卵巢颗粒细胞瘤（ovariangranulosacelltumors，GCT）是一类最常见的卵巢性索间质肿瘤，其发病率为0.05/10万～1.7/10万，约占性索间质肿瘤的40%左右，占所有卵巢恶性肿瘤的2%～5%。呈低度恶性，预后通常较好，其5年生存率可达90%，但具有晚期复发的特点。

流行病学

卵巢颗粒细胞瘤可发生于各年龄段，近60%病例发生于绝经后，5%发生于青春期前。根据其组织病理学表现，分为成人型和幼年型。成人型颗粒细胞瘤更为常见，可发生于任何年龄，但常见于中年女性或绝经后女性，以45～55岁最常见。幼年型颗粒细胞瘤约占所有颗粒细胞瘤的5%，多发于儿童和青少年，占青春期前颗粒细胞瘤的85%，97%患者发生于30岁以前。

临床类型和分类

根据其病理组织特征，分为成人型颗粒细胞瘤（AGCT）和幼年型颗粒细胞瘤（JGCT）两种类型。

病因与发病机制

卵巢颗粒细胞瘤的发病机制至今不明。近年来研究发现，不孕症及其治疗、避孕药的使用等均可能与其发病有关。也有很多学者从分子水平对卵巢颗粒细胞瘤的发病机制做了大量的研究。研究发现，人类颗粒细胞瘤的遗传学改变主要有染色体异常、抑癌基因灭活、DNA错配修复缺陷、细胞周期调节异常、激素水平及受体表达改变等，但总的说来，目前尚缺乏直接的证据，尚需进一步的研究证实。

症状

绝大多数患者表现为内分泌紊乱及腹部包块，另有3%左右患者病程中并无明显症状，仅偶然发现。

1、雌激素刺激症状

大多数颗粒细胞瘤都具有分泌雌激素的功能，因此患者的主要临床表现与雌激素的增高及持续刺激有关。青春期前儿童由于肿瘤刺激，可能出现假性性早熟。临床可出现乳房提前发育、乳晕区色素沉着、或并发乳腺囊性增生症及纤维瘤等，同时出现阴阜发育、阴毛及腋毛生长、内外生殖器提前发育，甚至出现无排卵性月经。还有的出现身高、骨龄过度超前发育。

若肿瘤发生于生育期妇女，由于肿瘤分泌的雌激素水平波动，可能导致子宫内膜病理性增生，临床上2/3左右的患者可表现为月经过多、经期延长、继发性闭经或不规则阴道流血等症状。由于雌激素的影响，颗粒细胞瘤患者患子宫内膜癌的机会是正常人的10倍，并且可能伴发子宫肌瘤、乳腺癌等。

肿瘤发生于绝经后妇女时，绝经后出血是典型的临床症状。并可能并发乳房增大、胀痛、阴道涂片鳞状上皮成熟指数右移等表现。在此年龄组患者中，其子宫内膜发生增生性疾病、癌前病变及癌的几率较育龄组妇女为高。

2、男性化征象

卵巢间质黄素化及卵泡内膜细胞黄素化相关的雄激素分泌，可导致少数患者出现阴蒂肥大、多毛、声音粗哑、面部痤疮及月经稀发、月经周期不规则和闭经等男性化现象。

3、腹部症状

患者可出现腹痛、腹胀、腹部包块。由于卵巢颗粒细胞瘤一般为中等大小，于腹部不易触及，故常仅为妇科检查或B超检查时发现，若患者自己扪及下腹包块就诊，其肿瘤往往已较大，可合并压迫症状等。

少数患者可出现梅格斯综合征，表现为腹水或胸、腹水，多属漏出液，患者出现胸、腹腔脏器受压迫症状，常常会有呼吸困难、腹胀、饱满感、排尿困难等其他症状，类似充血性心力衰竭、晚期肝硬化或恶病质等。肿瘤摘除术后，大多数患者胸、腹水迅速消失。

