流行病学

痔发生率较高，1977年全国155个单位普查了57927人。患肛肠疾病共有33837人，总发病率为58.4％。其中痔的发病率占87.25％，以内痔为最多，占59.86％，外痔占16.01％，混合痔占24.13％。高发年龄20～40岁，男女发病率基本相等，随着年龄增长，发病率呈上升态势。许多患者有阳性家族史，可能与相同的生活条件及状况有关。

临床类型和分类

关于痔的分期方法，一直没有取得一致的意见。1979年，美国肛肠外科医师协会（ASCRS）组织痔的专题研讨会共介绍4种分类方法：Gabriel分类法、Dodd分类法、Smith分类法和Salvati分类法。我国痔的分期一直参照Salvati分类法。

1、我国的《痔诊断暂行标准》，根据痔病出血和脱垂的严重程度将内痔分为4期：

第一期：主要是排便时出血，呈滴血或喷血状，出血量较多，痔块不脱出肛门。肛镜见直肠下端黏膜呈质软、红色的结节或团块状突起。

第二期：除便血外，排粪时痔块可脱出肛门外，排便后可自行复位。

第三期：排便、用力屏气或咳嗽等腹内压增高时，痔块即可脱出肛门，不能自行复位，需用手推回或卧床休息后方可使痔块回纳。

第四期：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后立即脱出。

2、根据内痔发生的部位，分原发性内痔（母痔）和继发性内痔（子痔），继发性内痔常与母痔相连。母痔及子痔都可脱出肛门外，呈梅花状者称环状痔。若内痔脱垂，水肿不能回纳，称嵌顿性内痔；若有血液循环障碍，称绞窄性内痔。

病因与发病机制

痔的病因尚未完全清楚，可以由多种因素引起，目前有下列几种学说。

1、肛垫下移学说

肛管血管垫是位于肛管、直肠的一种组织垫，又称“肛垫”，系出生后就存在的解剖结构。肛垫的主要结构包括黏膜上皮、血管、Treitz平滑肌、弹力纤维和结缔组织。在协助括约肌维持肛管的正常闭合以及精细控便等方面起着重要的作用。Treitz肌由Treitz（1853）首先描述，起自肛管内括约肌内侧面，该肌是介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，其功能是防止肛垫滑脱。随着年龄增长退行性变加重，肛垫松弛、肥大而易损伤出血，后期Treitz肌肥厚或断裂，肛垫下移脱出肛门。肛垫充血程度除受便秘、妊娠等肛管压力影响外，还与内分泌、精神等因素有关。

2、静脉曲张学说

已知痔静脉扩张、回流受阻是内痔成因之一。在解剖上，门静脉系统及其属支直肠静脉丛无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张、迂曲，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位置浅、抵抗力弱及末端直肠黏膜下组织松弛，都不利于静脉回流而导致其扩张。屏气时腹内压增高、便秘、妊娠和盆腔内巨大肿瘤等因素，可使直肠静脉回流受阻而曲张成痔。慢性感染亦可损伤肛管、直肠静脉壁而导致静脉曲张。

3、遗传、地理及饮食因素

内痔患者常有家族史，可能与饮食、排便习惯和环境等因素有关，但遗传是否与痔的发生有关，目前尚无明确证据。在我国山区和农村居民的痔发生率低，可能与其高纤维素饮食结构有关。

症状

1、便血

为内痔最常见的早期症状。其特点是无痛性、间歇性便后出血。出血可呈滴血状或喷血状，数日后可自行停止。便秘、粪便干硬或食用刺激性食物是痔出血的常见诱因。

2、肿块脱出

内痔发展至第二、三期时即可脱出肛门外。脱出的痔块初时便后可自行回纳，以后逐渐增大，不易自行复位，必须用手推回，不然脱出的痔块有嵌顿的可能。

3、疼痛和瘙痒

单纯性内痔无疼痛，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现感染、糜烂、血栓形成甚至坏死时则有不同程度的疼痛。痔块脱出或肛门括约肌松弛时，常有分泌物流出而刺激肛门皮肤，产生瘙痒不适甚至慢性湿疹。

