牙龈癌（carcinomaofthegingiva）大多数为分化程度较高的鳞癌，生长较慢，以溃疡型为最常见。早期向牙槽突及颌骨浸润，破坏骨质，引起牙松动和疼痛。上颌龈癌可侵犯上颌窦及腭部，下颌龈癌可侵及口底或颊部。X线表现牙槽骨、颌骨的虫蚀样破坏。牙龈癌颈淋巴转移率约35％，其中下龈癌较上龈癌转移稍高，且早。牙龈癌早期颌下淋巴结转移，后期累及颈深上群淋巴结。位于前牙区的牙龈癌可向双侧颈部淋巴结转移，而下前牙区牙龈癌可累及颏下淋巴结。

流行病学

牙龈癌发病率高，仅次于舌癌及颊癌居第三位，占口腔癌22％。下牙龈较上牙龈多见，下与上之比为2：1，下颌多发于磨牙区。牙龈癌多见于40～60岁，发病率男性多于女性。

临床类型和分类

1、TNM临床分类

（1）T（Tumor，肿瘤原发灶情况）

T_x：原发肿瘤不能评估。

T₀：原发灶隐匿。

T_is：原位癌。

T₁：肿瘤最大直径≤2cm。

T₂：肿瘤最大直径＞2cm，＜4cm。

T₃：肿瘤最大直径＞4cm。

T₄：肿瘤侵犯邻近区域：穿破骨密质，侵犯舌、颈部皮肤。

（2）N（Node，淋巴结受累情况）

N_X：不能评估有无区域性淋巴结转移。

N₀：无区域性淋巴结转移。

N₁：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但＜6cm。

N_2a：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但＜6cm。

N_2b：多个单侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。

N_2c：双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。

N₃：转移淋巴结之最大直径＞6cm。

（3）M（Metastasis，远处转移情况）

M_X：不能评估有无远处转移。

M₀：无远处转移。

M₁：有远处转移。

2、pTNM病理分类

pT，pN，pM分类与T，N，M分类相应一致。

3、临床分期

0期：T_isN₀M_0。

Ⅰ期：T₁N₀M_0。

Ⅱ期：T₂N₀M_0。

Ⅲ期：T₃N₀M₀；T₁N₁M₀；T₂N₁M₀；T₃N₁M_0。

Ⅳ期：T_4?N₀N_1?M₀；任何T?N₂N_3?M₀；任何T?任何N?M_1。

病因与发病机制

（一）病因

牙龈癌的发生可能与口腔卫生不良，不良牙体或义齿修复有一定关系；有时亦伴癌前病损存在。临床上可见到同期多发性牙龈癌的患，其发生原因尚不完全清楚。

（二）发病机制

长期吸烟、饮酒、嚼槟榔或戴着不合适的义齿等都会使口腔黏膜反复损伤、充血、增生，口腔黏膜细胞的反复损伤、增生，使细胞核的代谢逐渐增加，整个细胞增殖周期中的G1期细胞不断进入S期（DNA合成期），促使S期细胞数增加。经过几年、几十年（口腔组织损伤达到数百万次，甚至更多），最终出现DNA含量异常增高，产生染色体异常、细胞多核，反复口腔组织损伤还使细胞质的成分丢失或严重抑制细胞质的生长，细胞质无法生长成熟，引起细胞幼稚，产生癌症。在分子水平上，这些损伤使组织细胞内DNA上的基因反复断裂、重组（重新组合之意），导致基因突变，形成口腔癌症。因此，口腔癌高发于中年以上的男性尤其是吸烟者。

症状

牙龈癌好发于磨牙区，下颌龈癌较上颌者多，约为2:1。早期症状可为牙痛。肿瘤破坏牙槽突，牙齿松动，影响咀嚼功能。因此，牙痛和牙齿松动常常是患者就诊的主诉。病变继续发展，发生多个牙齿松动。下牙龈癌破坏颌骨，下牙槽神经受累而出现下唇麻木。向舌侧扩展累及口底，颊侧扩展累及龈颊沟及颊部皮肤，甚至穿破皮肤而形成窦道，为牙龈癌的晚期征象。肿瘤向颊部或向后部扩展累及颊肌及咀嚼肌群，常伴有严重开口困难。

牙龈癌颈淋巴结转移最常发现的部位是下颌下及颈上深二腹肌群淋巴结，下颌牙龈癌约20%的患者初诊时即发现有转移，大多为晚期病例。上颌牙龈癌扩展超越龈颊沟，颈部淋巴结转移增加。

