流行病学

据统计在以发热为表现的消化系统疾病中，肝结核占4.2%～5.1%，在活动性结核尸检中占2.7%，粟粒性结核中占76%～100%。

临床类型和分类

肝结核可分为三型：

1、粟粒型（小结型）

是全身性结核血行播散的一部分，极个别的仅在肝内有粟粒结核病变，粟粒结节0.6～2.0mm，其在肝脏表面呈灰白或黄色，镜检可见类上皮细胞、朗格汉斯细胞和淋巴细胞围绕干酪样坏死灶构成。

2、结核瘤型（巨结节型）

系由较小粟粒结节融合而成孤立性或增殖性结核结节，若中央干酪样坏死、液化、可形成脓肿。脓肿呈蜂窝样或为单发性巨大脓肿，脓液稀薄或呈血性，类似巧克力色，但其中有白色干酪样坏死物。脓肿可向胸、腹腔穿破或侵蚀肝内胆管。

3、肝内胆管型（结核性胆管炎）

可能由于干酪样结核病灶或结核脓肿溃破入胆道所致，病变局限于肝内胆管及其周围的肝实质，肝外胆管受累者较少，病变呈局限性，或沿胆管延伸，以致胆管扩张，管壁增厚并形成结核性小空洞。该型极少见。

病因与发病机制

结核杆菌多通过血行播散，经肝动脉或门静脉进入肝脏，也可经淋巴管、胆管或邻近病灶直接感染。由于肝脏具有丰富的单核-吞噬细胞系统及强大的再生修复能力，胆汁又可抑制结核杆菌的生长，因此，结核杆菌即使侵入肝脏也不一定发病，只有当机体免疫力减低时才可发生肝结核。

症状

本病的临床表现视结核病变的性质、侵及范围和程度以及有无并发症等而异。大多起病缓慢，以青壮年居多，女性略多于男性，多数有肝外结核，但不一定能被发现，也可能当发现肝结核时，原发结核灶已吸收或纤维化、钙化。

1、肝结核的全身症状

（1）发热占88%，低热或弛张型高热，少有寒战。

（2）乏力与食欲减退占75%。

（3）盗汗与消瘦占42%。

2、肝结核的局部表现

（1）肝肿大占88%，大多数在肋缘下2～6cm，可在10cm以上，边缘钝，中等硬度，有轻或中等压痛。

（2）脾大占45%，大多数在肋缘下2～3cm，半数有触痛。

（3）黄疸占10%，与肝实质损害、肝脏急剧肿大及肉芽肿或肝内胆管阻塞有关。

并发症

实验室检查

贫血占80%，多为轻度或中度。血沉多增速。白细胞计数大多降低或正常。PPD试验可阳性。半数有肝功能损害，表现为胆红素增加、白蛋白降低和球蛋白升高，碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶增高。穿刺抽出物涂片可找到抗酸杆菌，结核杆菌培养可为阳性。

诊断要点

肝结核的临床表现缺乏特异性，且常被肝外结核的症状所掩盖，临床诊断十分困难，多数病例通过肝穿刺活组织检查，诊断性腹腔镜或剖腹探查，甚至尸体解剖才能作出诊断。临床上凡遇有原因不明的长期发热，伴进行性肝大，持续性肝区疼痛及压痛者要警惕肝结核的可能性；如同时伴有贫血，球蛋白增加，碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶增高及血沉增速且肝内有钙化灶者，应及时进行肝穿刺活组织检查，必要时应更换多个部位穿刺。如系肝脓肿抽出液为稀薄类巧克力色液体，内有白色坏死物者，应涂片进行抗酸染色，查找抗酸杆菌，同时送结核杆菌培养。个别病例，高度疑似肝结核但未能得到病理学或细菌学证实者，可行诊断性治疗，即进行抗结核化疗4～8周，如临床情况明显改善，有利于肝结核的诊断。

鉴别诊断

本病常被误诊为肝炎、伤寒、疟疾、布鲁菌病、肝包囊虫病、阿米巴肝脓肿及肝脏良、恶性肿瘤，应予以鉴别。

治疗

（一）治疗

总结抗结核化疗的经验和研究成果，贯彻化疗基本原则，彻底治愈患者，消灭传染源，预防复发和耐药性的产生，一致主张肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。在新病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4～6个月的巩固期。强化期通常联合3～4种杀菌药，约在2周之内传染性患者经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止以后的复发。强化期3～4种药和巩固期2种药的短程化疗方案可以降低选择性耐药菌产生的危险性，对初始耐药患者与敏感患者一样有效。

目前国内推荐的化疗方案：

1、初治：

菌阳肺结核：2HRZE/4HR，2HRZE（S）/4HR或2HRZE（S）/4HRE，即：

（1）强化期（2个月）异烟肼（H）+利福平（R）十吡嗪酰胺（Z）十乙胺丁醇（E）或链霉素（S）。

（2）巩固期（4个月）异烟肼（H）+利福平（R），或再联合乙胺丁醇（E）。

说明：

①如果强化期2个月痰菌仍阳性，原方案延长1个月。

②在严格执行DOTS的地区或个体可选择间歇化疗方案，如3HRzE/6H₃R₃E₃或3H₃R₃Z₃E₃S₃/6H₃R₃E₃。（左下角数字表示每周给药次数）。

菌阴肺结核：2HRZ/4HR，2HRZ/4H₃R₃，2HRZE₃S₃/4H₃R₃，2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃。