并发症

1、肛门脱出

内痔发展到一定程度，大便时会脱出肛门外，要及时送回肛内。如不能自行还纳，应立即去正规医院治疗。还纳后可以用棉垫压迫，并用布带固定，卧床休息，以巩固疗效。如果还纳不及时，可引起局部肿胀嵌顿、坏死，应引起充分注意。

2、内痔出血

内痔出血的突出特点是压力出血，这是由于腹压递增的缘故造成的，因此内痔出血只能出现在排便的时候。知道了压力出血的道理，排便时就能主动减少出血量，具体做法就是缩短排便时的蹲厕时间。出血量少者，平日可用槐米泡水饮服，每日次数不限。如连续几天大便出血，可服用一些止血药，如槐角丸、十灰散、荷叶丸、痔疮止血丸等，用量可根据病情而定。如出血量较大，应立即去医院诊治，必要时可输适量的新鲜全血。

3、内痔嵌顿

内痔脱出不能手法还纳，就是发生了嵌顿。此时应采取相关措施，克服恐惧、急躁心理，休息镇静后再试图还纳。若仍不能还纳时，应及时去医院处理。可先行复位，再择期手术。如果复位不及时，继发感染，增加了治疗的难度，应尽量加以避免。

实验室检查

诊断要点

根据病史及直肠下端和肛门的检查，内痔诊断并不困难。除一期内痔外，其他三期内痔均可在肛门视诊下见到，必要时可于蹲位下用力屏气或排粪便后立即观察，这时可清楚地看到痔块大小、数目及部位。直肠指诊多无异常发现，但应除外直肠癌及直肠息肉等引起便血的其他病变。肛门镜检查大部分可直接窥视内痔呈紫红或暗红色结节状突起，有时局部伴出血或糜烂。

鉴别诊断

1、直肠癌

临床上易将直肠癌误诊为内痔，这类教训已非罕见，主要原因是仅凭症状而诊断，也不详细询问便血的情况，忽视直肠指诊及内镜检查，尤其是直肠指诊。直肠癌为高低不平的肿块或边缘隆起的溃疡病灶，易出血，常伴有肠腔狭窄。

2、直肠息肉

也可有便血，当息肉脱出肛门外易被误诊为痔脱垂。但直肠息肉为圆形，呈实质性，多有蒂，色泽为黏膜样粉红色。

3、肛管、直肠脱垂

与环状痔不同，直肠脱垂黏膜呈环形，表面光滑，色粉红，括约肌松弛，而环状痔黏膜呈梅花瓣状，色暗红。

治疗

根据现代痔的概念，痔的治疗原则是治疗痔的症状而不是根治痔本身，因此以往见痔就治很显然是一种错误的观念，需要加以纠正。现代观点认为，痔无症状时不需要治疗，只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓时才需要治疗。对有症状的痔治疗目的是消除或缓解症状，不是根治有病理改变的肛垫。由于肛垫在控便过程中发挥作用，因而从保持肛垫和肛管黏膜完整性的角度出发，应该加强保守治疗和非手术治疗。手术治疗时不应破坏或尽量少破坏肛垫组织。内痔的治疗方法很多，在治疗上应采取个体化原则，根据病情选择使用。

1、生活习惯的调理

改善饮食结构，多饮水，多进膳食纤维，定时排便，保持大便通畅，避免腹泻或便秘，便秘时可用轻泻剂通便。温水坐浴，保持肛门部清洁，促进局部血液循环，有利于预防痔的发生和改善痔的初期症状。