并发症

1、皮瓣坏死

是最常见的并发症，如已坏死须切除该皮瓣，改用其他皮瓣修复。如仅表皮坏死肌肉层存活，换药可愈合。

2、口底瘘

皮瓣坏死引起的口底瘘，一般经长期换药可愈合。

3、下颌骨水平支断裂

常常由术中保留下颌骨过少或术后感染引起，如发生，须切除下颌骨用组织代用品（钛板）修复。

实验室检查

1、血常规

一般无异常，晚期患者常有红细胞减少、血沉加快等改变。

2、病理活检

肿瘤定性的诊断标准。于阻滞麻醉下在正常组织与肿物交界处切取0.5～1cm组织送检，缝合不用过紧，尽早拆除。病理确诊后尽快手术。

诊断要点

结合病史、临床表现有助于诊断。确诊需病理检查。一般需进行颌骨x线片检查，明确颌骨受累情况。对于原发灶侵及口底、口咽、上颌窦等区域，为明确侵及范围，一般需做CT或MRI检查。颈部淋巴结转移者也需影像学评估，根据具体情况可做B超、MRI、CT、PET-CT检查。

鉴别诊断

1、牙周炎

两者都产生牙齿松动和牙痛，但两者发生的原因有本质上的不同。牙龈癌是由牙龈黏膜增殖变厚并有形成溃疡的倾向，而牙周炎主要是牙周袋溢脓及牙槽骨吸收，牙龈肿胀，黏膜光滑而无增殖性表现。但临床上我们看到不少病例将牙龈癌误诊为牙周炎而误拔牙齿，以至拔牙创不愈，癌瘤不断增长。

2、下颌骨中央性癌

早期即有牙痛、下唇麻木，而无牙龈肿物。而下牙龈癌只是在晚期侵犯颌骨才出现类似症状。X线检查可以鉴别：颌骨破坏从中央向四周蔓延。

3、上颌窦癌

起病隐匿，早期病变无特异性症状。先出现鼻、腭部症状、体征，后向下发展波及牙列、牙槽骨，产生相应症状。影像学检查可见上颌窦占位性病变，广泛骨质破坏。

治疗

（一）治疗

1、原发癌的治疗

（1）早期病变（T₁）

下颌牙龈癌如病变仅限于牙槽突浅部，可作保存下颌下缘（约lcm宽）的矩形或牙槽突切除。上颌者可作根尖水平以下的低位上颌骨及患侧腭骨切除，保存鼻腔底黏膜。病变接近或超过根尖水平，常提示肿瘤己侵犯骨髓腔，矩形切除则不足而应作节段性下颌骨切除。

（2）中等大小病变（T_2～3）

常常需要作半侧下颌骨切除。下颌前部病变根据病变及X线显示的骨质破坏范围来决定，手术同时常需作气管切开，术后面容畸形显著，功能障碍大。因此，此种手术同时常需考虑修复问题。

（3）晚期病变（T₄）

能否手术切除决定于肿瘤向颊、舌侧软组织以及向后对颞下窝扩展的情况。颊、舌侧扩展而能手术切除的病例，组织缺损可用皮瓣修复。颞下窝受累合并发生不能开口者则非手术适应证。

晚期病变常需综合治疗，以术后放射治疗较佳。

上颌牙龈癌根据病变扩展范围作次全（保留眶板）或全部上颌骨切除。若上颌牙龈癌累及上颌结节，宜作包括翼突在内的全部上颌骨切除。手术前或手术后配合放射治疗皆可。

2、颈淋巴结的处理

临床检查有肿大淋巴结，特别是二腹肌群淋巴结肿大者，应作经典性颈清除术。此时常和原发癌切除同时进行，称颌颈联合根治术。未触及肿大淋巴结（N0）、原发病变属T₂或T₃者，可作肩胛舌骨肌上颈清扫术。

（二）预后

牙龈癌的预后与原发癌的大小、颌骨破坏情况、治疗前是否错误拔牙以及手术是否彻底有关。早期病变治愈率可达80%以上，总的5年治愈率在65%左右。

日常护理

1、术前护理

（1）执行头颈外科术前护理常规。

（2）了解患者病情、手术方式及患者的心理状态，做好健康教育及心理疏导工作，消除患者对手术的恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。

（3）患者术前如有体温升高、口腔及呼吸道感染、月经来潮时，通知医生择期手术，并给予相应处理。

（4）根据患者病情及营养状况选择高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，必要时给予营养治疗。

