流行病学

大肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，在西方发达国家，CRC的发病率居恶性肿瘤的第2～3位。随着国人生活水平的提高和饮食习惯的改变，我国CRC发病率亦逐年提高，已跃居第3～5位。2007年全国肿瘤登记地区CRC发病率男性为32.5/10万，女性为26.7/10万，死亡率男性为15.6/10万，女性为12.7/10万。大肠癌的发病年龄以40～50岁为最多，男女比率，约为1.6∶1。

临床类型和分类

1、大肠癌的大体形态

随病期而不同，可分为早期大肠癌和进展期大肠癌。

（1）早期大肠癌

①息肉隆起型（Ⅰ型）。

②扁平隆起型（Ⅱ）。

③扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）。

（2）进展期大肠癌

①隆起型。

②溃疡型。

③浸润型。

④胶样型。

2、Dukes改良分期

分为A、B、C、D四期。

（1）A期

癌肿局限于肠璧，未突出浆膜层，又分为3期：

①A₁：癌肿侵及黏膜或黏膜下层。

②A₂：癌肿侵及肠璧浅肌层。

③A₃：癌肿侵及肠壁深肌层。

（2）B期

癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，未发生淋巴结转移。

（3）C期

癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移，可分为两期。

①C₁：淋巴转移仅限于癌肿附近。

②C₂：淋巴转移到系膜及其根邵淋巴结。

（4）D期

已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。

3、TNM分期

分为T、N、M三期。

（1）T代表原发肿瘤，T_X为无法估计原发肿瘤；T₀为无原发肿瘤的证据；T_is为原位癌；T₁为肿瘤侵犯黏膜下层；T₂为肿瘤侵犯固有肌层；T₃为肿瘤穿透固有肌层至浆膜层，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织；T₄为肿瘤直接侵犯其他脏器或组织，或（和）穿透脏腹膜。

（2）N代表区城淋巴结，N_X为区域淋巴结无法评估；N₀为无区域淋巴结转移；N₁为有1-3个区域淋巴结转移；N₂为≥4个区城淋巴结转移。

（3）M代表远处转移，M_X为远处转移无法估计；M₀为无远处转移；M₁为有远处转移，

4、TNM分期与Dukes分期比较

（1）TNM分期0期

T_isN₀M₀。

（2）TNM分期Ⅰ期

T_1-2N₀M₀，相当于Dukes分期A期。

（3）TNM分期Ⅱ_A期

T₃N₀M₀，相当于Dukes分期B期。

（4）TNM分期Ⅱ_B期

T₄N₀M₀。

（5）TNM分期Ⅲ_A期

T_1-2N₁M₀，相当于Dukes分期C₁期。

（6）TNM分期Ⅲ_B期

T_3-4N₁M₀，相当于Dukes分期C₁期。

（7）TNM分期Ⅲ_C期

任何T、N₂M₀，相当于Dukes分期C₂期。

（8）TNM分期Ⅳ期

任何T任何NM₁，相当于Dukes分期D期。

病因与发病机制

1、生活方式

研究认为，长期高脂、低纤维、低钙高磷饮食是大肠癌发病的危险因素，可促使人类大肠细胞处于极度增生状态，导致腺瘤样息肉形成，最终蜕变为恶性肿瘤。

2、遗传因素

约20%的大肠癌归因危险度与遗传背景有关。近亲中有1人患大肠癌者，其本身患此病的危险度为2，更多亲属患此病的危险度更大。日前已确定两种易患大肠癌的遗传性综合征：家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）。

大肠癌的发生发展是一个多阶段的、涉及多基因改变积累的复杂过程，即由正常上皮转化为上皮过度增生、腺瘤的形成，腺瘤伴不典型增生，并演进至癌及癌的浸润与转移，先后发生了许多癌基因的激活、错配修复基因（MMR）的突变以及抑癌基因的失活与缺如。最常见的有：APC、MCC基因的突变，MMR基因失活、K-ras基因突变、抑癌基因DCC的缺失、抑癌基因P53的突变与缺失以及nm23改变等。

3、大肠腺瘤

从腺瘤演变为大肠癌平均10～15年，但也可终生不变。根据腺瘤中绒毛状成分所占比例不同，可分为管状腺瘤（绒毛成分在20%以下）、混合性腺瘤（绒毛成分占20%～80%）和绒毛状腺瘤（绒毛成分在80%以上，又称乳头状腺瘤）。临床发现的腺瘤中管状腺瘤、混合性腺瘤、绒毛状腺瘤分别占70%、10%与20%，三者的癌变率分别为5%～9%、20%～30%及40%～45%。一般＞2cm、绒毛状腺瘤、伴有重度不典型增生、广基腺瘤癌变的概率较大。

