流行病学

本病以20～40岁女性多见。北欧、美国和英国等发病率较高，瑞士为64/10万，而南美和东方国家发病率相对较低。我国尚无确切流行病学资料。有报道称冬季和春季新发病例数较多。

临床类型和分类

病因与发病机制

结节病的病因目前尚未明确，属于一种综合征，可能与感染、环境、遗传或免疫异常等多因素有关。

1、感染因素

常见病原菌是结核分枝杆菌，部分患者也可能由真菌、螺旋体、病毒感染引起。

2、化学因素

一些化学物质或药物能引起上皮样肉芽肿，如铍、锆、硅、保泰松、磺胺类药物等。

3、遗传因素

结节病具有种族和家族聚集倾向，提示本病可能与遗传有关。研究认为，结节病的各种临床表现与人类白细胞组织相容性抗原（HLA）的不同等位基因有关，其中HLA-DR3、HLA-B8与结节病关系密切。

4、免疫因素

有些患者循环免疫复合物增加，外周血T淋巴细胞数目减少；病灶部位T淋巴细胞和巨噬细胞聚集，表明本病存在免疫反应异常。许多学者认为，结节病的肉芽肿是机体对病变部位持续存在的抗原所发生的迟发型变态反应。

症状

结节病属于全身系统性疾病，几乎可以侵犯任何器官或组织。起病多缓慢，常无先兆，一般症状可有疲劳、低热、盗汗、虚弱不适等。

1、皮肤表现

皮肤损害可能是该病首发或唯一临床表现，分为特异性和非特异性表现，前者活检为肉芽肿表现，后者为反应性，如结节性红斑。结节病的皮损为多形性，多表现为丘疹、结节、斑块、皮下结节等，也可为银屑病样、鱼鳞病样等。触诊时感觉坚实或有弹性。患者一般无自觉症状，约10%～15%的患者自觉瘙痒。

（1）丘疹型

为结节病最常见的皮肤表现，好发于面、颈、肩部、眼睑，皮疹为针头至豌豆大小丘疹，早期常为橘黄色，后期呈棕红色，可局限或泛发，有时融合成斑块或环状。玻片压诊法检查时，压力可使正常皮肤呈苍白色，皮损则呈“苹果酱”样色，探针实验阴性。病程缓慢，病变消退后可留有黄白色瘢痕，伴有毛细血管扩张。此型预后较好。

（2）结节性红斑型

是结节病中常见的非特异性皮肤表现。常见于青年女性，急性经过，表现为发热、多发性关节痛、肺门淋巴结肿大、结节性红斑等。典型损害为红、肿、热、痛的皮下结节，分布于面、背、四肢伸面，耳郭也较常见。血沉明显增快，常超过50mm/h。此型预后较好，病程较短，皮损消退较快。

（3）斑块型

好发于面颊、四肢和躯干，对称性分布。病变为大小不等的隆起性浸润斑块，呈红色，其上有数量不等的结节。斑块融合后可形成匐行性损害。侵犯头皮者可导致永久性脱发。此型病程多为慢性。

（4）瘢痕型

发生于瘢痕部位，如纹身、手术后瘢痕、结核菌素注射部位，使陈旧的扁平瘢痕浸润隆起，呈红色或青紫色结节状或条状，外形像不规则的瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕，表面光滑，多无瘙痒，慢性经过，部分可自行消退。

（5）环状型

多见于面部、颈部。早期常为斑块或结节，可融合成片，或排列成环形，多呈红褐色或黄红色，触之较硬，可出现中央消退，遗留色素减退斑、萎缩和瘢痕。

（6）冻疮样狼疮型

多见于中年女性，好发于身体的末端，如鼻尖、面颊部、耳部、指趾端、手背等处。皮损为紫红色光滑的斑块或结节，多对称分布，常沿鼻缘呈串珠样分布，可伴红肿、破溃、毁形。一些患者可伴发慢性肺纤维化，或合并手指骨囊肿以及眼部损害等。

（7）大结节型

好发于面部、躯干和四肢的近端，皮疹为单发或少数散发结节，比豌豆大，初为黄红色，后呈紫红色。病程较长，随着皮损扩大，中央萎缩或纤维化，表面有毛细血管扩张。

（8）皮下结节型

也称Darrier-Rosy型，很少见，好发于躯干和四肢，面部罕见，一般见于中年人。皮损为数个0.5～3cm的无痛性深在的皮下结节，肤色或淡紫色，无表皮改变，常伴有系统性损害。

（9）其他

除上述类型外，少见类型有血管狼疮样型、色素减退型、硬斑型、红皮病型等，有时多种类型的皮损可同时发生，构成混合型。口腔黏膜也可受累，为群集的针头大小丘疹或融合成斑块。

2、系统性表现

（1）呼吸系统

包括肺损害和肺门淋巴结肿大，发生率为90%，是结节病致死、致残的主要原因。早期可无自觉症状，后期可有咳嗽、咳痰、胸痛等，直至发生肺纤维化和肺心病。肺部改变分为以下几期：0期为正常；I期为肺门淋巴结肿大；Ⅱ期为肺部弥漫性病变伴或不伴肺门淋巴结肿大（ⅡA或ⅡB）；Ⅲ期为肺部纤维化。

除肺门和支气管淋巴结最易受累外，约30%～70%患者存在外周淋巴结肿大，以颈、腋下常见，淋巴结光滑、质硬、活动、无压痛。部分患者淋巴结肿大可为该病最早的表现。

（2）消化系统

肝脏常受累，表现为肝大或有结节形成、胆汁淤积性肝硬化、血碱性磷酸酶升高。肝穿刺活检60%病例有肉芽肿改变。腮腺病变约占4%，若伴颌下、颈部淋巴结及泪腺肿大者，则称Mikulicz综合征。

