流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

慢性缩窄性心包炎继发于急性炎症，其原因为结核或其他感染、新生物、日光或声音的辐射、创伤和心脏手术等。在我国以结核性为最常见，其次为化脓性或创伤性心包炎后演变而来。少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎及放射性心包炎等有关。

症状

1、症状

起病隐匿，常于急性心包炎后数月至数年发生心包缩窄。早期症状为劳力性呼吸困难，严重时不能平卧，呈端坐呼吸。常见食欲不振、腹部胀满或疼痛、头晕、乏力等症状。

2、体征

（1）心脏体征

①心尖冲动减弱或消失。

②心浊音界正常或稍大，心音低而遥远。

③部分患者在胸骨左缘第3、4肋间于舒张早期可听到心包叩击音。

④可出现期前收缩与房颤等。

（2）心包腔缩窄和心腔受压的表现

①出现静脉回流受限的体征，如颈静脉怒张、肝大、胸腹腔积液、下肢水肿等。

②少数患者出现Friedreich征（舒张早期颈静脉突然塌陷现象）和kussmaul征（吸气时颈静脉怒张明显，静脉压进一步上升），是因充盈压K过高的右心房在三尖瓣开放时压力骤然下降所致。

③收缩压降低，舒张压升高，脉压变小，脉搏细弱无力。由于心排血量减少，反射性引起周围小动脉痉挛。

并发症

实验室检查

血常规及生化检查：可有贫血、血沉加快、低蛋白血症和肝功能异常。

诊断要点

1、颈静脉怒张、肝大、腹水。

2、脉压小而静脉压高。

3、X线检查发现大小正常而心缘僵直的心脏。

4、UCG、CT或MRI发现心包增厚、缩窄或钙化。

诊断困难时，进一步作CT、MRI或右心导管检查。CT和MRI有助于确定心包缩窄后心肌萎缩程度和区别限制性心肌病。右心导管检查可发现右室舒张压在充盈早期急剧上升后又出现异常的高原平台波，导管心肌活检可帮助与限制型心肌病相鉴别。

鉴别诊断

1、限制型心肌病

限制型心肌病一开始就有疲劳和呼吸困难，吸气时无颈静脉扩张，触诊常扪及心尖搏动，听诊可有奔马律，无心包叩击音，无奇脉，X线、CT、MRI显示无心包钙化，血流动力学检查显示左室舒张末压大于右室，左室充盈40%发生在舒张期前一半，心内膜心肌活检异常。慢性缩窄性心包炎疲劳和呼吸困难逐渐发生、后来明显，吸气时有颈静脉扩张，触诊心尖搏动常不明显，听诊无奔马律，有心包叩击音，常有奇脉，X线、CT、MRI显示有心包钙化，血流动力学检查左右心室舒张末压一致，左室充盈80%发生在舒张期前一半，心内膜心肌活检正常。

2、肝硬化

肝硬化患者无颈静脉怒张、体循环静脉压升高、心包钙化及心搏减弱。

3、结核性腹膜炎

无缩窄性心包炎心血管方面的症状与体征。

4、肾病综合征

除了重度下肢浮肿外还有颜面部水肿以眼睑部为甚，并伴有大量蛋白尿、高血压、脂质代谢紊乱等一系列表现。

5、充血性心力衰竭

特别是由三尖瓣病变引起的患者，其静脉淤血表现与缩窄性心包炎者很相似，但充血性心力衰竭有瓣膜病的特征性杂音、心脏明显增大及下肢浮肿较腹水明显等特征可作为诊断的依据，右心衰竭和腹水与外周水肿不成比例提示缩窄性心包炎。两者病史不同也有助于鉴别，超声心动图检查可确诊。

治疗

（一）治疗

缩窄性心包炎应首选外科手术治疗。重度心肌萎缩、放射所致的缩窄性心包炎、右室舒张末压≥20mmHg、术前肾功能衰竭和再次手术者，均属手术高危病例。术前怀疑结核的病例应抗结核治疗至少2周，给予高蛋白低盐饮食并纠正贫血。给予利尿剂，补充钾盐。大量胸水、腹水严重影响呼吸循环时，应行穿刺抽液。

心包剥离术应剥离并切除上至主、肺动脉根部，两侧达膈神经，下至膈肌与下腔静脉入口处的增厚心包，剥离心包首先从左心室开始。剥离切除范围不够可导致恢复延迟或复发，但心肌萎缩者需缜密决定心包切除范围，以免发生低心排血量综合征。手术中避免损伤心肌和冠状动脉。术后适当限制输血、补液量，并应用强心和利尿剂，注意补钾，防治充血性心力衰竭。结核病因者术后仍需抗结核治疗至少6个月。

（二）预后

慢性缩窄性心包炎是心包增厚和血流动力学障碍进行性加重的慢性疾病，多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡，如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果。少数患者因病程较久，有明显的心肌萎缩和心源性肝硬化则预后不佳。

日常护理

1、术前护理

（1）按外科术前护理常规护理。

（2）给予患者低盐、高蛋白质的饮食，必要时少量多次输血、血浆或白蛋白。

（3）患者取半卧位，限制活动，抬高双下肢，减轻水肿。

（4）注意患者的呼吸和循环情况，必要时给氧。防止上呼吸道感染。

（5）长期低盐饮食需应用利尿药者，应注意水、电解质和酸碱平衡。

（6）每日记录患者尿量，测腹围、体重。

（7）结核性心包炎患者，术前需做抗痨治疗。

（8）大量腹腔积液患者可间断放出腹腔积液，每次放液量不超过2000mL。

2、术后护理

（1）按全麻术后护理常规护理。

（2）严密观察患者生命体征，特别注意预防肺水肿和心力衰竭，警惕出现心搏骤停，应用洋地黄时注意发生中毒现象。

（3）严格控制输液速度，避免过速超量，预防肺水肿。

（4）坚持高蛋白质、低盐的饮食。每日食盐量不超过3g，防止钠水潴留加重水肿。

（5）观察心包引流量及性质，按闭式引流护理常规护理。

（6）记录24小时出入量，保持水、电解质平衡，防止发生低血钾。

（7）预防压疮，术后下床活动不宜过早，术后2周内仍要限制活动量。

（8）每日测量腹围、体重并记录，观察腹水吸收情况。

（9）结核患者应继续抗痨治疗。

3、健康指导

（1）患者卧床休息，避免受凉，防止呼吸道感染。

（2）结核患者坚持抗结核治疗，遵医嘱按时服药，定期复查。

防治措施

包括积极防治原发病，如结核病、风湿热、败血症等，以防止本病的发生。积极治疗急性心包炎，可以避免发展至心包缩窄，如化脓性心包炎行早期切开引流，结核性心包炎接受正规抗结核治疗，放射治疗中加强对心脏的防护等。一旦发展为缩窄性心包炎，则应在积极治疗原发疾病的基础上争取尽早手术。平时加强锻炼、提高机体抵抗力，慎起居，节饮食、调理情志。