（5）嘱患者保持口腔清洁，口腔有炎症等疾病者给予相应治疗；吸烟者劝其戒烟。

（6）加强口腔护理，术前3日根据需要可选用合适的漱口液让患者漱口，张口困难者由护士用注射器注入冲洗口腔，以防感染。黏膜溃疡者。遵医嘱涂相应药物。

（7）语言沟通障碍的护理，教会患者简单的手语；通过文字表达感受和需求；对于不能读写的患者采用图片进行交流。

（8）注意保暖，避免受凉感冒。

2、术后护理

（1）执行头颈外科术后护理常规。

（2）接手术患者，认真执行交接班制度；根据麻醉方法嘱患者取适当卧位，立即测其生命体征并记录，了解麻醉及手术情况。

（3）全麻患者按全麻护理常规护理。

（4）气管切开患者按气管切开护理常规护理。

（5）密切观察患者的神志和意识、瞳孔、生命体征、心电图及病情变化，观察引流液的颜色、性质和量等，及时做好记录。

（6）全麻未完全清醒的患者取平卧位，头偏向一侧；意识清醒、生命体征平稳后采取半卧位，以减轻缝线处张力，并有利于手术部位渗血的引流，防止颌面部及颈部水肿，有利于呼吸道及口腔分泌物的排出，以防误咽、误吸。皮瓣移植修复者根据病情及皮瓣血液循环情况取适当体位，如去枕平卧位或抬高床头30°～45°，头部正中制动或适度制动体位。供区肢体取功能体位。

（7）保持呼吸道通畅，及时清除患者呼吸道的分泌物，防止呕吐物、分泌物等误吸入气管。鼓励患者深呼吸和轻轻地咳嗽，排出气道分泌物。因手术和麻醉原因患者易出现舌体肿胀和舌后坠，发生呼吸道阻塞，应密切观察患者的呼吸变化，患者如有烦躁不安、鼻翼扇动、呼吸加快，应迅速排除呼吸道阻塞的原因，并立即报告医生采取积极救治措施。若患者保留有气管内插管或气管套管，应维持气管插管或气管套管的正确位置，待病情许可后方能拔除。

（8）颈清扫者，颈部切口清洁换药每日两次。保持切口清洁，防止血痂形成，每次清洁切口要彻底，如有血痂形成，先用生理盐水棉球湿润血痂后再进行擦拭消毒，必要时使用1％～3％过氧化氢棉球湿润使其氧化变软后再擦拭消毒。注意严格无菌操作。

（9）观察口内伤口及颈部伤口有无出血或渗血；观察伤口肿胀情况及颈部有无血肿形成，观察敷料包扎松紧度，若包扎过紧影响呼吸，必须立即报告医生处理，并做好记录。

（10）牙癌术后口腔清洁护理的方法一般选用口腔冲洗法，以彻底清除口腔内各面及牙龈各面的渗血及分泌物等。提高清洁效果，该方法适用于神志清醒、合作的患者。一般先用生理盐水冲净，然后用漱口液含漱，每日3～4次，防止伤口感染。如切口附着有血痂、痰痂等，冲洗前应用生理盐水棉球（必要时用1％过氧化氢棉球）清除。口腔清洁后，口腔切口涂红霉素软膏，以减少渗血，防止血痂形成，预防感染。口内有皮瓣移植者勿用过氧化氢溶液，以免影响皮瓣成活。操作过程中应注意动作轻柔，以防损伤切口、皮瓣等。

（11）术后第一日根据患者情况和手术的部位、手术大小，给予流质、半流质饮食或鼻饲饮食。牙龈癌患者术后一般采用鼻饲饮食，胃管一般保留7～10d。若伤口愈合后，就可以改为经口进食。嘱患者进食时取半卧位或抬高床头30°～45°，进食不可过快、过急，防止胃内容物或食物等反流误咽，引起吸人性肺炎。鼻饲饮食的种类、方法和制剂量应根据患者的营养状况及耐受能力进行合理调配，以满足机体需要，必要时给予营养支持治疗。

（12）做好负压引流护理

①行舌颌颈联合根治术者，术后引流管接负压吸引，保持引流通畅，防止伤口皮瓣积液、积气而影响伤口愈合，甚至引起感染。

②密切观察引流液的颜色、性质及量。观察有无活动性出血。一般术后12h内引流量不超过150mL，若量超过150mL或短时间内引流物过快、过多，引流液呈鲜红色且有凝血块存在，应考虑有活动性出血的可能；若无引流物流出或流出甚少而面颈部肿胀明显，可能为引流管阻塞、折叠或放置于伤口部分的引流管位置不佳，应报告医生，立即进行处理。

③引流液颜色正常情况下应从暗红色逐渐转为淡红色。若引流液为乳白色，考虑为乳糜漏，应报告医生采取局部加压包扎，改用正压引流或较小的负压引流，必要时拔出负压引流管。并遵医嘱给予低热量、低脂肪饮食，必要时禁食，严重者可考虑重新打开术区，缝合胸导管。

④一般在术后第3日，24h引流量少于30mL时，医生即可拔除负压引流管，护士应继续观察伤口肿胀情况。

（13）对行游离组织修复者，皮瓣的观察和护理是术后护理工作的重点，护士应密切观察皮瓣的颜色、温度、皮纹和质地等。

（14）协助患者早期下床活动，鼓励患者深呼吸、咳嗽，帮其翻身、拍背，给予雾化吸入，防止肺部并发症的发生。

（15）做好皮肤护理，定时为患者翻身，按摩受压部位，骶尾部及骨突处用减压贴等，预防压疮发生。

防治措施