组织以增加尿道阻力，对女性尿失禁患者具有治疗作用。

（2）盆底锻炼和生物反馈技术

有意识地作盆底肌肉收缩和放松，具体动作包括提肛、中断排尿等。应包括快速和维持盆底肌肉的收缩以加强快、慢两种肌纤维，主要为了重建软弱的盆底支撑功能。其治愈或改善率达50%～80%。在盆底锻炼中可辅以生物反馈技术，通过正反馈以增加治疗效果，如会阴收缩测压计，或通过声音或肌电图控制器等生物反馈装置等让患者听到或看到收缩的强度及持续时间，从而产生听觉或视觉增强效应。目前已有作者用膀胱内压测定作为治疗逼尿肌过度活跃的生物反馈技术。

（3）膀胱训练

又称行为矫正，主要用于尿频、尿急和急迫性尿失禁的患者中。其方法是让患者仔细记排尿记录，并学会盆底锻炼，根据上周的日记固定排尿间期，在排尿间期内通过收缩括约肌延迟排尿，排尿间期每周增加15分钟，直至达3～4小时为止。其原理是约半数患者在膀胱逼尿肌不自主收缩时能感到尿急并能通过收缩括约肌、放弃排尿而消除逼尿肌的不自主收缩。

（4）电刺激

电刺激是通过引起括约肌和（或）盆底肌的收缩及反射性抑制逼尿肌而达到治疗尿失禁的目的，可用于治疗压力性尿失禁和急迫性或反射性尿失禁患者。电刺激包括感应电刺激、干扰电刺激和经皮神经电刺激。电刺激的常见部位有阴道、会阴、直肠胫后神经及骶孔神经根处。

（5）阴道托及尿道夹

阴道托用于有盆底器官脱垂伴有尿失禁的患者，可以暂时地缓解症状，是一种有效的非侵入性的治疗方法。尿道夹主要用于男性括约肌功能不全的尿失禁患者中，易引起尿道憩室等。

（6）保留导尿或间歇自身导尿

主要用于充盈性尿失禁的患者。

（7）尿道填充剂治疗

尿道填充剂主要用于治疗女性压力性尿失禁，治愈率可达25%。尿道填充剂可以扩张尿道黏膜下层，从而增加对尿道腔内的压力。常用的填充剂有：牛戊二醛交联样胶原、碳表面锆珠、聚四氟乙烯、透明质酸、聚二甲基硅氧烷、二甲亚砜、自身组织（脂肪、软骨）。尚无独具优势能取代其他的填充剂。填充剂用于男性前列腺切除术后尿失禁，疗效不满意。

（8）膀胱内灌注和逼尿肌注射治疗

膀胱内灌注辣椒辣素和辣椒辣素类似物（RTX），可阻断膀胱壁辣椒碱受体，用于治疗逼尿肌亢进引起的尿失禁。经尿道内镜引导下逼尿肌注射肉毒杆菌毒素，抑制乙酰胆碱的释放，可治疗逼尿肌亢进引起的尿失禁。

2、手术疗法

外科手术治疗尿失禁是为了抑制逼尿肌反射亢进或过度活跃、增加或降低尿道阻力、加强盆底的支撑。

（1）抑制逼尿肌反射亢进或过度活跃

①神经阻滞或切断术。

②膀胱周围神经剥脱术。

③严重患者考虑尿流改道。

④膀胱扩大术治疗膀胱顺应性低及小容量的患者。

（2）增加或降低尿道阻力

①增加尿道阻力的手术：包括尿道延长或折叠术、人工尿道括约肌置入术。

②降低尿道阻力的手术：包括膀胱颈部切开术、前列腺手术、尿道狭窄行尿道内切开术等。

（3）加强盆底支撑

手术方法很多，但基本术式有以下四种：

①针悬挂术：即用特殊的带线针在耻骨上区通过皮肤进入阴道，复位或提起膀胱颈和尿道，如Raz术等。

②悬吊手术：将各种材料（如自体筋膜、合成物等）经手术置于膀胱颈后作为支撑或腹压升高时作为尿道的压迫物。可经阴道切口或开放手术及腹腔镜进行。

③开放手术或阴道悬吊术：如Burch手术、Marshall-Marchetti-Krantz术。

④经腹腔镜手术：基本手术方式与上述相同，只是利用腹腔镜对上述三种手术进行改进。

（4）无张力中段尿道悬吊术

上述的创痛治疗尿失禁手术共有的缺点是手术创伤较大、并发症多，同时效果欠佳且复发率较高。在本世纪初中段尿道悬吊术治疗女性压力性尿失禁的疗效已得到普遍认同。首先推出的是经阴道无张力尿道中段悬吊带术（TVT），即用人工网带置于中段尿道，在腹部用力时提供骨盆底的支撑保持不漏尿。长期随访结果显示其对压力性尿失禁治愈率在80%以上，然而始终存在如膀胱穿孔、出血、排尿困难等并发症。2003年比利时的deLeval在传统TVT的基础上提出了“内进-外出”的经闭孔无张力阴道吊带术（TVT-O）。TVT-O术系将弧形穿刺针经阴道前壁切口分别绕两侧的耻骨支，从闭孔内侧面穿入，从双侧大腿根部穿出。研究表明，TVT-O可以将尿道、膀胱损伤降至最低，几乎无闭孔动脉损伤的可能，且疗效与TVT相似。TVT-O不经过耻骨后间隙的特点扩展了手术的适应证，有盆腔手术史者不再是手术禁忌。尿道中段悬吊技术简单、快速、微创，对设备要求低，使患者住院周期大大缩短。现已近乎取代传统的开放悬吊术，已经成为治疗的金标准。

（二）预后

尿失禁不仅影响患者的身心健康，对家庭、社会也将产生较大的影响。随着人口老龄化和医疗水平的提高，人们对生活质量的要求也相应提高。压力性尿失禁是一种可以医治好的疾病。手术被认为是压力性尿失禁的标准治疗方法。对经严格选择的病人进行成功的手术可达80%～90%的纠正率。若在用药后有所改善的病人或标准手术成功的可能性不大时，进行手术的改良，会达到更高的成功率。

日常护理

1、护士应尊重和理解患者，给予安慰、开导和鼓励，使其树立恢复健康的信心，积极配合治疗和护理。

2、注意保持皮肤清洁干燥。床上铺橡胶单和中单，也可使用一次性尿垫或纸尿裤。经常用温水清洗会阴部皮肤，勤更换衣裤、床单。观察局部皮肤情况，定时给予按摩受压部位，防止压疮发生。

3、应用接尿装置引流尿液，可放置尿壶接尿，也可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液。必须连接妥当，避免尿液外漏浸渍皮肤，发生皮肤破溃。每天要定时取下阴茎套或尿壶，局部清洗，并暴露于空气中使之保持干燥。

4、鼓励患者多饮水，每天白天摄入液体2000～3000ml，可促进排尿反射，也可自然冲洗尿路，预防泌尿系统的感染。

5、注意观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应及时报告医生处理。记录尿量，并每周送检尿常规一次。

6、如长时间尿失禁不能恢复，应严格无菌操作下给予留置导尿管。每天行会阴护理1～2次，用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮。

7、留置硅胶导尿管应每月更换一次，每天定时更换集尿袋，集尿袋妥善固定在低于膀胱的高度，如使用抗反流尿袋，则每周更换一次。

8、训练膀胱反射功能，采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每3～4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，锻炼膀胱壁肌肉张力，重建膀胱储存尿液的功能。

防治措施