流行病学

1、传染源

患者与病犬为主要传染源。不同地区传染源可不同，城市平原地区以患者为主要传染源，丘陵山区主要传染源为病犬，在边远荒漠地区，野生动物为主要传染源。

2、传播途径

主要通过白蛉叮咬传播，偶可经口腔黏膜、破损皮肤、胎盘或输血传播。流行病学调查显示，在我国传播媒介有以下四种白蛉：

（1）中华白蛉：为我国黑热病的主要传播媒介，分布很广，除新疆、甘肃西南和内蒙古的额济纳旗外均有存在。

（2）长管白蛉：仅见于新疆。

（3）吴氏白蛉：为西北荒漠内最常见的蛉种，野生野栖。

（4）亚历山大白蛉：分布于甘肃和新疆吐鲁番的荒漠。

3、人群易感

人群普遍易感，但易感性随年龄增长而降低。病后有较持久的免疫力。免疫缺陷者，如骨髓、器官移植及接受其他免疫抑制治疗人群，成为新的需要关注的易感人样。

4、流行特征

本病为地方性传染病，但分布较广，亚、欧、非、拉丁美洲均有本病流行。主要流行于印度及地中海沿岸国家。随着气候的改变，人与动物迁徙的变化，导致低流行区病例增多。

流行于我国长江以北17个省市自治区。因起病缓慢，发病无明显季节性。男性较女性多见。农村较城市多发。人源型主要见于平原地区，以较大儿童及青壮年发病居多。犬源型主要见于丘陵山区，10岁以下的儿童多见；自然疫源型见于新疆、内蒙古某些荒漠地区，以2岁以内的婴儿多见。

临床类型和分类

1、结核型

2、伤寒型

3、波浪热型

4、疟疾型

5、双峰热型

6、呼吸道感染型

7、胃肠型

病因与发病机制

（一）病因

引起内脏利什曼病的病原体是杜氏利什曼原虫。利什曼原虫属锥体科，生活史有前鞭毛体和无鞭毛体两个时期。杜氏利什曼原虫的前鞭毛体见于白蛉消化道，在22~25℃培养基中，呈纺锤形，前端有一游离鞭毛，其长度与体长相仿，约11~16μm。无鞭毛体（利杜体），见于人和哺乳动物单核-吞噬细胞内，在37℃组织培养中呈卵圆形，大小约4.4μm×2.8μm。

当雌白蛉叮咬患者和被感染动物时，血中利杜体被吸入白蛉胃中，2~3天后发育为成熟前鞭毛体，活动力加强并迅速繁殖，1周后大量聚集于白蛉口腔和喙，此时再叮咬人或其他动物宿主时，成熟前鞭毛体随唾液侵入，在皮下组织鞭毛脱落成为无鞭毛体。有些利杜体被吞噬细胞吞噬，有些则可侵入血流，到达身体各部位如肝、脾、骨髓和淋巴结等的单核-吞噬细胞系统中大量繁殖引起病变。

（二）发病机制

当受感染白蛉叮咬人时，将前鞭毛体注入皮下组织，少部分被中性粒细胞破坏，大部分被单核-吞噬细胞系统的巨噬细胞所吞噬并在其中寄生、分裂并繁殖，随血流至全身。寄生的细胞破裂后，原虫释放，又被其他单核-吞噬细胞所吞噬，如此反复，导致机体单核-巨噬细胞大量增生，肝、脾及淋巴结肿大，骨髓增生。细胞增生和继发的阻塞性充血是肝脾、淋巴结大的基本原因。由于脾功能亢进及细胞毒性变态反应所致免疫性溶血，可引起全血细胞减少，血小板显著降低，患者易发生鼻出血、齿龈出血。由于粒细胞及免疫活性细胞的减少，机体免疫功能低下，易引起继发感染。因浆细胞大量增加，引起血清球蛋白增高。