4、大肠慢性炎症

慢性非特异性溃疡性结肠炎。特别是合并有原发性硬化性胆管炎的患者大肠癌发病率比正常人高出5～10倍。血吸虫病、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病以及克罗恩病发生大肠癌的几率均比同年龄对照人群高。可能在肉芽肿、炎性或假性息肉基础上发生癌变。

5、其他因素

亚硝胺类化合物中致癌物可能是大肠癌的致病因素之一。放射线损害也可能是致病因素，宫颈癌放射治疗后15年患直肠癌的危险性开始上升。近年来研究认为。胆囊切除术后的患者大肠癌发病率显著高于正常人群，而且多见于近端结肠。可能与胆囊切除后肝脏持续分泌胆汁并直接进入肠道，造成肝肠循环次数增加.初级胆酸与肠道厌氧菌接触增多，次级胆酸含量增加，对大肠上皮细胞的损害加强。原发性与获得性免疫缺陷症也时能与本病发生有关。

症状

早期大肠癌常无症状。随着癌肿的增大与并发症的发生才出现症状。

1、主要症状

（1）排便习惯与粪便性状改变

为最早出现的症状，多表现为排便次数增加，腹泻，便秘，或两者交替；有黏液便、血便或脓血便，里急后重，粪便变细。

（2）腹痛

由于癌肿糜烂，继发感染刺激肠道，表现为腹部持续隐痛，腹部不适或腹胀。

（3）腹部肿块

大肠癌腹部肿块以右腹多见，肿块质硬，结节状。

（4）肠梗阻症状

一般为大肠癌晚期症状，多表现为低位不完全性肠梗阻，可出现腹胀、腹痛和便秘。完全梗阻时，症状加剧。

（5）全身症状

由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力低热等。

（6）肿瘤外侵、转移的症状

肿瘤扩散出肠壁在盆腔广泛浸润时，可引起腰骶部酸痛、坠胀感，当浸润腰骶神经丛时常有腰骶尾部持续性疼痛。肿瘤通过血道、淋巴道及种植转移时，可出现肝、肺、骨转移，左锁骨上、腹股沟淋巴结转移，直肠前凹结节及癌性腹水。

2、右侧结肠癌

右侧结肠腔径较大，以吸收功能为主，肠腔内粪汁稀薄。故右侧结肠癌时，可有腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹块、低热及进行性贫血。以肝内多发转移为首发表现也不在少数。

3、左侧结肠癌

由于左侧结肠腔不如右侧结肠宽大，乙状结肠腔狭小并与直肠形成锐角，且粪便在左侧结肠已形成，因此左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。由于梗阻多在乙状结肠下段，所以呕吐较轻或缺如，而腹胀、腹痛及肠型明显。

4、直肠癌

主要表现为大便次数增多，粪便变细，带黏液或血液，伴有里急后重。当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯骶丛神经，可出现剧痛。如癌肿累及前列腺或膀胱.则可出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和血尿等症状，并可形成通向膀胱或女性生殖器的瘘管。

5、肛管癌

主要表现为便血及疼痛，疼痛于排便时加剧。当癌侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。

并发症

实验室检查

1、大便隐血检查（FOBT）

对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为大规模普查时的初筛手段，或可提供早期诊断的线索。

2、血清癌胚抗原（CEA）

测定观察CEA动态变化，对大肠癌的预后估计及监测术后复发有一定的意义。其他相关肿瘤标志物如CA242、CA19-9、CA50等对大肠癌诊断的特异性和敏感性均较低，联合测定可提高诊断的敏感性和阳性预测值。

诊断要点

大肠癌除早期可无症状之外，绝大部分均有不同程度的症状存在。详细询问病史、认真体格检查辅以实验室、内镜和X线检查，确诊一般并无困难。

鉴别诊断

在鉴别诊断上，右侧结肠癌应与阑尾脓肿、肠结核、血吸虫病肉芽肿、肠阿米巴病以及克罗恩病相鉴别。左侧结肠癌的鉴别诊断包括血吸虫肠病、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等。直肠癌应与子宫颈癌骨盆底部转移癌、粪块嵌塞等相区别。

治疗

（一）治疗

1、手术治疗

（1）广泛性根治手术

包括癌肿、足够的两端肠段及区域淋巴结清扫。

①结肠癌：由于结肠具有宽长系膜，易将整个相关的系膜淋巴引流系统全部切除，因此其预后一般较直肠癌为好。手术方法和范围的选择取决于癌肿部位。

②直肠癌：手术方法根据癌肿部位而定，一般上段（距肛缘10cm以上）直肠癌作直肠前切除术；下段（距肛缘5cm以下）直肠癌进行Miles术；中段直肠癌（距肛缘5～10cm）手术方式根据具体情况而决定是否作括约肌保留（保留肛门）手术。