2、非手术治疗

在消除症状方面疗效良好，不损伤肛垫，适用于症状、体征较轻一、二期的内痔，有症状的痔80%以上可经非手术治疗消除症状。

（1）药物内服：临床上治疗痔病的主要口服中成药，大致分为循环调节剂、纤维素增补剂和消炎止痛剂等几类。

①循环调节剂：改善动、静脉张力，保护微循环和减轻肛门局部水肿。

②纤维素增补剂：改善粪便性状，增加肠道蠕动，减轻排便阻力。适用于痔病症状轻微者。

③消炎止痛剂：具有抗炎、消肿和止痛作用。适用于痔的急性发作期，如出现内痔嵌顿、水肿或肛周炎症。

（2）药物外用：可采用肛门栓剂、外敷膏剂和蒸洗剂。治疗痔急性发作有效，且起效较快，安全性高，但对于痔的脱垂治疗效果差。

（3）非手术肛垫固定术：包括硬化剂注射法、胶圈套扎法、枯痔钉法和物理疗法如针灸疗法、微波疗法、红外线凝固疗法、冷冻和激光疗法等。

①硬化剂注射法：是19世纪一直沿用至今的有效方法，原理是硬化剂使局部形成无菌性炎症，致黏膜下组织纤维化，起止血和固定肛垫作用，而非血管栓塞。

②胶圈套扎法：自1963年Barron介绍以来，至今仍不失为一种介于注射疗法和手术疗法之间的有效方法，其原理是将胶圈套入内痔根部，阻断痔的血运，使其缺血坏死脱落，由于套扎点是在齿状线上方1cm以上，通常是无痛的。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，以第二、三期内痔最适宜；

③物理疗法：有一定效果，但有并发症（如激光疗法，常有痔核炎症疼痛、肛缘水肿和创口愈合缓慢等；微波对散热能力差的组织和器官，较易产生伤害），其在治疗中不占优势地位，但患者易接受，治疗早期痔还是可行的。

3、肛管扩张术

Lord（1969）认为痔的存在与直肠下端及肛管出口狭窄有关，故主张用肛管扩张术治疗以降低肛管压力并使排便通畅，不再发生静脉丛充血，减轻痔的症状。扩肛术适用于肛管高压或疼痛剧烈者，如内痔嵌顿、绞窄。

4、手术治疗

痔的手术治疗主要以症状明显的三、四期脱垂性内痔和混合痔为主，尤其是环形混合痔；或保守治疗无效才考虑手术治疗。传统术式过多破坏了肛垫组织，现已逐渐被吻合器肛垫悬吊术所替代。

（1）外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：即开放性血管垫切除术。在痔块根部作V形切口，剥离、缝扎、切除曲张静脉团，最后缝合黏膜切口。一次最多只能切除3个孤立痔块，以免肛管失禁或狭窄。手术简单，愈合快，且并发症少，疗效可靠。

（2）痔环切术（Whitehead术）：治疗环状痔的一种手术方式，存在已有200余年的历史。但该手术完全破坏了齿线附近的黏膜，手术后黏膜外翻，大便失禁发生率高，近年来不大使用。

（3）吻合器痔上粘膜环切术（PPH术）：肛垫理论的发展使人们改变了痔手术的观念，20世纪90年代以来兴起的PPH手术是痔治疗的重要进展之一。该手术由意大利医师Longo在1998年首先提出并使用，通过特制的吻合器环形切除肛垫上方（齿状线上2～4cm）直肠下端黏膜和黏膜下层组织一周并钉合，使脱垂肛垫上移，起到悬吊肛垫的作用，明显缓解脱垂症状；同时切断直肠黏膜下供应痔的部分动脉，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩。原则上不切除痔块，若环形痔块大且严重脱垂，亦可同时切除其上半部分。PPH手术具有操作简单、术后并发症少、术后处理容易以及恢复快的优点。PPH手术近期效果良好，但远期疗效文献报道不一。Senagore等对232例行PPH术的患者随访显示，近11%的患者术后因持续又严重的疼痛、出血等而再次手术。国内报道术后痔相关症状复发率为12.7%，其中最主要的表现为痔核脱出（10.9%），其次为便血和肛门疼痛。近几年来，在PPH的基础上又发展了一种新的手术方式即选择性吻合器痔切除术（TST），其治疗原理及手术操作类似PPH，区别在于其是选择性地切除痔上黏膜而非全部黏膜环切。二者在痔的症状改善上疗效相似，但在术后并发症（尿储留、术后疼痛、出血、肛门坠胀、吻合口狭窄）方面，TST明显优于PPH术，且TST操作更简单，术中突发事件更少。

5、急性嵌顿性内痔的手术治疗

内痔脱出嵌顿，特别是环形痔急性脱垂嵌顿，有广泛血栓形成及严重水肿，此时行急诊痔切除术被认为有可能发生化脓性门静脉炎等严重并发症，多采用非手术治疗，但治疗时间长，可并发溃疡和组织坏死，治疗成功后仍需择期手术。目前认为，痔急性期水肿并非感染所致，且肛周组织有较强的抗感染能力，行急诊痔切除与择期手术一样安全，并发症并不增加。若患者不宜行痔切除或痔套扎，可行侧位内括约肌切断术。此法适用于内括约肌张力过高和伴有肛管高压的患者。手术后疼痛即刻缓解，水肿、脱垂于手术后数日内逐渐好转。