症状

1、潜伏期

本病的潜伏期为3～3.5个月，有的可达5.5个月或更长。

2、临床症状与体征

本病常见的症状有发热，典型者呈双峰热型，也可呈弛张热型或稽留热型。常伴有出汗、疲乏、全身不适及无力。全身淋巴结轻度肿大及肝、脾肿大，后者尤为明显。有时皮肤可出现斑丘疹，红斑或色素减退斑，刮片可找到无鞭毛体，皮疹也可在治疗后出现，后者则称为黑热病后皮肤利什曼病（PKADL）。末梢血液白细胞明显减少，继之出现贫血、鼻出血、齿龈出血或皮肤瘀点。感染较重的患者面部、四肢等处皮肤逐渐呈暗黑色，因而本病也被称为黑热病。

3、临床类型

本病的早期临床表现分为以下临床类型：

（1）结核型：缓慢发病，午后发热，盗汗，咳嗽，食欲缺乏，常被误诊为肺结核。

（2）伤寒型：约有1/3的病例先有发热，头痛等症状，继之体温上升至39～40℃，持续不退，并有便秘和腹胀，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，很类似伤寒病。

（3）波浪热型：有时患者热型呈波浪状，出汗多，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，类似布氏杆菌病，但无关节疼痛。

（4）疟疾型：发冷、发热及出汗，类似疟疾之发作，可每日或间日发作一次，一般只连续2～3天，但也可持续数周。

（5）双峰热型：约1/3的早期病例呈双峰热型，即24h内体温有两次升降，一次在清晨，另一次在午后或夜间。

（6）呼吸道感染型：不少病例的初期症状类似上呼吸道感染，其中有些病例可类似流感。

（7）胃肠型：常见于儿童，表现为胃肠道不适，轻度腹泻、便秘、腹痛等。

并发症

多见于疾病晚期。

1、继发细菌性感染

易并发肺部炎症、细菌性痢疾、齿龈溃烂、走马疮等。

2、急性粒细胞缺乏症

表现为高热、极度衰竭、口咽部溃疡与坏死、局部淋巴结肿大及外周血象中性粒细胞显著减少，甚至消失。

实验室检查

1、血常规及血清蛋白

全血细胞减少，其中白细胞数减少最明显，一般为（1.5~3）×10⁹/L，重者可少于1×10⁹/L，主要是中性粒细胞减少甚至完全消失，嗜酸性粒细胞数亦减少，淋巴结型患者血象多正常，嗜酸性粒细胞常增高。贫血常为中度。血小板数明显降低，一般为（40~50）×10⁹/L。血沉多增快。球蛋白显著增加，白蛋白减低，AG可倒置，球蛋白沉淀试验阳性。

2、病原学检查

（1）涂片检查：常用骨髓涂片检查利杜体，此法最为常用，阳性率为80%~90%。脾脏穿刺涂片阳性率高达90%~99%，但有一定危险性而很少采用。淋巴结穿刺涂片阳性率亦高达46%~87%，可用于检查治疗后复发患者。外周血厚涂片阳性率为60%。皮肤型及淋巴结型患者，可从皮损处及肿大淋巴结中取材涂片。

（2）培养法：如原虫量少涂片检查阴性，可将穿刺物作利什曼原虫培养。将上述穿刺物接种于NNN培养基，经22~25℃、培养7~10天，若查见活动的前鞭毛体，则判为阳性结果。

3、血清免疫学检测

（1）检测特异性抗体：间接免疫荧光抗体试验（IFA），酶联免疫吸附法（ELISA）及间接血凝（IHA）等方法检测特异性抗体，敏感性及特异性均较高，其中IFA法阳性率几乎达100%，但可有假阳性。

（2）检测特异性抗原：单克隆抗体抗原斑点试验（McAb-AST）及单降抗体斑点ELISA（Dot-ELISA）检测循环抗原，特异性及敏感性高，用于早期诊断，亦可用于疗效评估采用重组抗原rK39的直接凝集反应（IDT）和免疫色谱法（ICT）因其快速及敏感性高在现场筛选中应用多，但不能区分现症感染及既往感染。新的重组抗原K28有望进一步提高检测的特异性。