当肿瘤生长较快、包膜自发破裂或肿瘤发生扭转时，常导致急腹症。

4、其他症状

少数颗粒细胞瘤可伴发黏膜息肉黑斑综合征（PJS），PJS的特征性表现为家族遗传性的消化道多发性息肉病及口腔黏膜、口唇周围、面部、生殖器和手掌的黑色素沉积。患者一般于出生时黑斑就出现于口腔黏膜和唇周，亦可出现于手指掌面及足趾，偶见于阴道黏膜，并随年龄增加而逐年增多，消化道黏膜多发性息肉病以空、回肠为主，息肉最多者达数百个，从米粒至核桃大小不等，稍隆起于黏膜层且均多带蒂，息肉往往随年龄增长而累及范围扩大。病理组织形态多属错构瘤，其癌变率为2.4%～4.9%。患者偶因肠息肉病导致肠出血或肠梗阻等急腹症。文献上曾报道8例卵巢幼年型粒层细胞瘤伴发Ollier病，临床上表现多发性内生软骨瘤。此外，偶见幼年型粒层细胞瘤伴发血管错构瘤-软骨发育不良综合征、双肾发育不全综合征等。

5、体征

于腹部检查或妇科盆腔检查时可扪及附件区实性或囊实性包块，一般为中等大小，表面光滑，活动度可。三合诊时子宫直肠窝处多无结节感。育龄期妇女子宫可增大或合并子宫肌瘤，而绝经期妇女因激素作用，阴道黏膜光滑、红润，分泌物多，子宫亦不萎缩。若肿瘤较大或合并腹水，患者腹部膨隆，腹围增大。偶有患者合并胸腔积液。

并发症

若肿瘤生长快、包膜破裂或肿瘤发生扭转时，常会有急剧的腹痛症状出现。晚期易复发：有报道原发肿瘤附件切除及放疗15年后出现横膈复发。另有报道原发附件切除15年后肺部多处转移复发。除盆、腹腔内转移外，有报道脊椎骨转移和肝实质转移。

实验室检查

1、血清激素水平测定

由于卵巢颗粒细胞瘤常伴有内分泌紊乱，故测定患者血中雌激素、孕激素、睾酮、促性腺激素及尿中雌激素水平有利于颗粒细胞瘤的诊断。卵巢颗粒细胞瘤主要分泌雌二醇（E₂），临床多以雌二醇作为此类肿瘤诊断和随访的参考指标。此外，阴道细胞学检测出阴道壁细胞受雌激素刺激的影响，尤其是对于绝经后妇女的诊断有积极作用。

2、血清肿瘤标记物

（1）抑制素：抑制素属转化生长因子家族，可抑制垂体分泌FSH，是卵巢滤泡生长发育的调节因子。非黄素化颗粒细胞可产生抑制素，卵泡液中可分离提纯这种糖蛋白，并可作为颗粒细胞瘤的标记物。正常生育期妇女卵泡期血清抑制素＜250U/L，绝经后或双侧附件切除术后，血清中（-抑制素＜50U/L，颗粒细胞瘤患者抑制素水平高于正常女性，进展期血清中（抑制素可高达6650U/L，当肿瘤消退后可持续下降至正常值，或在正常值上下波动，复发前再次升高，升高程度与肿瘤大小直接相关。测定血清抑制素水平有助于颗粒细胞瘤的诊断和随访。

（2）抗米勒管激素（AMH）：抗米勒激素又称米勒管抑制因子（MIS），是由睾丸支持细胞产生的糖蛋白，参与男性胎儿米勒管退化的调节。AMH也可由卵巢产生，但其值比睾丸支持细胞低。正常妇女绝经前为（2.76±0.80）μg/L，最高达4.54μg/L，其正常值＜5μg/L，而绝经后＜2μg/L。

AMH较抑制素具有更高的特异性。

（3）CAl25：CAl25对卵巢上皮性恶性肿瘤较敏感，对卵巢性索间质肿瘤敏感度较差，仅部分病例可有CAl25轻度升高。

诊断要点

卵巢颗粒细胞瘤临床特征相对明显。大多数患者存在明显的雌激素刺激引起的内分泌紊乱症状，腹部及妇科检查发现附件包块，根据患者临床症状和体征，结合实验室和辅助检查可初步诊断。和其他肿瘤一样，组织病理学检查是该类肿瘤确诊的金标准。

鉴别诊断

1、颗粒细胞瘤与其他导致临床内分泌紊乱的卵巢肿瘤

除卵巢颗粒细胞瘤以外，卵泡膜细胞瘤和某些上皮性肿瘤（如黏液性囊腺瘤）也可能出现内分泌紊乱症状，影响临床医师的判断。在鉴别卵巢颗粒细胞瘤与这些肿瘤时，应注意全面分析患者临床资料，加强与病理科专家的协作。近年来，随着病理学技术及免疫组织化学技术的不断提高，（抑制素染色的应用使卵巢颗粒细胞瘤诊断的准确性得到了明显的提高。