日常护理

1、一般护理

护理包括生活起居、饮食、精神、身体锻炼等各个方面，其中精神上的怡情悦志，对提高疗效、恢复健康作用很大。要详细了解患者的心理状态、饮食习惯、发病原因，因势利导，解除他们的思想顾虑，增强战胜疾病信心。具体应注意以下几种情况：

（1）过度紧张与恐惧：病人的精神处于高度紧张状态，忧心忡忡，坐卧不宁。应让患者明白，痔仅仅是一种血管和结缔组织的增生，只要采取恰当的治疗措施，预后良好。

（2）消极悲观：尤其是并发出血、脱垂者，由于对病情了解不够，甚至怀疑是“癌”。要及时找出病人悲观的原因，做好说服解释工作，使其心情愉快地接受治疗。

（3）盲目乐观：认为小小痔疮无所谓，既不检查也不正规治疗，专致于紧张的工作和学习中，一旦并发出血、嵌顿、感染，追悔莫及。要给病人讲清楚痔的发生、发展及易于产生的各种后果，敦促病人及时治疗。

2、饮食护理

（1）饮食的种类

①流食：适用于病势严重的高热、急性传染病、消化道疾病或手术后患者。为液体或糊状无渣饮食，便于消化、吞咽，宜少量多餐，每2小时1次，每日6次。膳食品种可选用牛奶、豆浆、冲碎蛋花、杏仁茶、麦乳精、米汤、肉汤、果汁等。

②半流食：适用于高热、体弱及消化道疾病，如腹泻、消化不良等病的患者，可选用稀粥、面片、挂面、面包、蛋糕、藕粉、杏仁茶、牛奶、豆腐脑、蛋花汤、蒸蛋等，主副食中可加嫩菜叶、菜泥、肉末、肉泥等。每日五餐，维持人体正常营养需要量。忌用蒸饭、烙饼、馒头、包子、油腻食品及含粗纤维食物、刺激性强的调味品。

③软食：适用于低热、消化不良、老年人、咀嚼不良的幼童或疾病恢复期的患者，可选用易消化、易咀嚼、细软、无刺激性、含纤维素少的食品，每日三餐为宜。可选用软米饭、面条、面片、发糕、包子、馄饨、蛋类及豆制品等。忌辛辣食品和芹菜、豆牙等粗纤维菜类以及凉菜。由于软食在烹调上要求是烂、软，可丢失一定的营养成分，必须补充一些果汁、菜汁等。

④普食：适用于膳食不受限制、消化功能正常、疾病处于恢复期的患者，可进一般饮食，每日三餐。除特殊禁忌外，要少食辛辣硬固食物，少用油腻食物。

（2）饮食护理要点

①饮食是根据病情决定的，一定要按照医嘱的饮食种类和宜忌严格执行，发现不恰当者及时纠正，以免因饮食不当影响病情。同时，应尊重少数民族的饮食习惯。

②饭前整理好房间，清洁整齐，空气新鲜，温度适宜，气氛和谐，清洗双手。不要对患者谈论病情和不愉快的事情，以免影响食欲。有条件时最好播放轻松愉快的音乐，使患者心情舒畅，增进食欲，帮助消化。

③患者使用的餐具应清洁整齐，食物应注意色、香、味，并注意观察患者进食情况，鼓励患者吃饱吃好。对重症患者，要帮助进餐，必要时喂食。餐后可饮少量开水，并注意口腔清洁卫生。

④患者家属或亲友送来的食物，应选择食用。

⑤饮食要注意卫生，要有节制，要定时定量，以防传染病发生。病愈初期不要暴饮暴食。

⑥自觉戒掉不良嗜好。

3、治疗护理

（1）手术前护理

①多数患者对手术会产生紧张、恐惧、不安、悲观等不良心理状态，特别是在接近手术日时，患者的忧虑达到高峰。这种状态对施行手术是不利的，一方面可影响患者的睡眠和休息，使机体代谢和行为发生变化；另一方面可影响免疫功能，从而减低机体对病毒、细菌、过敏物质的抵抗力，同时也减低对手术的耐受性。在这种情况下，应运用通俗易懂的语言，热情、和蔼、关切、同情的态度，根据患者不同的年龄、性别、职业、信仰、性格、文化程度等情况，动之以情，晓之以理。此外，还可请已手术的患者介绍自己的经验和感受，帮助患者正确认识疾病，增强对手术的信心。