4、分子生物学检测

分子生物学检测属于病原学诊断方法，与传统的病原学方法相比具有敏感性高，特异性强的特点，可确定内脏利什曼原虫的种类。实时定量PCR可有效检测、评估感染者体内的虫体载量，有效评估疗效。亦为流行区无症状感染者的筛查提供了新的工具。环介导等温扩增技术在现场病例筛查逐渐得到广泛的应用。

诊断要点

1、流行病学资料

有在流行区居住或逗留史，是否为白蛉活动季节（5~9月）。

2、临床表现

起病缓慢，长期反复不规则发热，全身中毒症状相对较轻，进行性肝、脾肿大，贫血、白细胞减少及营养不良等。

3、实验室检查

全血细胞减少，甚至中性粒细胞缺乏；血红蛋白呈中度贫血改变，血小板减少；血清球蛋白显著增高，白蛋白下降。血清特异性抗原抗体检测阳性有助于诊断。尽早行骨髓、淋巴结或脾、肝组织穿刺涂片；找到病原体是确诊的主要依据。检测利什曼原虫核酸可确诊并评估疗效。

4、治疗性诊断

对高度疑似而未检出病原体者，可用锑剂试验性治疗，若疗效显著有助于本病诊断。

鉴别诊断

本病需与其他长期发热、脾大及白细胞减低的疾病鉴别，如白血病、疟疾、慢性血吸虫病、恶性组织细胞病、结核病、伤寒、布氏杆菌病、霍奇金病等。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

卧床体息，进高热量、高蛋白、高维生素饮食。应加强口腔卫生及护理，严重患者特别是合并急性粒细胞缺乏或走马疳者，预防和治疗继发感染。一般情况差者可予输血或输注粒细胞。抗感染治疗等。

2、病原治疗

首选5价锑制剂葡萄糖酸锑钠。5价锑制剂对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用。疗效迅速而显著，不良反应少，病原体消除率为93%-99%，2年复发率低于10%。复发病例可再用本品治疗。病情危重或有心、肝疾患者慎用或改用3周疗法。对锑剂无效或禁忌者可选下列非锑剂药物：

（1）米替福新

米替福新是近年来合成的一种口服治疗内脏利什曼病的新药，疗效好而且安全。其疗效优于肌内注射葡萄糖酸锑钠，近期治愈率可达100%，但复发率较高（2%~10%）。目前认为口服米替福新可作为肌内注射葡萄糖酸锑钠的替代治疗。

（2）两性霉素B脂质体

对于本病具有良好的疗效，但价格过高阻止了其在低收入国家的广泛应用，新提出的短疗程、大剂量方案有望改善这一现状。

（3）龙霉素

在印度及一些国家经过三期临床试验已经批准用于黑热病的治疗。为了进一步缩短疗程，增强难治性病例的临床治愈率，有研究者提出联合治疗方案。一项联合治疗的效价比研究显示米替福新联合巴龙霉素优于两性霉素B脂质体与巴龙霉素。两性霉素B脂质体与巴龙霉素、两性霉素B脂质体与米替福新或米替福新联合巴龙霉素均可达到97%的治愈率。治愈标准为：体温正常，症状消失，一般情况改善；增大的肝脾回缩；血象恢复正常；原虫消失；治疗结束随访半年以上无复发。患者经特效药物治疗后，痊愈率较高，一般不会再次感染，可获得终生免疫。

3、脾切除

巨脾或伴脾功亢进，或多种治疗无效时应考虑脾切除。术后再给予病原治疗，洽疗1年后无复发者视为治愈。

（二）预后

预后取决于早期诊断、早期治疗及有无并发症。如未予治疗，患者可于2~3年内因并发症而死亡。自采用葡萄糖酸锑钠以来，病死率减少，治愈率达95%以上。少数可复发。有并发症者预后较差。

日常护理

1、注意休息，合理饮食，适当补充营养。

2、防寒保暖，预防感冒。

3、遵医嘱定期复查，如有不适，随时就诊。

防治措施