（1）卵巢类癌：为单方向分化的畸胎瘤之一种，组织上有Call-Exner小体，但类癌滤泡内含嗜酸性物质，边缘常呈空泡状，衬覆细胞可为扁平或柱状，缺乏核沟及黄素化。且出现类癌综合征表现，如面部潮红、周围血管功能紊乱、右心衰竭、腹痛腹泻、皮下水肿及支气管痉挛等。

（2）环管状性索瘤：可出现阴道出血，但本瘤组织切片有特殊的环状小管结构。

（3）上皮性肿瘤：其间质可发生黄素化，可引起不规则阴道出血，或绝经后出血，易与颗粒细胞瘤混淆；但前者多为囊性、壁薄、表面光滑。B超及病检可协助诊断。

（4）输卵管癌：下腹肿块、阴道不规则出血，易与颗粒细胞瘤相混；但前者有阴道排液，下腹剧痛，大量排液后肿物缩小史，腹腔镜有助于诊断。

2、成人型颗粒细胞瘤与幼年型颗粒细胞瘤

（1）成人型颗粒细胞瘤（AGCT）：发病年龄多＞30岁，多表现为月经增多或绝经后阴道流血等，实性，部分呈囊性变，核淡染，有核沟，黄素化少见，结构多样化，有大滤泡型、小滤泡型、小梁状、脑回状、岛状等，黏液样结构少见，Call-Exner多见，预后为低度恶性，晚期复发。

（2）幼年型颗粒细胞瘤（JGCT）：30岁以上罕见，主要症状同性假性性早熟，囊实性，出血囊性变明显，核深染，核沟罕见，黄素化多见，瘤细胞排列多为弥漫分布，部分成结节状，以小滤泡结构居多，黏液样结构多见，Call-Exner罕见，预后一般呈良性，若为恶性，早期复发。

治疗

（一）治疗

卵巢颗粒细胞瘤的治疗原则是以手术治疗为主，术后辅以化疗或放疗，并应长期随诊。因卵巢性索-间质肿瘤对化疗及放疗较敏感，预后也比卵巢上皮性肿瘤好，所以，对幼女或有生育要求的育龄期患者，可尽可能在治疗时保留其生育功能。

1、手术治疗

手术治疗是卵巢颗粒细胞瘤首选的治疗方案。手术方式和范围应根据患者的年龄、生育要求、肿瘤的期别、组织类型及细胞分化程度等决定。

（1）Ⅰ期患者：由于卵巢颗粒细胞瘤无瘤生存期较长，对侧卵巢很少受累，且对放、化疗相对敏感，因此对于要保留生育功能的Ⅰa期年轻患者（＜40岁）可行患侧附件切除术。如对侧卵巢外观正常，不主张常规行对侧卵巢楔形活检。对于Ⅰa期以上或年龄＞40岁的患者，则行全子宫切除术+双侧附件切除术。同时术中应全面探查盆、腹腔脏器、腹膜、子宫直肠陷凹等处，并行多点活检。迄今尚未见早期颗粒细胞瘤有腹膜后淋巴结转移的报道，Ⅰ期患者术中可不必清扫盆腔淋巴结。颗粒细胞瘤具有晚期复发的特点，故术后应长期严密随访。

（2）临床Ⅱ期以上：应按照卵巢癌处理，施行肿瘤细胞减灭术，切除全子宫、双附件、大网膜、腹膜后淋巴结及肉眼所见的转移瘤，使残留肿瘤直径＜1～2cm。术后辅以放、化疗。

（3）复发肿瘤的手术治疗：对复发患者应尽量争取再次手术，尽可能的切除复发病灶，辅以放、化疗，提高患者生存率。

2、化学药物治疗

（1）适应证

①具有高危因素的Ⅰ期及Ⅱ期以上患者的术后辅助治疗。有研究认为，对于Ⅰ期患者，术后是否辅以化疗并不影响患者5年存活率和复发率，因此，对于Ⅰ期无高危因素（高危因素：术前包膜破裂、高分裂象或分化差）的患者，术后不必辅助治疗，而以手术+随访为宜。但是，对于有高危因素的Ⅰ期患者、Ⅱ期以上或复发的患者，术后需辅以放化疗。