近年来“全直肠系膜切除（TME）”手术原则日渐得到人们的广泛重视。可使直肠癌术后复发率显著降低，由传统的12%～20%降至4%左右。

（2）肝转移的处理

确诊大肠癌时，15%～25%已有肝转移。在大肠癌切除后的患者随访中另有20%～30%将发生肝转移。如果大肠癌患者除肝脏转移外无其他远处转移，原发灶又能作根治性切除者，则应对肝脏转移灶作积极的治疗。10%～15%肝转移患者适合作肝叶、肝段切除或局部广泛切除（切缘距病灶2cm）术。原发瘤未处理的同时作肝转移患者，如果未发生急性梗阻，姑息性切除的适应证相当少，全身化疗是首选的初始治疗模式。

（3）并发症的处理

结直肠癌发生完全性肠梗阻占8%～23%，死亡率较高。梗阻时应当在胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡后，早期施行手术。右侧结肠癌，可做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，或先作盲肠造口解除梗阻二期手术行根治性切除。如肿瘤已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。

内镜技术得到广泛应用，结肠梗阻尤其左半结肠梗阻的患者，可在灌肠等准备后经内镜行结肠支架放置术或结肠引流，解除梗阻，减少肠壁水肿，在梗阻解除1～2周后再行Ⅰ期肿块切除+肠吻合术。

结直肠癌穿孔的手术和围术期的并发症发生率和死亡率均较高，5年生存率低于10%。手术原则基本与结直肠癌性梗阻相同。

2、化学药物治疗

临床诊断的大肠癌患者中，20%～30%已属晚期，手术已无法根治，必须考虑予以化疗。化疗药物为5Fu/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨；靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于Kras基因野生型患者）和贝伐珠单抗。而行大肠癌根治术患者中仍有50%左右的病例出现复发和转移，对于有高危因素的Ⅱ期和所有Ⅲ期大肠癌患者推荐术后辅助化疗。化疗方案推荐5Fu/LV、卡培他滨、5Fu/IV/奥沙利铂、卡培他滨/奥沙利铂方案，化疗时限为6个月。含伊立替康的方案不适合作为术后辅助治疗方案。T₃～T₄或N₁～N₂：距肛缘≤l2cm的直肠癌推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐使用。

3、放射治疗

直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌，姑息治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和（或）远处转移。对于某些不能耐受手术或保肛意愿强烈的患者，可以尝试根治性放疗或放化疗。

4、内镜下治疗

限于黏膜层的早期大肠癌，多见于腺瘤癌变的病例，采用内镜下黏膜切除术（EMR）或者黏膜剥离术（ESD）可将癌变腺瘤完整切除；直肠类癌局限病变也可以考虑内镜下治疗；在不能进行手术治疗的晚期病例，可通过内镜放置金属支架预防或者解除肠腔狭窄和梗阻。

5、其他治疗

目前对结直肠癌的治疗研究较多，如基因治疗、导向治疗、免疫治疗以及中医中药治疗，均可作为辅助疗法。

（二）预后

大肠癌的预后是消化道肿瘤中最好者。结肠癌根治术的5年生存率达到60%以上，直肠癌的5年生存率也达到50%以上。大肠癌的预后主要与病期、病理类型、病灶部位、手术水平及辅助治疗等相关。结肠癌的预后比直肠癌好，直肠癌位置越低，局部复发率越高。积极处理并发症，亦有利于提高患者生存质量和延长患者的寿命。

日常护理

1、指导患者进食少渣、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物及牛奶乳制品。

2、观察有无腹痛、腹泻、便秘。

3、腹泻的护理。

（1）观察粪便的量、性状、排便次数并做好记录。

（2）保持肛周皮肤清洁、干燥，便后用温水冲洗，必要时可涂红霉素软膏以保护皮肤。

4、便秘时增加饮水量，每日1500～2000ml，指导患者下腹部顺时针按摩，促进肠蠕动，必要时遵医嘱使用通便药或灌肠。

5、若患者保留有造瘘口，应保持造瘘口局部清洁干燥，清洗时可用0.5%氯已定或中性肥皂（放疗期间禁用），同时观察造瘘口有无出血等，使用人工肛袋时要求袋口大小合适，要勤倒、勤洗、去味晾干备用。

6、术后3个月内尽量避免有增加腹压的动作，以防瘘口疝。

7、保持病室内空气清新，每日定时开窗通风，保持床单元干净整洁，限制探视人员，避免交叉感染。

防治措施

1、一级预防

大肠癌的一级预防主要是预防其发病，包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食，积极防治癌前病变如血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。选择性或特异性COX-2抑制剂成为近年来化学预防的研究热点。

2、二级预防

主要是早诊断、早治疗。对高危人群进行监测有利于降低大肠癌的发病率和死亡率。大肠癌的高危人群包括有肠道症状者、大肠癌高发区的中老年人群（50～74岁）、大肠腺瘤患者、大肠癌手术治疗后患者、大肠癌患者的家庭成员、家族性大肠腺瘤病患者、炎症性肠病、盆腔接受过放射治疗的患者。