说明：

①如果强化期2个月痰菌仍阳性，原方案延长1个月。

②在严格执行DOTS的地区或个体可选择后两个间歇化疗方案。

2、复治

2HRZES/1HRZE/6HRE，2HRZES/6HRE，3HRZES/6HRZE，3HRZES/6HRE，3HRZES/3HRZE/3HRE，3HRZES/6H₃R₃E₃，3HRZEOfx（Lfx）/5H₃L₁Ofx₃（Lfx₃）。

说明：

（1）任何原因造成的复治均应当首先留取标本作分枝杆菌培养、菌种鉴定和药敏试验。

（2）在获得药敏结果前应参考既往治疗史选择治疗方案。如果初治方案正规，用药规则，仍可采用原方案治疗；反之，则应在上述方案中选择含2种未用药物的新组合。

（3）疗程视不同情况而定，通常8～9个月。糖尿病患者延长至12个月，有其他伴发症者疗程至少12个月。

（4）在严格执行DOTS的地区或个体可在巩固期采用间歇化疗方案。

（5）获得药敏结果后调整治疗方案。

3、耐多药肺结核（MDR-TB）

治疗困难。主张采取化疗、免疫治疗、萎陷治疗、介入治疗和手术等综合治疗。但化疗是最基本和最重要的治疗，尚无标准推荐方案。强调遵循下列要点：

（1）一旦确诊结核病，在初治前采用快速药敏试验检测异烟肼和利福平的敏感性，以便识别耐药；应用痰涂片和培养进行疗效监测，有助于尽早发现治疗失败。

（2）化疗方案应含有4种确定或几乎确定敏感的核心药物，通常应当包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮药物（静脉用）、乙胺丁醇（或丙硫异烟胺）、和环丝氨酸，如果没有环丝氨酸，则改用对氨基水杨酸。氟喹诺酮类优选新一代药物。没有证据支持使用超过4种二线药物的治疗，但如果某些药物效果不佳，则药物数量可以增加。

（3）2008年WHO指南主张按顺序选择药物，在第一～四组药物不足以组成有效方案时才考虑从第五组药物中选择，2011年更新的指南认为第五组药物也可以使用，但不列为标准方案。

（4）强化治疗至少8个月，总疗程20个月。某些患者需视临床和细菌性反应调整疗程。

（5）及时发现和处理药物不良反应。

（6）强调经济有效的门诊治疗，但必须全程实施DOTS。

4、肝穿刺

对结核性肝脓肿，除积极抗结核治疗外，可反复肝穿刺抽脓，脓肿局部以0.5%链霉素冲洗后注入异烟肼50～100mg，若有效可避免手术。

5、手术治疗

有以下情况者宜采取手术治疗：

（1）较大的孤立性结核瘤，内科保守治疗效果不佳者。

（2）病灶压迫肝门部引起梗阻性黄疸者。

（3）肝内占位不能排除恶性肿瘤者。

术式可采用病灶局部切除，肝叶、肝段切除或脓肿引流等。术后均应继续正规抗结核治疗。

（二）预后

如能及早做出诊断，给予充分抗结核治疗，一般预后较好，结核性肝脓肿向胸腔穿破者预后差。

日常护理

1、休息

早期应卧床休息，以后可视病情动静结合的原则，从事力所能及的轻工作，适当进行体育活动，症状重者应绝对卧床休息。

2、饮食

合理的营养、适宜的饮食也是治疗肝结核的重要措施。因合理的饮食可以改善病人的营养状态，促进肝细胞再生和修复。病人有食欲不振、恶心、呕吐等时，应进食易消化、清淡、适合病人口味的饮食，保证足够的热量。如入量过少可喝糖水、果汁，并多吃水果、蔬菜等含维生素较丰富的高蛋白质食物。

3、心理疏导

掌握并了解病人的心理活动，消除病人对疾病的顾虑及急躁情绪，树立战胜疾病的信心，安心养病，积极配合医生的治疗，早日康复。

4、病情观察

观察生命体征，注意热型及伴随症状。观察食欲状况、体重、腹胀、乏力、肝区疼痛、大便潜血、肝功能改变、黄疸，以及有无贫血、低蛋白症状（如下肢水肿等）。

5、用药护理

禁用损害肝脏药物。观察抗结核药物的疗效，主要副作用，服药按时、按量，忌自行间断和停药。

防治措施

预防肝结核的关键是避免结核菌感染，预防和治疗原发性肝外结核。结核菌是一种有致病力的耐酸菌。它对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30小时，阴湿处存活6～8个月。但对湿热的抵抗力很低，煮沸5分钟或在阳光下直接曝晒2小时即可杀灭。紫外线消毒效果较好。

1、积极治疗已经感染的结核杆菌。

2、养成良好的卫生习惯，勿与有活动性肺结核患者共用餐具，定期煮沸消毒餐具，以防交叉感染。

3、牛奶必须采用巴氏灭菌法（56℃×30分钟）或煮沸饮用，不饮用生牛奶。

4、加强身体锻炼，提高机体抗病能力。