流行病学

1、发病率

以往曾认为胆管癌是一种少见的恶性肿瘤，但从近年来各国胆管癌的病例报告看，尽管缺乏具体的数字，其发病率仍显示有增高的趋势，这种情况也可能与对此病的认识提高以及影像学诊断技术的进步有关。早在20世纪50年代国外收集的尸检资料129571例中显示，胆管癌的发现率为0.012%～0.458%，平均为0.12%。胆管癌在全部恶性肿瘤死亡者中占2.88%～4.65%。我国的尸检资料表明肝外胆管癌占0.07%～0.3%。目前西欧国家胆管癌的发病率约为2/10万。我国上海市统计1988～1992年胆囊癌和胆管癌的发病率为男性3.2/10万，女性5.6/10万；1993年和1994年男性分别为3.5/10万和3.9/10万，女性分别为6.1/10万和7.1/10万，呈明显上升趋势。

2、发病年龄和性别

我国胆管癌的发病年龄分布在20～89岁，平均59岁，发病的高峰年龄为50～60岁。胆管癌男性多于女性，男性与女性发病率之比约为1.5～3.0∶1。

3、种族和地理位置分布

胆管癌具有一定的种族及地理分布差异，如美国发病率为1.0/10万，西欧为2/10万，以色列为7.3/10万，日本为5.5/10万，而同在美国，印第安人为6.5/10万。在泰国，肝吸虫病高发区的胆管癌发病率高达54/10万。在我国以华南和东南沿海地区发病率为高。

临床类型和分类

根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占50%～75%；中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，占10%～25%；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10%～20%。

病因与发病机制

病因尚不清楚，与胆囊癌的病因很相似。

1、胆管结石

约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，反之，胆管结石的患者中5%～10%会发生胆管癌。

2、华支睾吸虫

可导致胆汁淤滞、胆管感染、胆管周围纤维化和胆管上皮增生，成为诱发胆管癌的原因之一。

3、先天性胆管囊状扩张症

先天性胆管囊状扩张症癌变率在6%～38.5%，是正常人群的5～35倍，且随患儿年龄增长而增加。癌变的原因包括结石、化学刺激、囊肿壁受慢性炎症长期刺激及解剖异常等。

4、原发性硬化性胆管炎

因原发性硬化性胆管炎死亡或行肝移植术的病例分别有40%和9%～36%被证实存在胆管癌。

5、致癌物质

石棉等化学药品、亚硝酸胺、放射性核素、异烟肼等药物均可能是导致胆管癌的病因。

6、其他

结直肠癌根治术后、溃疡性结肠炎，伤寒携带者等均与胆管癌的发生有关。

症状

1、黄疸

90%～98%病人出现，逐渐加深，大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血。半数病人伴皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。

2、胆囊肿大

病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，?Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不肿大，甚至缩小。

3、肝大

肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长可出现腹水或双下肢浮肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压症而导致上消化道出血；晚期病人可并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。

2、胆道感染

如发生，可出现典型的胆管炎表现：右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现休克。感染细菌最常见为大肠埃希菌、粪链球菌及厌氧性细菌。

并发症

实验室检查

血总胆红素及直接胆红素明显升高，ALP明显升高，尿胆红素阳性。CA19-9也可升高。

诊断要点

根据临床表现和相关检查进行诊断。

鉴别诊断

1、良性疾病

（1）胆管良性肿瘤：在病史、体检和直接胆道造影中，胆管良恶性肿瘤的鉴别很难，一般需依赖于组织学、细胞学检查。但如术前发现转移病灶者肯定为恶性。

（2）胆总管结石：病史较长，多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期。疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现，如发热、寒战、血象增高、局限性腹膜炎体征等。在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影，且胆管壁光滑，但与息肉型胆管癌的鉴别较难。胆道镜检查有助于诊断。

（3）Mirrizzi综合征：胆道造影术可见肝总管右侧受压影，其边缘光滑。B超可见胆囊管内嵌顿的结石。术中不能肯定者可行胆管组织学检查。

（4）良性胆道狭窄：多在腹部手术后发生，少数发生在腹部创伤后。在胆道造影中也可显示胆道狭窄，但其边缘光滑、两边对称，必要时可行胆道镜取组织标本进行鉴定。

（5）原发性硬化性胆管炎：多见于中年人，男性多于女性。腹痛多为阵发性，很少有胆绞痛。黄疸多为间歇性进行性加重，实验室检查为阻塞性黄疸。胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬，但也有病变仅局限于部分胆管者，此型不易与胆管癌鉴别，只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊。

（6）慢性胰腺炎：本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但病史较长，黄疸较轻。在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的，且边缘较光滑。需进一步行胰腺功能检查、ERCP、CT和术中活检确诊。

（7）毛细胆管性肝炎：本病也可出现恶心、厌食、黄疸、皮肤瘙痒、陶土样大便等表现，易与胆管癌混淆。但其不同之处是：胆囊不肿大、无胆绞痛、尿中尿胆原量增加、肝功能检查多有异常，B超未见胆管扩张，确诊须依赖肝穿刺活检。

