流行病学

发病率取决于环境水体的污染程度、暴露程度、人体的免疫状态以及实验室的检测水平。通常认为军团菌是社区获得性肺炎的前四位病原体之一，约引起2%～9%的感染。依水污染情况不同，可引起约10%～50%的医院获得性肺炎。国内军团菌感染的流行情况不明，血清抗体水平调查显示正常人群军团菌抗体阳性率为5%～30%。

人类军团菌感染主要是由于吸入了含军团菌的气溶胶或尘土。军团菌污染人工管道供水系统（如中央空调冷却塔、冷热水管道系统、淋浴器，甚至工业用冷却水、医用湿化器如呼吸机湿化装置等）是感染的常见原因。上海地区曾调查371份空调冷却塔水样，其中有185份检出军团菌，检出率高达49.19%。军团菌对热有较强的抵抗力，能在0～63℃温度下存活。40℃～45℃水比冷水更适合军团菌生长。

可终年流行，但夏秋季节更多见。国外一些资料显示旅游者占发现病例的10%～89%。故凡与旅游者及旅馆或其他建筑物有关联的肺炎流行应怀疑军团菌感染的可能。

各年龄人群均可发生该病感染。危险因素包括高龄、吸烟、酗酒、糖尿病、慢性肺部疾病、终末期肾衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、长期应用糖皮质激素、化放疗、血液透析、HIV感染等。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病原

军团菌是一类需要特殊营养的革兰阴性需氧菌，在一般培养基上不生长，生长时需要L-半胱胺酸盐和铁盐，从而使临床诊断困难。军团菌含有多种内毒素与外毒素，数种毒素的共同作用才引起疾病。该菌在单核细胞内繁殖，故抗体、补体和多核粒细胞对军团菌均缺乏抑杀作用。

（二）发病机制

军团菌是一种兼性细胞内寄生的机会致病菌，能侵入人类单核细胞、巨噬细胞以及水生环境中的原虫中并寄生（巨噬细胞和阿米巴为两种主要的相关宿主细胞）。感染常与吸入气溶胶中军团菌数量、菌株毒力大小以及机体抵抗力有关。

含大量军团菌的气溶胶吸入后，直径小于5μm的颗粒可直接进入呼吸性细支气管和肺泡，借助Ⅳ型鞭毛、热休克蛋白和外膜蛋白，军团菌黏附于宿主细胞。肺泡巨噬细胞吞噬后，军团菌可阻止吞噬体-溶酶体融合，逃避机体杀灭，进而大量繁殖导致宿主细胞死亡、军团菌释放，引起新一轮的吞噬及释放。军团菌感染产生的毒素以及某些代谢产物和酶类可造成组织损伤，由此导致肺泡上皮和内皮的急性损害，并伴有水肿液和纤维素的渗出，而经支气管、淋巴管及血液播散到其他部位，可引起肺外多系统损伤。

细胞介导免疫是人军团菌肺炎的主要防御机制，但中性粒细胞对军团菌杀伤作用有限，故其减少对该菌感染影响不大。而T淋巴细胞激活后的吞噬细胞则对军团菌有抑制杀伤作用，肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素-2可增强效应细胞活性，有助于清除军团菌。特异性抗体及补体对吞噬细胞吞噬军团菌起促进作用，但体液免疫对军团菌无直接杀伤作用。

症状

潜伏期2～10天。典型病例前驱期可有疲乏、全身不适、淡漠、肌痛、头痛等。90%以上有骤起的发热，达39.5℃～40℃，半数以上患者持续高热。3/4的患者同时伴有寒战，3/5以上的患者有心动过缓。相对缓脉有提示诊断意义。患者上呼吸道感染症状一般不明显，有时早期可有轻度干咳，3～4天后出现少量非脓性痰，呈浆液性或血性，稠厚黄脓痰少见。1/3的病例有胸痛，症状进展很快，可出现进行性呼吸困难。咳嗽少痰，脓痰尤其少见，常需与支原体、衣原体、病毒等所致非典型肺炎相鉴别。但该病临床表现更重，且常需收住ICU。早期常有无痛性腹泻，水样便。1/4的患者有恶心、呕吐等症状。神经系统受累多见。有精神状态异常者约占30%，次为头痛（29%）。头痛多位于前额部，程度较重，且不常与其他中枢神经系统症状同在。大多数患者肾脏受累较轻，主要为蛋白尿和血尿。感染亦可累及心血管系统，引起心肌炎、心包炎等，并可引起低血压、休克、弥散性血管内凝血（DIC）。皮肤改变罕见，可出现多形红斑等皮损。米克戴德军团菌可导致皮肤脓肿。

