耳源性脑脓肿（otogenicbrainabscess）是化脓性中耳炎和胆脂瘤的严重并发症，可危及生命。耳源性脑脓肿多发生于大脑颞叶，其次为小脑，大脑其他诸叶，以及多叶性或转移性脑脓肿极少见。从神经外科视角来看，大脑脓肿有耳源性和非耳源性之分，而绝大多数（约80%）是耳源性；小脑脓肿则几乎都是耳源性的。脑脓肿一般为单发，多发性脓肿少见。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

耳源性脑脓肿以杆菌为主要的致病菌，如绿脓杆菌、变形杆菌等；球菌则以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌较常见；而两种以上细菌混合感染者亦不少见。此外，尚有厌氧菌感染者。

耳源性并发症可通过破坏缺损的骨壁、血行途径、正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝或先天性骨质缺裂，经前庭窗或蜗窗，中耳炎症和毒素可侵犯内耳产生迷路炎，化脓性迷路炎，经耳蜗导水管、前庭水管及内淋巴管，内淋巴囊或第四对脑神经鞘，将感染传至颅内，先形成硬膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或乙状窦周围脓肿，然后再入侵脑组织。化脓性迷路炎经颅内发展则可引发小脑脓肿。

症状

脑脓肿的典型临床表现可分4期：

1、起病期（约数天）

有畏寒、发烧、头痛、呕吐等早期局限性脑炎或脑膜炎的症状。检查时可能发现轻度颈项强直。

2、潜伏期（持续10天至数周不等）

多无明显症状。或有胃纳不佳、便秘、体重减轻、不规则头痛以及精神抑郁、缄默少语或烦躁易怒等精神症状。但无明显神经系统症状。脑脊液正常。

3、显症期（时间长短不一）

此期脑脓肿已形成，并逐渐增大，可出现以下各类症状。

（1）感染症状：可表现为午后低热、高烧或体温正常，或体温在正常以下。如高热有相对缓脉者，诊断意义较大。此外可有舌苔增厚、食欲不振、晚期食欲可亢进、便秘并可有消瘦、面色苍白、全身无力和周身不适等，对颅内感染的诊断有重要参考价值。

（2）颅内压增高症状

①头痛：为脑脓肿的主要症状，始于患侧，后可遍及全头而以前额或后枕部最为显著。头痛多为持续性，但常因伴有嗜睡或轻度神志不清，故患者虽头痛剧烈，但不频繁陈诉，只在询问时，才答诉头痛，这是脑脓肿头痛的重要特点之一；头痛常于夜间加剧，而患者惨叫不止，此为脑脓肿头痛的重要特点之二。小脑脓肿有时表现为枕部头痛，可放射至颈部。

②呕吐：为常见症状，与进食无关的喷射性呕吐具有重要的诊断价值。

③意识障碍：最初表现为表情淡漠，进而嗜睡、昏睡、神志不清，最终发展为昏迷，这是脑脓肿的常见症状之一，在大脑脓肿出现较早，小脑脓肿出现较晚。个别可表现为精神错乱。

④脉搏迟缓、有力：与体温不一致，乃迷走神经中枢受累之故，但并非必有之症状。有时须长期严密观察方能发现。

⑤视乳头水肿：因视神经鞘内的脑脊液回流及眼静脉血流受阻之故。小脑脓肿较常见。一般多于晚期出现。

⑥其他：如常打呵欠，常作无意识动作（如挖鼻，触弄睾丸等），性格与行为改变，惊厥等。一般说来，小脑脓肿引起的颅内压增高较颞叶脓肿者严重。两侧瞳孔缩小亦示颅压增高。

（3）局灶性症状：局灶性症状出现可早、可晚，或不出现局灶性症状。一般小脑脓肿出现局灶性症状较早。

①颞叶脓肿：颞叶脓肿可出现对侧偏瘫、对侧锥体束征、失语症及同侧偏盲等。对侧中枢性面瘫和上肢瘫痪示脓肿侵及内囊；而出现对侧上、下肢瘫痪则说明病变累及皮层运动区；脓肿若位于主侧大脑半球，影响同侧额下回和中央前回下部时，患者出现口语运用不能，称“运动性失语”；惯用右手者，左侧颞叶后部或颞叶底面存在病变时，患者不能说出日常用品的名称但确知其用途，称为“命名性失语”；脓肿累及颞上回后部，则出现“感觉性失语”，这种失语表现为不能听懂自己和别人的言语，与别人交谈时，其言语混乱、割裂，答非所问，文不对题，喋喋不休。如脓肿累及视辐射，则出现同侧偏盲，但难以发现，此乃因病情重笃，不可能细查视野之故。如发生对侧肢体强直或痉挛，同侧瞳孔散大，示已有小脑幕切迹疝形成。值得注意的是，习惯用右手者，当右侧颞叶损害时，可在长时间内无明显症状出现。