2、恶性疾病

（1）胰头癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。十二指肠引流液中多有胰酶的显著减少或缺乏。临床上，黄疸较为显著，多为无痛性进行性加重。出现疼痛时多已属晚期。

（2）乳头部癌：低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损。内镜多能直视肿瘤，并可行组织学检查。

（3）胆囊癌：本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别。但B超和CT可见胆囊实变或占位，选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。

（4）肝癌：肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别，但原发性肝癌多有肝硬化病史，AFP检测阳性，故需结合病史、AFP、B超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析，有时需对切除的标本行组织学检查后才能确诊。

（5）十二指肠癌或肉瘤：有时也可在胆道造影中出现胆总管走行异常、狭窄甚至闭塞的影像。但上消化道钡餐多能见到十二指肠内的占位影像，内镜检查更能明确诊断。

（6）胃癌晚期：胃癌淋巴结转移时，也可引起胆道闭塞，但上消化道钡餐和内镜检查足以确诊。

治疗

（一）治疗

手术切除肿瘤是本病治愈的唯一机会和主要的治疗手段。根据肿瘤存在的部位和分期采取不同的治疗方法。

1、肝门胆管癌根治切除术

按照不同的分型选择具体手术方式，目的在于彻底切除肿瘤并便于肝管与空肠吻合；手术包括切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊，肿瘤在内的左、右肝管，清除肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，必要时切除患侧半肝和尾状叶，脉络化处理肝动脉和门静脉，再施肝门部胆管与空肠吻合重建胆汁引流。根据肿瘤的位置和范围，近年有选择地施行缩小范围的肝切除（围肝门切除）或合并血管切除重建的扩大根治，也可获得同样的效果。影响预后的主要因素是肿瘤分期、淋巴转移、血管侵犯和切缘状况。近年来报道的数据显示，根治性切除后5年生存率约为10%～40%，即使是RO切除，复发仍高达50%～70%。

2、肝移植治疗

肝门部胆管癌行肝移植治疗已经有较多的报道，适应证主要有：①肿瘤的部位是在胆囊管以上；②肿瘤小于3cm；③无肝内或肝外转移、或无经皮、经腹腔活检的病史。经过严格选择的病例，联合放射及化学治疗，肝移植后5年生存率可高达60%。

3、姑息治疗

当肿瘤范围较大，或有多发肝转移、广泛的血管侵犯和淋巴转移提示不可能根治切除时，应设法减轻黄疸，缓解症状，延长生存。

（1）介入方法治疗：经皮经肝穿刺肝内扩张胆管途径置管外引流（PTBD）或内镜下经十二指肠乳头途径放置鼻胆管引流（ENBD），或扩张肿瘤内胆管并放置内支撑管或金属支架。

（2）外科手术：穿过肿瘤扩张胆管并放置U形管，减轻黄疸。

（二）预后

中段胆总管癌应切除肿瘤，淋巴结清扫，肝十二指肠韧带血管脉络化，再行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，但尽量保证胆管切缘冷冻病理为阴性。下段胆管癌治疗原则同壶腹部癌，可施胰头十二指肠切除术，以达到RO切除，其手术切除率和预后优于肝门部胆管癌。胆管癌放疗及化疗的效果很差，但有可能改善存活情况，仍需要进一步的临床试验证实。

日常护理

1、术前护理

（1）进食高热量、高维生素、优质蛋白、低脂饮食，有腹水者采用低盐饮食。

（2）按医嘱给予支持、护肝等治疗。

（3）完善术前检查，并进行相关知识宣教。

（4）做好皮肤护理，嘱患者勿抓伤皮肤，忌用有刺激性沐浴液。

（5）协助做好术前减黄治疗及管道护理。

（6）做好术前皮肤准备，交代术前注意事项及手术配合。

2、术后护理

（1）全身麻醉后及外科术后一般常规护理。

（2）测生命特征、尿量。

（3）血压平稳后取半坐卧位，根据患者情况可早期下床活动。

（4）吸氧2～3d。

（5）术后禁食，待肛门排气后进食流质，逐渐过渡到半流质、普食。

（6）予护肝、止血、抗炎、营养治疗，使用胃黏膜保护药，防止应激性溃疡。

（7）监测肝功能、血红蛋白、血肌酐、尿素氮、血氨指标。

（8）观察记录U管引流液，引流液量减少或无液体引出，配合医生冲洗U管。

（9）保持有效的负压引流，勿折叠、扭曲，严防脱出。

（10）观察有无腹腔内出血、胆瘘、胰瘘、肠瘘等表现，及时报告医生。

3、出院指导

（1）低脂饮食。

（2）若需带U管出院，应妥善固定，3～6个月回院更换U管。如有寒战、发热、黄疸、腹痛，应立即开放引流，并到医院就诊。

防治措施

积极防治癌病变前，去除可能引起癌变的诱因，如积极防治胆囊炎、肝胆管结石、先天性胆管扩张、胆管腺瘤、病毒性肝炎、硬化性胆管炎及寄生虫（如华支睾吸虫）感染，对于有症状的胆结石或较大的结石要尽早行胆囊切除术。