②对于高龄、一般情况差，不能耐受手术的患者可先行化学药物治疗，待一般情况改善后再行评估，争取手术机会。

（2）化疗方案：颗粒细胞瘤对化疗药物相对敏感，目前多采用联合化疗方案，常用的化疗方案有PVB（长春新碱、博来霉素、顺铂）、BEP（博来霉素、依托泊苷、顺铂）、PAC（顺铂、阿霉素、环磷酰胺）、VAC（长春新碱、放线菌素、环磷酰胺）等，其中PVB方案效果最佳。一般化疗6～8个疗程。给药途径包括静脉、动脉及腔内注射给药等。

3、放射治疗

颗粒细胞瘤对于放射治疗亦较敏感。尽管放疗对粒层细胞瘤的作用目前尚有争论，对于肿瘤呈弥漫生长及扩散、转移、难以实施较彻底手术者，术后的放射治疗可以提高生存率，减少复发率。对于肿瘤封闭、固定者，放疗更具意义，对于未能切除子宫者，可加行宫内照射。

对于临床Ⅱ期及以上、及复发患者，术后放、化疗联合治疗，亦是有益的综合治疗手段之一。对于不能手术的患者，放疗后多数肿瘤可明显缩小，有效率可达50%以上，可达到临床消退。放疗可与化疗联合使用。

4、激素治疗

多数卵巢颗粒细胞瘤可分泌雌激素，并且有许多学者研究发现部分颗粒细胞瘤中存在孕激素受体。已有研究表明，甲地孕酮和他莫昔芬联合治疗后，肿瘤体积有缩小，说明肿瘤组织对激素有反应，因此对耐药的颗粒细胞瘤患者可考虑激素治疗。近年来发现促性腺释放激素激动剂（GnRH）可降低促性腺激素水平，抑制卵巢活性，对激素依赖性晚期复发性肿瘤的治疗有一定的价值，可能成为卵巢颗粒细胞瘤等性索间质肿瘤治疗的新方法之一。

（二）预后

颗粒细胞瘤是一种低度恶性肿瘤，与卵巢上皮性癌相比，恶性长度较低，预后较好，具有晚期复发的特点，平均复发时间4～6年，最长可达37年。研究表明，患者年龄、肿瘤临床期别、肿瘤大小、是否破裂、组织学亚型核分裂象、初次手术情况等因素都与患者的生存时间有关。其中，临床期别是决定颗粒细胞瘤预后的重要因素。早期（Ⅰ期）与晚期（Ⅲ～Ⅳ期）患者预后差别较大。Ⅰ期患者的10年生存率约90%，但Ⅱ～Ⅲ期的生存率仅44%。一般认为瘤体大（＞10cm），核分裂多（≥5个/0HPF）、术前即有肿瘤破裂、伴有腹水、术后残留病灶大（＞2cm）者预后差。

日常护理

1、心理护理

（1）协助患者应对压力

①充分评估患者的焦虑程度，针对不同年龄、不同类型肿瘤给予相应心理支持。

②耐心向患者讲解病情及治疗方法，安排患者与康复中的病友交谈，分享感受，增强治疗信心。

③经常巡视病房，了解患者需求，必要时陪伴、抚摸患者，增强其安全感。

④鼓励患者尽可能参与自我护理，增强自信感。

⑤鼓励患者选择积极的应对方法，如寻求帮助、向亲人和朋友倾诉内心的感受等。

（2）提供足够的支持系统

①充分评估其社会支持系统状况。

②与家属进行良好的沟通，讲解在疾病治疗中家人应扮演的角色及其重要性，以取得家属的理解、支持和配合。

③鼓励家属参与照顾患者，增进家庭成员间的互动感。

④向家属讲解缓解心理应激的方法，协助患者应对。

2、协助患者检查及治疗

（1）手术治疗护理

①术前护理

了解患者心理情况，协助患者接受适当的治疗方案。鼓励患者摄入足够的营养，注意纠正患者不良的饮食习惯，考虑患者的嗜好，食谱多样化以满足患者的需要，术前1d进流食，术前8h禁食，4h禁水。术前3d行阴道灌洗，防止术后阴道残端感染。术前1d中午口服泻药，如20%硫酸钠100ml口服，然后喝大量的白开水，保证排便3次以上，术前晚或术日晨清洁灌肠，保证肠道呈清洁、空虚状态。术前1d备皮。术前1d晚可给予镇静药，减轻焦虑的程度。创造利于患者睡眠的环境。术前取下发夹、义齿，避免化妆，取下首饰，贵重物品由家属保管。术前留置尿管，保持膀胱空虚，减少术中损伤及术后尿潴留的机会。