②小脑脓肿：小脑脓肿可出现中枢性眼球震颤；共济失调，表现为站立不稳、摇晃，步态不稳，指鼻不准，跟膝胫试验（+）；同侧肢体肌张力减弱；辨距不良等；如病变累及小脑两半球和蚓部，可出现言语障碍，小脑性言语障碍的特点为“暴发性言语”，表现为言语缓慢、冲撞、单调。

4、终末期

脑脓肿晚期，多因脓肿向脑室溃破所致之脑室炎，暴发性弥漫性脑膜炎或脑疝形成等而死亡。脓肿穿入脑室时，可突然发生剧烈的头痛，呕吐频繁，高烧不退，阵挛性抽搐，以及呼吸紊乱，颈项强直，神志不清，最后昏迷，呼吸、心跳停止；此时脑脊液呈脓性，细胞数可高达8000×10⁶/L以上，蛋白含量明显增高。发生脑疝时，呼吸先停，如做人工呼吸，心跳有时可维持数小时至数日，最后循环衰竭而死亡。

并发症

实验室检查

1、脑积液检查：细胞数略增、蛋白稍高。

2、血常规检查：血中白细胞增多、多形核白细胞增加。

诊断要点

1、并非所有的脑脓肿都具有分期明确的、完备的典型症状。因为：

（1）脑脓肿常同时或先后合并其他的颅内并发症，各种症状可互相掩盖、重叠。

（2）伴发于脑脓肿的颅内高压，脑水肿，脑积水，脑移位和血液循环障碍等，增加了症状的复杂性。

（3）脑脓肿这一疾病本身的症状复杂多变。

2、局灶性症状虽然是诊断的重要依据，但也不能过分强调局灶性症状。因为：

（1）局灶性症状往往出现于脑脓肿的晚期。

（2）有些脑脓肿可长期不出现局灶性症状。

（3）其他的颅内并发症有时也可能引起某些“假局灶性症状”，例如化脓性脑膜炎及脑水肿皆可出现外展神经或动眼神经麻痹，病变累及皮层运动中枢时也可出现偏瘫；颞叶脓肿也可出现眩晕、眼球震颤（颞上回中、后部有前庭的皮层区，电刺激该区时可引起眩晕），或同侧偏瘫；小脑脓肿有时也可以引起患侧瞳孔散大等。

3、剧烈的、与日俱增的头痛是脑脓肿比较特殊的症状。脑脓肿引起的头痛非常剧烈，而且每例脑脓肿均有这种剧烈的头痛，头痛往往于夜间加重，而患者惨叫不已，镇痛药物一般无效，以致常惊扰全病区患者。

4、精神与行为的改变具有重要的诊断价值。如患者在度过起病期的畏寒、发烧等全身症状后，体温已渐趋正常，但反而出现精神萎靡、表情淡漠、频频重复一些前已述及的无意识动作、嗜睡等，须警惕脑脓肿的存在。

鉴别诊断

1、脑积水、脑肿瘤

脑积水、脑肿瘤病情发展缓慢，无感染症状，无化脓性中耳炎病史，颞骨CT见中耳乳突无骨质破坏或炎性改变。

2、低血钠症

低血钠症亦可引起嗜睡，乏力，表情淡漠，恶心，呕吐以及腱反射减弱或消失等症状，血清钠测定可资鉴别。

治疗

（一）治疗

本病应以手术治疗为主，单纯依靠抗感染、脱水及支持疗法均不能使已形成的脑脓肿获得治愈。

1、手术治疗

在耳鼻咽喉科范畴内可施行的手术包括清除中耳乳突腔内的病灶和脑脓肿穿刺排脓两种手术。如患者情况极重，已出现脑疝前期症状时，应该转神经外科，先作颅骨钻孔、脑脓肿穿刺排脓术或作侧脑室引流术，待脓肿治愈、一般情况好转后，再入耳鼻咽喉头颈外科作乳突根治术，彻底清除病灶。如诊断已明，并未出现明显的脑疝前期症状，则可由耳鼻咽喉科医师先经耳后切口或扩大的耳后切口，作扩大的乳突开放术，彻底清除乳突、鼓窦和上鼓室的病灶，查明天盖和乙状窦等处的骨质破坏情况后，在严格无菌操作的条件下，经乳突腔行脑脓肿穿刺术。