（3）心脏

是结节病患者突然死亡的重要原因，可有心律不齐、房室传导阻滞、肺心病和心力衰竭等。

（4）骨关节系统

一般占5%，在冻疮样狼疮型中发生率高达50%。表现为手足部肿胀，尤其是指（趾）骨的改变。X线检查骨小梁变粗糙，有许多囊状透亮区。

（5）眼

30%～50%患者伴有眼部损害，以肉芽肿性葡萄膜炎最常见。此外，虹膜、视网膜、脉络膜、巩膜、和视神经均可受累，眼部损害与系统病变相关。

（6）神经系统

5%～10%患者可侵犯神经系统，表现多样，如面神经麻痹、无菌性脑膜炎、癫痫发作等，呈慢性和复发性，少数可致死。

（7）其他

骨骼肌的四肢近肌群常受累，肾损害少见。儿童结节病罕见，常表现为关节炎、葡萄膜炎及皮肤损害三联征，并伴全身症状。近年有报道，淋巴瘤、艾滋病患者可合并结节病。

并发症

结节病合并胸膜病变并不少见，特别指出，肾脏和肝脏损害或心脏异常，可能是由于常见的合并症，而不是结节病本身引起的。眼结节病晚期可并发白内障及继发性青光眼。鉴于我国结核病发病率较高，因长期使用激素治疗未用抗结核药物，并发结核病。

实验室检查

血常规多无异常，但偶有贫血。活动期血象变化多为周围血淋巴细胞中度减少。嗜酸性粒细胞可暂时性增高。偶见血小板减少及紫癜。血沉可加快；有2%～10%合并高钙血症和高尿钙症。免疫球蛋白浓度一般增多，IgM、IgA和IgG升高，黑人多于白人。C-反应蛋白少数病例可增高。病变侵及骨骼和肝脏时，碱性磷酸酶可升高。

诊断要点

我国结节病学组1993年制定了结节病诊断方案：

1、X线片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结增大，伴或不伴有肺内网状、片状或结节状阴影；

2、组织病理检查符合结节病的组织病理学改变；

3、Kveim实验阳性；

4、血清ACE活性增高；

5、结核菌素试验为阴性或弱阳性反应；

6、高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶和血浆免疫球蛋白升高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞增多，CD4⁺/CD8⁺T细胞比值增高。

具有1、2或1、3条者，可诊断为结节病。第4、5、6条为重要参考指标。

本病诊断时需注意排除结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿疾病，还应与颜面粟粒狼疮、红斑狼疮、淋巴瘤和结核样型麻风等疾病进行鉴别。

鉴别诊断

1、颜面粟粒狼疮

皮损为半球形柔软的丘疹或小结节，呈暗红或褐色，中心坏死，玻片压诊时，可以显出黄色或褐色小点，组织学有干酪样坏死或结核样肉芽肿改变。

2、红斑狼疮

皮损可见萎缩、毛细血管扩张和黏着鳞屑，组织病理有明显的区别。

3、淋巴瘤

常见全身症状如发热、贫血、消瘦等，出现胸腔积液、胸内淋巴结增大等，结合其他检查和组织病理可鉴别。

4、结核样型麻风

常伴有神经粗大和感觉障碍，组织病理可见神经细胞有炎细胞浸润。

治疗

（一）治疗

目前仍无针对病因的特殊治疗方法。轻型损害者常能自行消退，可定期观察，不需治疗。当伴有系统性损害时需积极治疗。

1、系统治疗

（1）糖皮质激素

是治疗本病的首选药物，适用于系统性损害者，可口服泼尼松30～50mg/d，以后每两个月递减5mg。如病情严重时剂量可适当加大，疗程一般为2年。

（2）免疫抑制剂

可与糖皮质激素联合使用，如氨甲蝶呤（每周10～25mg），硫唑嘌呤（100mg/d）、沙利度胺（50～300mg/d）等。

（3）其他

羟氯喹可抑制巨噬细胞和淋巴细胞的抗原提呈，对肺纤维化、皮损有效，剂量为0.4g/d，连用1～3个月，减为0.4g，2次/周，再服1～3个月，用药期间应注意对心脏和眼睛的损害。有报告，异维A酸亦有效。免疫调节剂转移因子或左旋咪唑可提高机体细胞免疫功能，缓解病情。

2、局部治疗

若损害仅限于皮肤，可外用或皮损内注射糖皮质激素治疗。脉冲染料激光和CO₂激光治疗冻疮样狼疮型可能有效，但也有激光治疗导致疾病加重的报道。

（二）预后

结节病的病程一般呈良性经过，约75%的患者病情可自行缓解，20%～25%患者出现不同程度的肺功能永久性损害，约有5%～10%的患者最终死亡。一般情况下，胸内结节病在诊断后1年内进行治疗者预后较好，病程超过2年者治疗效果差，因此应尽量早期治疗。死亡原因多为肺纤维化导致的呼吸衰竭和肺心病。因长期使用激素治疗未用抗结核药物，并发结核病。也为死因之一。

日常护理

1、初起病急者，应卧床休息。

2、忌食辛辣发物，戒烟酒。

3、避免接触化工品及昆虫叮咬。

4、忌抓破皮肤染毒。

5、禁用能引起血钙、尿钙增高的药物，如维生素D等。

防治措施

1、结节病病因未明，因此尚须探讨有效预防措施，但治疗上目前肾上腺皮质激素仍为首选药物，在不影响治疗的同时减少剂量可以大大减少机会性感染的发生。

2、糖尿病患者可能用激素而加重，应慎用。