②术后护理

A、硬膜外麻醉患者术后可垫枕平卧。腰硬膜外麻醉者应保证去枕平卧8h，全麻术后清醒者为了保持卧位舒适可适当轻微侧身。

B、每30～60min测量1次血压、脉搏、呼吸。血压平稳后常见病护理指要改为4h1次，次日晨血压平稳后停止，血压高者根据医嘱测量。体温每日测4次，如无发热3d，后改为每日测2次。

C、保持尿管通畅，观察尿色、尿量的变化，术后患者每小时尿量至少50ml以上，如尿量较少，尿色深，应检查输液速度及液体入量，必要时通知医生，增加补液量；若每小时尿量少于30ml，且有血压下降，心率增快，患者烦躁不安，或诉说腰背疼痛，或肛门处下坠等，有腹腔内出血可能，应及时通知医生并快速补液。留置尿管期间每日会阴护理2次，保持会阴部的清洁。

D、保持引流管的通畅，观察引流液性状、量、颜色的变化，将颜色与量结合起来观察，正常颜色为淡血水样，一般24h内负压引流液不超过200ml，若量多，应了解是否在术中有腹腔内用药，量多且色鲜红，要警惕内出血。

E、促进膀胱功能恢复：卵巢癌术后一般留置尿管2d。按留置尿管护理常规进行护理。

F、术后尽早协助患者在床上活动，每1～2h翻身、做深呼吸1次，每15min腿部运动或按摩四肢1次，以促进血液循环及肠蠕动，防止术后并发症。

术后注意观察双侧腹股沟有无淋巴囊肿形成，若扪及质软、有压痛的包块，应及时报告医生，给予局部热敷。

（2）腹腔穿刺的护理

卵巢恶性肿瘤约2/3合并腹水，患者腹围增大，且常伴呼吸困难，可指导患者采取半卧位以减轻呼吸困难，定期测量体重及腹围并记录，每天记录出入量，限制患者水钠摄入量，指导其低钠饮食，钠盐每天不超过2g。需行腹腔穿刺放腹水者，备好用物，并协助医生操作。在放腹水过程中，应密切注意血压、脉搏、呼吸变化情况并观察腹水的性质。根据病人情况，一般不超过3000ml，不宜过多，以免因腹压骤降而发生虚脱，速度宜缓慢且放后腹部可用腹带包扎，并记录腹水量、性状，观察有无不良反应等，腹水应送检。包括腹水常规检查及癌细胞检查，放腹水后指导患者饮食上注意补充蛋白质。

（3）化疗护理

化疗是卵巢癌的重要辅助治疗，分术前化疗及术后化疗，可行单药或联合化疗。腹腔灌注化疗药前嘱患者先排尿、粪，以防灌注时由于活动导致药物渗漏于皮下；灌注完药物，应嘱患者变换体位，以使药物充分作用于全腹腔。

3、健康教育

（1）随访指导

良性肿瘤手术后1个月常规复查。化疗患者，应指导、督促、协助其克服化疗过程中的困难，完成治疗计划。卵巢癌易复发，治疗结束后，应长期随访监测：第1年内每3个月复查1次；第2年后，每4～6个月复查1次；5年后，每年随访1次。

（2）加强预防保健意识

大力宣传卵巢癌的高危因素，多进食高蛋白、富含维生素A的食物。加强健康体检，30岁以上妇女每年应进行妇科检查，包括B型超声检查。高危人群，如乳腺癌、胃肠道癌患者治疗后应每半年检查1次，必要时检测血清肿瘤标志物。

（3）早期诊断及处理

当确诊疾病时，应及早手术治疗。对于青春期前、绝经后及正在口服避孕药的女性，一旦发现卵巢增大或出现卵巢囊肿持续存在超过2个月者，应及时行腹腔镜检查或剖腹探查。

防治措施

1、开展卫生宣传教育

提倡高蛋白、富含维生素A、避免高胆固醇饮食。高危女性口服避孕药预防。

2、开展普查普治

30岁以上女性每年妇科检查，高危人群每半年检查1次，必要时进行B型超声检查和检测血清CAl25等肿瘤标记物。

3、早期诊断及处理

卵巢增大或卵巢囊肿有下列指征者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查：

（1）卵巢实性肿块。

（2）卵巢囊肿直径＞6cm。

（3）青春期前和绝经后期。

（4）生育年龄正在口服避孕药。

（5）囊肿持续存在超过2个月。

4.严密随访高危人群

积极采取措施对高危人群严密监测随访，早期诊治可改善预后。