术前诊断为颞叶脑脓肿者，如天盖骨壁完整或仅有小片缺损，应磨开天盖骨板，暴露硬脑膜；如骨质破坏范围较大，则无需再除去骨壁，进行脑脓肿穿刺术，脓液排出后，最好还将乙状窦骨板磨开少许进行检查。术前诊断为小脑脓肿者，则先磨开乙状窦骨板及其邻近颅骨，暴露乙状窦和小脑膜，作小脑脓肿穿刺术，以后最好再将天盖骨质也磨除少许，检查该处情况。采用这种措施的主要目的是为了防止漏诊伴发于脑脓肿的其他颅内并发症。

2、应用足量的、致病菌敏感的抗生素或抗菌药物。开始时可以选用广谱抗生素，待细菌学检查结果报告后，参照致病菌种和药敏试验结果，择用适宜的抗菌药物。

3、颅内压增高时，须合理应用脱水疗法，降低颅内压力。对比较严重的脑水肿，可用20%甘露醇（或25%山梨醇）快速静脉滴注（每分钟80滴以上），每6小时1次，连续使用不宜超过3天；3天后可改为20%甘露醇（或25%山梨醇），静脉快速滴注和50%葡萄糖静脉快速推注，每6小时交替使用。对轻型的脑水肿，一般在清除病灶后颅内高压即可解除，无需使用脱水剂，或可单独应用50%葡萄糖静脉注射，每6小时1次，或改为口服脱水剂。若用于抢救，可用20%甘露醇快速静脉推注，必要时3～4小时后重复1次。尿素是最强的脱水剂之一，但因有“反跳作用”（在用药后数小时颅内压力重新升高，甚至超过原有的水平），并可加重肾脏负担等副作用，故目前较少应用。使用脱水剂时须注意以下各点：

（1）脑脓肿的治疗：应以脓肿穿刺排脓和减轻炎性水肿为主，脱水疗法仅是一种对症治疗的方法。应用脱水剂后，患者的头痛虽可暂时减轻，但这并不意味着颅内高压已得到根本的缓解，否则将贻误脑脓肿的治疗。

（2）使用脱水药物时：须同时严格控制入水量，并适当限制钠盐输入，否则脱水无效。但如脱水疗法治疗时期较长，又须注意水及电解质平衡，并密切注意有无因脱水而引起的血容量不足，导致低血压和少尿。

（3）严重休克时：忌用脱水药物，否则可因尿量减少而加重脑水肿。肾功能严重受损者，低颅压者，已有严重失水或电解质紊乱者，均不宜使用脱水药物。

（4）注意支持疗法和水与电解质平衡：并应用适量的肾上腺皮质激素，减轻炎性反应。脑脓肿患者常有频繁的呕吐、高烧、烦躁，长期静脉输入葡萄糖，加之应用脱水疗法，并限制入水量等，往往会出现水与电解质紊乱而加重病情。故治疗过程中宜经常检测血中电解质及肾功能，根据结果结合患者症状、体征，决定每日的液体输入量，适当补充电解质，纠正酸中毒等。并输入新鲜血、血浆或血浆代用品等。必要时可请内科或儿科医师协助处理。

（二）预后

耳源性脑脓肿如未得到及时的诊断和恰当的治疗，几无存活之可能。过去虽有脑脓肿自行钙化的报告，或出现慢性脑脓肿迁延多年不显症状，直至因其他疾病死亡而在尸检中发现脑脓肿者，但均极其罕见。

脑脓肿通过穿刺抽吸法治疗后，出现癫痫、精神障碍等后遗症者较少见。如中耳病灶已在此次治疗中进行了根治，则中耳炎的复发率较其他原因引起者较低。

日常护理

1、病人应绝对卧床休息，保持环境安静，光线宜柔和。

2、限制陪护与探视，减少外界刺激与干扰。

3、密切观察生命体征，注意有无面瘫、偏瘫、头痛、恶心呕吐和眼球震颤的发生，一旦发生病情变化。立即通知医生。

4、须施行中耳乳突探查术时，按术前常规准备，做好病人或家属的思想工作，减轻顾虑，配合治疗和护理。

5、遵医嘱给予脱水、止痛、镇静剂，并注意观察药物疗效。

6、给予清淡、易消化、高热量、高蛋白和富含维生素的流质或半流质饮食。

防治措施

1、注意锻炼身体，提高身体素质，防止上呼吸道感染。

2、积极治疗鼻咽部疾病，减少或防止中耳炎或脑脓肿发生。

3、对患有中耳炎、耳流脓反复发作、有臭味、头痛及低热、药物治疗无效者。应立即到医院做进一步检查，确诊后住院手术治疗。