肺外表现即多系统损害较普通肺炎突出，临床医师在肺炎伴有明显肺外表现时应想到军团病的可能。体格检查时军团菌肺炎早期常有中毒性面容、高热、相对缓脉、肺部啰音等。以后多数患者出现肺实变体征。呼吸急促与肺部受损程度成正比，但与影像学范围相比，体征常较轻微。

并发症

1、心脏并发症

本病患者发生心脏军团菌病，表现为心肌炎、心内膜炎、心包炎，严重者可发生心力衰竭。

2、急性肾功能衰竭

主要有急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急进性肾小球肾炎。

3、肌炎

常表现为肌肉疼痛或关节疼痛症状，病理显示为肌炎或肌肉溶解等病变。

4、其他

休克和DIC、闭塞性细支气管炎（BO）或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）。

实验室检查

1、血液常规、生化

大部分患者外周血白细胞增多，并伴有核左移。严重者可有白细胞及血小板减少。半数患者有低血钠、低血磷。其他改变包括PaO₂降低、肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功能异常。有人认为肺炎伴有脑病、血尿、肝功能异常以及低血钠时，应疑军团菌感染。

2、病原学检测

（1）呼吸道分泌物涂片非特异性染色

痰革兰染色军团菌难以着色。Giemsa染色军团菌呈淡紫色细长杆菌。Gimenez染色时军团菌常被染成红色，背景为绿色。米克戴德军团菌抗酸染色弱阳性，因可用Kinyoun抗酸染色液和改良萋-尼染色液染色检出，故有误诊而行抗结核治疗的报道。通常，痰涂片革兰染色具有较多中性粒细胞而无细菌时要考虑军团菌感染存在的可能。

（2）培养

军团菌在普通血平板、麦康凯平板等培养基上不生长。在BCYE（军团菌生长平板）琼脂上也生长缓慢，2天后才能见到菌落，多数需要5天。痰、气管内吸出物、胸液、血以及经纤维支气管镜采集的各种标本均可用于军团菌培养。其中以气管内吸出物培养阳性率最高，敏感性达90%，特异性100%。而痰、血标本的敏感性分别约为80%、20%。纤支镜采样时应尽量少用或不用利多卡因、等渗氯化钠液冲洗，以尽量减少对军团菌生长的影响。

（3）血清学检查

军团菌感染后特异性抗体常需6～9周才能达到有诊断意义水平，仅25%～40%患者病程第一周呈有意义升高。抗体检测方法众多，如间接免疫荧光分析（IFA）、间接血凝法（PHA）、微量凝集法（MAT），酶联免疫吸附试验（ELISA）、放射免疫法（RIA）等。IFA敏感性可达70%～80%，特异性95%～99%。其他方法与之大致相仿，但敏感性大多稍低（ELISA法可较高）。依所用军团菌抗原及检测方法不同，部分正常人及某些细菌如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等感染时可出现假阳性。一次军团菌感染后抗体升高可持续数月至数年，故应强调急性期及恢复期双份血清的抗体滴度有≥4倍以上变化，并达某一阈值，才有意义。目前，血清学诊断多用于回顾性诊断及流行病学调查。

（4）细菌抗原和核酸检查

①直接免疫荧光检测（DFA）：DFA法检测呼吸道标本是WHO推荐的军团菌肺炎早期诊断方法之一，其诊断敏感性50%～70%，特异性96%～99%，目前商业化应用的仅Lp1型试剂盒。