②保证睡眠：尽量为患者创造安静的环境，合适的温度，以促进睡眠，必要时给予适当的镇静药物。

③术前准备：术前1天改为流质饮食，术前12小时开始禁食，术前4～6小时禁水，以防术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前1～2天洗澡，修剪指（趾）甲，更换清洁衣物。进入

手术室前应取下眼镜、假牙、手表、戒指、项链等物品。非紧急手术，应避开女性的月经期。

（2）手术后护理

①在病人返回病房前，准备好所需设备、用物及急救药品。

②病人返回病房后，应安置以舒适体位，测脉搏、血压、呼吸及体温，调整输液速度，检查敷料有无渗血等。

③饮食和输液护理：营养和水分的摄入，对促进代谢机能的恢复有重要意义，一般痔疮手术，6小时后即可给予正常饮食。

④口腔卫生：术后第1天即可刷牙，若手术创伤较大，活动不便者，可予生理盐水漱口。

⑤下床活动：术后应尽早下床活动，逐渐增加活动范围和活动量，促进身体机能的恢复，促进血液循环，防止静脉血栓形成。也可减少腹胀，增进食欲。

防治措施

痔的预防必须根据其发病原因，采取必要的措施，保持肛门和大肠的正常功能，尽量做到不发病，或限制其发展，或治愈后防止复发。

1、积极锻炼身体

肛肠病的发生与人体的脏腑、气血等功能状态有关，积极锻炼身体，可增强抗病能力。中医认为，“正气存内，邪不可干”，就是这个道理。锻炼方式可根据自身的情况选择，如做操、打拳、散步、打球、游泳、爬山等，也可借助体育器材锻炼。对于久坐、久站的人，要尽量活动下肢和臀部肌肉。

2、保持精神愉快

人处在复杂的社会关系中，许多外来事件均可引起情志变化而发病，为预防疾病，要保持一颗平常心，重视心理修养和情志调节。要使肛肠功能处于正常状态，要避免或淡化情志刺激，戒怒少思，心胸开阔，顺其自然，笑口常开，使精神处于最佳状态，防病于未然。

3、饮食调理

因为痔的发生与饮食有直接的关系，所以要预防痔疮，饮食必须规律，多吃蔬菜，多喝开水，多吃水果，不可偏食。饮食不要过分精细，要食五谷杂粮，注意荤素搭配。犯病或治疗期间以素食为主。吃饭时要细嚼慢咽，少说话，防止异物吞入。临床上不时有咽下鱼刺、缝衣针、芦柴片等物刺在肛门部引起感染的一些病例，每个人都应该引以为戒。

4、养成良好的排便习惯

好的排便习惯是，每日定时大便1次，排便时不费力，时间短，一般最多在5分钟内，粪便排出通畅，便后有轻松感。排便要有规律，不要人为地抑制便意，排便感明显时要立即赴厕，排便时不要思考问题，不要看书报文件，不要吸烟。早饭前是大便的最佳时间，早晨起床后因身体直立可引起结肠运动。饭后由于食物的刺激可加速胃肠运动，也可产生便意，所以早饭后也是比较适宜的时间。预防大便秘结是预防肛肠病发生的重要环节，首先要注意饮食量，只有足够的量，才能刺激肠蠕动，使粪便正常通行，排出体外。其次要注意饮食的质，粗粮杂粮消化后残渣多，有利于排便。要多食含纤维素多的蔬菜，可增加粪便体积，提高肠管内压力，刺激肠蠕动。平时要注意多喝水，早饭前或起床后喝一杯水有轻度通便作用。有便秘习惯者可适当食用麻油、花生油或桃核仁、花生米等。活菌类制剂，如三株口服液、昂立1号口服液、酸奶等，都含有对人肺益的双歧杆菌、乳酸杆菌等，可根据自己的具体情况服用。