流行病学

骨远端骨折极为常见，约占平时骨折1/10。多发生老年妇女、儿童及青年。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨远端骨折。直接暴力发生骨折的机会较少。

（二）受伤机制

临床上习惯于依据受伤机制的不同，将桡骨远端骨折分为伸直型骨折、屈曲型骨折及关节面骨折伴腕关节脱位。

1、伸直型骨折

多由间接暴力引起，通常的受伤机制是腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤，应力通过手掌传导到桡骨下端发生骨折。老年骨质疏松者多见。

2、屈曲型骨折

屈曲型骨折常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起，或手掌着地，前臂处于旋后位受伤引起；也可因腕背部受到直接暴力打击发生。较伸直型骨折少见。

3、桡骨远端关节面骨折伴关节脱位

这是桡骨远端骨折的一种特殊类型。称为Barton骨折。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨远端关节面背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。

症状

1、伸直型骨折

伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动障碍，皮下出现淤斑。

2、屈曲型骨折

受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下淤斑，腕部活动受限。检查局部有明显压痛，尺桡骨茎突关系异常。

3、桡骨远端关节面骨折伴关节脱位

临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。

并发症

1、腕部神经损伤

桡骨远端骨折可累及位于腕关节周围的正中神经、尺神经和桡神经感觉支。

2、反射性交感神经营养不良（Sudeck骨萎缩）

桡骨远端骨折有时会引起反射性交感神经营养不良（Sudeck骨萎缩）。患者早期表现为患手感觉过敏、疼痛、肿胀。手指皮肤色暗，多汗，皮温稍低，但关节活动不受限。

3、肌腱损伤

肌腱损伤可分为原始损伤和继发损伤。原始损伤见于肌腱嵌夹、断裂。腕部的肌腱有时可嵌夹在桡骨远端骨折移位的骨块之间，因此而导致骨折复位失败、骨折畸形愈合、局部肌腱粘连而屈伸功能受限。

4、创伤性骨性关节炎

各种原因造成复位不良或复位后再移位未能纠正，常导致腕关节创伤性关节炎。这是桡骨远端骨折远期并发症主要原因之一，也是骨折后腕关节疼痛的主要原因。

5、桡骨远端骨折畸形愈合

常见于不稳定的桡骨远端骨折。手法复位后发生再移位未能及时发现并纠正或手法复位不满意，当时又不具备手术条件；骨折严重粉碎、骨质疏松、内固定未能达到足够的强度，不适当的功能训练等因素都可引起骨折畸形愈合。

实验室检查

诊断要点

1、外伤史明确。

2、患者伤后出现腕关节疼痛、活动受限。骨折移位明显时，桡骨远端骨折可出现典型的“银叉手”、“枪刺手”畸形。

3、辅助检查：①X线检查：评估桡骨远端损伤的首选检查。多数骨折、脱位、力线不良、静态不稳定等，都很容易从标准的X线检查鉴别。②CT检查：CT检查尤其是三维CT检查，可以明确骨折块的移位方向、角度，明确关节面的塌陷程度，发现隐蔽的腕骨骨折，特别是普通X线难以诊断的涉及舟骨窝、月骨窝的桡骨远端骨折，对于桡骨远端骨折的诊断起着重要作用，可以提高诊断的准确率。③MRI检查：在桡骨远端骨折的应用中也不可替代。MRI检查是评估桡腕骨间韧带撕裂、三角纤维软骨（TFCC）损伤、软骨损伤以及肌腱损伤的最准确评估手段。

鉴别诊断

1、腕部软组织扭伤

患者仅有局部疼痛肿胀，没有环形压痛和纵向叩击痛，腕关节活动轻度受限，可通过X线片相鉴别。

2、伸直型与屈曲型相鉴别

主要依靠病史（损伤机制）、症状、体征、X线进行鉴别诊断。

治疗

（一）治疗

1、伸直型骨折

（1）保守治疗

以手法复位外固定为主要治疗方法。局部麻醉。肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端持续牵引。待助手握住肘上方作反牵弓克服重叠畸形后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况。在屈腕、尺偏位用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定。

（2）切开复位内固定

手术治疗的目的是恢复下尺桡关节的正常解剖关系，恢复桡骨远端关节面的完整性。

①手术适应证：严重粉碎骨折，桡骨远端关节面破坏；手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位以及嵌插骨折，导致尺、桡骨远端关节面显著不平衡为手术适应证。

②手术方法：经桡掌侧切口，于掌长肌腱和桡动脉之间暴露骨折端，用T形接骨板固定。若骨折块碎裂、塌陷，有骨缺损，经牵引复位后，分别于桡骨及第二掌骨穿针，用外固定支架维持复位，取髂骨植骨，充填缺损，用螺钉或钢针固定。6～8周后可去除外固定支架。

（3）功能锻炼

无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动。4～6周后可去除外固定，逐渐开始腕关节活动。骨折愈合后，桡骨下端因骨痂生长，或骨折对位不良，使桡骨背侧面变得不平滑，拇长伸肌腱在不平滑的骨面反复摩擦，导致慢性损伤，可发生自发性肌腱断裂，可作肌腱转移术修复。若骨折短缩畸形未能纠正，使尺骨长度相对增加，尺、桡远端关节面不平衡，常是后期腕关节疼痛及旋转障碍的原因，可作桡骨延长术或尺骨短缩术。

2、屈曲型骨折

主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位手法与伸直型骨折相反，基本原则相同。由于复位后维持复位位置较困难，因此有学者主张在前臂旋后位用长臂石膏屈肘90°位固定5～6周。复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，行切开复位，接骨板或钢针内固定。

3、桡骨远端关节面骨折伴关节脱位

无论是掌侧或背侧桡骨远端关节面骨折，因涉及关节内骨折，建议手术治疗，解剖复位、加强内固定。

（二）预后

此组损伤绝大多数预后良好，可无任何后遗症。年迈者，尤其是粉碎型和骨折线累及关节者，可残留后遗症，因此对此种类型应强调功能恢复为主并注重功能锻炼。

日常护理

1、心理护理

老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，应与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。

2、生活护理

给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化饮食。

3、保持正确姿势复位固定后，屈肘、前臂置于功能位，用悬吊带悬吊于胸前3～4周。

4、观察手部血液循环情况

观察手部肿胀、温度、感觉、运动等情况，必要时调整小夹板捆扎带的松紧度。

5、疼痛护理

针对引起疼痛的不同原因对症处理。轻者可采取局部制动，缓慢改变体位，转移注意力等，对于以上措施无效或剧烈疼痛者遵医嘱应用镇痛药。

6、健康教育

（1）向病人讲解桡骨远端骨折的相关知识。

（2）功能锻炼：2周内进行手指屈伸活动，2周后可进行腕关节的背伸和桡侧偏斜活动及前臂旋转活动，解除固定后加强腕关节全活动范围锻炼。

（3）饮食指导：指导病人调整膳食结构，保证营养素的供给。

（4）定期随访：遵医嘱定期复查，评估功能恢复情况。

防治措施