②尿可溶性抗原检测：各种酶免疫测定和快速免疫色谱分析的商业化试剂盒已可用于该检测。检测尿Lp1抗原，特异性96%～99%，敏感性50%～70%（仅次于培养）。军团病感染3天后尿抗原即可阳性，2个月后消失。糖皮质激素可延长阳性时间，不受抗生素治疗影响。目前尿可溶性抗原临床应用仅限于检测Lp1，其他军团菌尚无理想试剂盒。

③PCR及核酸检测技术的应用：目前已有军团菌种和属的特异性基因探针应用于临床，并有放射性核素标记的DNA探针出售。PCR和探针杂交技术或ELISA结合可在一定程度上提高检测的特异性和敏感性，对非嗜肺军团菌诊断的敏感性优于培养及DFA，但对痰Lp检测的敏感性不如培养高。目前PCR和DNA序列分析多用于培养物的鉴定。

诊断要点

1、临床表现无特异性，但某些线索有提示军团菌感染作用。

①持续高热超过40℃；②头痛或腹泻；③痰革兰染色可见较多中性粒细胞而细菌很少；④低钠血症；⑤血清肌酶升高；⑥对β-内酰胺类抗菌药物治疗无效。通常，当临床上出现下呼吸道感染症状伴全身中毒性表现、反应淡漠，以及与局限性肺部异常不成比例的发热、呼吸困难，对β-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物治疗效果不佳等情况，结合上述线索，应怀疑军团菌肺炎。

2、培养出军团菌，在组织或下呼吸道分泌物中检出其抗原或双份血清学检查阳性达界限值等均可确立军团菌肺炎诊断。因不存在带菌状态，痰培养阳性即可确定诊断。

3、我国曾于1992年提出军团菌肺炎诊断标准：

（1）临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道症状；

（2）胸部X线摄片：炎性阴影；

（3）呼吸道分泌物、痰、血或胸水：在BCYE或其他特殊培养基中培养有军团菌生长；

（4）呼吸道分泌物：DFA阳性；

（5）IFA检测：前后两次抗体滴度4倍增长，达1：128以上，或MAT测前后两次抗体4倍增长达≥1：64。或试管凝集试验检测前后两次抗体滴度4倍增长，达≥1：160。

凡具有（1）、（2）同时又具（3）、（4）、（5）中任一项者可诊断为军团菌肺炎。对IFA或TAT仅一次增高（IFA≥1：256或TAT≥1：320）。同时伴临床及X线表现可考虑为可疑军团菌肺炎。非嗜军团菌感染亦可参照此标准诊断。

鉴别诊断

1、革兰阴性杆菌肺炎

一般无流行性，大多无多器官侵犯，氨基糖苷类及β-内酰胺类抗生素治疗有效。军团菌检查阴性。

2、肺结核

发病缓慢，有结核中毒症状，痰中可检出结核杆菌，抗结核治疗有效而红霉素治疗无效。

治疗

（一）治疗

早期应用有效抗菌药物是成功治疗军团菌肺炎尤其是重症患者和免疫受损患者的关键。抗菌药物以大环内酯类和氟喹诺酮类为首选。美国FDA推荐使用的抗菌药物有红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。其他有效的药物尚有克拉霉素、环丙沙星、加替沙星、莫西沙星、多西环素、替吉环素、利福平等。对需要住院者，提倡给予静脉应用红霉素、阿奇霉素或广谱氟喹诺酮类，病情好转后再给予口服药物以完成疗程。红霉素可用1.0g静滴，每6小时1次，如治疗反应满意，2天后改为0.5g口服，每6小时1次，一般疗程为3周，以防吸收延缓或感染复发。左氧氟沙星750mg，静脉滴注，每天1次，或莫西沙星400mg，静脉滴注，每天1次，疗程2～4周；或阿奇霉素每次500mg，静脉滴注1天，继之250mg，静脉滴注，每天1次，连用4天，之后口服1周再重复。其他如多西环素、克拉霉素亦可选择。严重感染（尤其需机械通气者）、免疫抑制患者或对单一红霉素效果不佳者可联合利福平和大环内酯类或喹诺酮类之一应用，亦可考虑氟喹诺酮类加大环内酯类，如左氧氟沙星联合阿奇霉素治疗。对其他军团菌如米克戴德军团菌肺炎治疗类似。国内经验通常红霉素2.0g/d已足够，重症者合用利福平0.45g～0.6g/d。国外研究表明左氧氟沙星疗效优于大环内酯类药物。目前临床治疗倾向于使用不良反应较小的阿奇霉素或氟喹诺酮类。

其他支持对症治疗同一般肺炎，如积极纠正低氧血症、酸碱失调及水、电解质失衡，必要时机械通气。对免疫抑制者，应尽量停用免疫抑制药物。

（二）预后

影响预后的主要因素是基础疾病及其严重程度、肺炎的严重程度、早期抗菌药物的选择及机体免疫状态。早期确诊和及早正确治疗在免疫正常者病死率由25%下降至7%，而免疫抑制者则由80%降至25%。与预后不良有关的其他因素为：两侧肺野浸润性阴影、低钠血症、低血压并需用正性肌力药物、经药物治疗肺炎无吸收、白细胞总数偏低、延误特异性治疗及出现呼吸衰竭。简化急性生理评分（SAPS）Ⅱ评分超过46、收住ICU前症状持续超过5天是军团菌肺炎独立的死亡危险因子.正确地使用抗菌药物治疗后，肺功能可完全恢复正常。部分患者出院后尚可存在疲乏感、头痛、焦虑、注意力不集中及感觉异常等症状。可持续17个月以上，但大部分患者经对症处理和休养后能达到完全恢复。

日常护理

1、一般护理

给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质食物。

2、对症护理

（1）降温

高热时给予物理降温或按医嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。出汗后及时更换衣服，并注意保暖。

（2）给氧

气急发绀者用鼻导管或鼻塞法给氧，流量2～4L/min，休克性肺炎4～6L/min。吸氧能提高氧饱和度，纠正组织缺氧，改善呼吸困难，使患者呼吸渐趋平稳，紫绀减轻或消失。

（3）缓解疼痛

胸痛患者采取患侧卧位。必要时遵医嘱给予止疼药，并观察止疼效果。早起干咳要适当给予镇咳剂以减轻痛苦，也可在呼吸状态下用15cm宽的胶布固定患侧胸部，以降低呼吸幅度而减轻疼痛。指导患者全身放松，如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松等。

（4）观察病情

①意识状态：肺炎患者若出现烦躁不安或反应迟钝等精神症状时，需警惕休克的发生。

②脉搏：脉搏的强度和频率是观察休克症状的重要依据。脉搏快而弱后往往出现血压下降；脉搏细弱不规则或不能触及，表示血容量不足或心力衰竭。

③呼吸：休克患者呼吸浅促，若呼吸深而快常提示代谢性酸中毒。

④血压及脉压：早期血压下降，若在10.6/6.7kPa以下，脉压差小，提示严重感染引起毛细血管通透性增加，周围循环阻力增加，心排出量减少，有效血容量不足，病情严重。

⑤尿量：是观察休克期病情变化的重要指标，休克严重时常发生尿量减少或无尿。

⑥皮肤黏膜色泽及温湿度：反应皮肤血液灌注情况，如面、唇、甲床苍白和四肢厥冷，显示血液灌注不足。

⑦其他：发现患者有休克型肺炎时，应立即将其安排进监护室，专人护理。尽量减少搬动，保持去枕平卧，适当保暖，忌用热水袋。休克型肺炎出现末梢循环衰竭时，应迅速建立静脉通路，采用静脉给药措施，以利于补充血容量和保证正常组织灌注，改善微循环功能。病情好转时表现为神志逐渐清醒、表情安静、皮肤转红、脉搏变慢而有力，呼吸平稳而规则，血压回升，尿量增多，皮肤及肢体变暖。

3、健康教育

（1）指导患者如何保持充足的营养、休息及锻炼，以增加机体对感染的抵抗力。

（2）告知患者避免与上呼吸道感染者接触。

（3）对于老年人及慢性患者尤应注意避免感冒，天气变化时注意增加衣物，避免着凉。

（4）必要时指导患者及家属如何进行隔离。

防治措施

应加强医院、工地、矿区的环境及水源的监控，对上述区域肺部感染的老年患者、免疫力低下的患者等易感人群，应注意本病发生的可能，及时进行有关检查。