流行病学

脑脓肿可发生于任何年龄，但以儿童及青壮年占多数，男性多于女性。其中邻近感染灶的扩散所致的脑脓肿最多见，血源性脑脓肿约占全部脑脓肿的25%，外伤性脑脓肿在和平时期占全部脑脓肿4%～11.2%，隐源性脑脓肿约占脑脓肿的10%～15%。

临床类型和分类

病因与发病机制

脑脓肿大多继发于颅外感染，少数因开放性颅脑损伤或开颅术后感染所致。根据感染来源可分为以下几类：

1、直接来自邻近化脓性病灶的脑脓肿

其中以慢性化脓性中耳炎或乳突炎并发胆脂瘤引起者最常见，称耳源性脑脓肿。约2/3发生于同侧颞叶，1/3在同侧小脑半球，大多为单发脓肿，但也可以是多房性的。额窦或筛窦炎可引起同侧额叶凸面或底面的脓肿，称鼻源性脑脓肿。蝶窦炎可引起鞍内或颞叶、脑干等脓肿。头皮疖痈、颅骨骨髓炎等也可直接蔓延至颅内形成脑脓肿。

2、血源性脑脓肿

多因脓毒血症或远处感染灶经血行播散到脑内而形成。如原发感染灶为胸部化脓性疾患（如脓胸、肺脓肿、支气管扩张症等）称为肺源性脑脓肿，因心脏疾患（细菌性心内膜炎、先天性心脏病等引起者称为心源性脑脓肿。此外，皮肤疖痈、骨髓炎、牙周脓肿、膈下脓肿、胆道感染、盆腔感染等均可成为感染源。在小儿，有些发绀型先天性心脏病如动脉导管未闭肺动静脉瘘、心房或心室间隔缺损、先天性发绀四联症等均易并发脑脓肿。此类脓肿常为多发，分布于大脑中动脉供应区，以额叶、顶叶多见，少数可发生于丘脑、垂体、脑干等部位。

3、创伤性脑脓肿

在开放性颅脑损伤中，因异物或碎骨片进入颅内带入细菌，细菌也可从骨折裂缝侵入。非金属异物所致的脑脓肿多发生在伤后早期，金属异物所致者，则多在晚期，有长达38年后发病的报道。脓肿部位多位于伤道或异物所在处。

4、医源性脑脓肿

因颅脑手术感染所引起，如发生于开颅术、经蝶（或筛）窦手术、立体定向术后的感染。

5、隐源性脑脓肿

感染源不明。可能因原发病灶很轻微，已于短期内自愈或经抗生素等药物治愈，但细菌经血行已潜伏于脑内，一旦人体抵抗力减弱，潜伏的细菌就繁殖而致脑脓肿。另一种可能是原发病灶深在隐蔽，常不引起人们注意，如慢性咽部感染、压疮感染等。

症状

取决于机体对炎症的防卫能力与病菌毒力，以及脓肿大小、所在部位和邻近解剖结构受影响的情况。多数患者具有下列典型表现。

1、全身症状

起病初期一般都有全身感染的表现或慢性中耳炎急性发作史，患者有发热、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、脉搏频数、食欲缺乏、嗜睡倦怠等表现，周围血象呈现白细胞增多、中性粒细胞比例增高、血沉加快等。此时神经系统并无定位体征。广谱抗生素的应用常使这一阶段的症状很快消失，一般均不超过1～2周。隐源性脑脓肿可无上述症状，脑脓肿趋向于局限化时即进入潜伏期，时间长短不一，可从数天到数年不等。患者仅略有头痛或稍有全身不适。

2、颅内压增高症状

颅内压增高虽然在急性脑膜炎期可出现，但大多数患者在脓肿形成后才逐渐表现出来。有程度不一的头痛，可以是持续性、阵发性加重，剧烈时伴呕吐、脉缓、血压升高、呼吸变慢等。半数患者有视乳头水肿，严重患者可有意识障碍。上述诸症可与脑膜炎期的表现相互交错，也可于后者症状缓解后再出现。不论幕上或幕下脓肿，都可引起脑疝而危及生命。脑脓肿所引起的脑疝较脑瘤者发展更加迅速，有时以脑疝为首发症状而掩盖其他定位征象。

3、脑定位症状

脑脓肿的局灶症状和神经系统体征与脓肿所在部位有关。颞叶脓肿可出现欣快、健忘等精神症状，对侧同向偏盲、轻偏瘫、感觉性失语或命名性失语（优势半球）等，也可无任何定位征。小脑脓肿的头痛多在枕部并向颈部或前额放射，眼底视乳头水肿多见，向患侧注视时出现粗大的眼球震颤，还常有一侧肢体共济失调、肌张力降低、腱反射降低、强迫性头位和脑膜刺激征等，晚期可出现后组颅神经麻痹。额叶脓肿常有表情淡漠、记忆力减退、个性改变等精神症状，亦可伴有对侧肢体局灶性癫痫或全身大发作，偏瘫和运动性失语（优势半球）等。顶叶脓肿以感觉障碍为主，如浅感觉障碍、皮质感觉丧失、空间定向障碍，优势半球受损可出现自体不认症、失读、失写、计算不能等。丘脑脓肿可表现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，少数有命名性失语，也可无任何定位体征。脑脓肿也可溃破引起急性化脓性脑膜脑炎、脑室管膜炎。患者突然出现寒战、体温骤升、颈项强直等严重感染体征，同时脑脊液内白细胞明显增多，甚至可呈脓性。这种情况如不迅速救治，常会造成患者死亡。

4、不典型表现

（1）急性暴发型：起病突然，呈发展迅速的化脓性脑炎症状。患者头痛剧烈，全身中毒症状明显，伴寒战、脉搏频数、心音低。早期出现昏迷，可迅速导致死亡。

（2）脑膜炎型：以化脓性脑膜炎表现为主。脑膜刺激症状明显，脑脊液内白细胞和蛋白含量显著增高。这是由于脓肿位置表浅，邻近蛛网膜下腔炎性反应严重，掩盖了脓肿本身症状。

（3）潜伏型：患者无明显的颅内压增高及神经系统体征，仅可有轻度头痛、精神和行为的改变、记忆力减退、嗜睡等。诊断困难，脑脓肿常被忽略。

（4）脑瘤型：脓肿包膜形成较好，周围水肿均已消退。病情发展缓慢，临床表现很像脑瘤，甚至在手术时仍认不出为脓肿。

（5）混合型：临床表现不一，不能简单地归入上述任何一类。患者可以出现从化脓性脑炎到脓肿形成过程中的各种症状，或以一类症状为主同时并发脑膜炎，静脉血栓形成或硬膜外或硬膜下脓肿，使症状复杂化。

并发症

包括化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎、硬脑膜下腔积液、积脓、感染性颅内静脉窦血栓形成，细菌性心内膜炎、肺炎、化脓性关节炎、败血症、弥漫性血管内凝血（DIC）及多器官衰竭等。常见的后遗症有症状性癫痫、脑积水，各种神经系统病残，如肢体瘫痪、失语等。

实验室检查

1、血常规

患者外周血白细胞计数多正常或略增高，若白细胞计数＞20×10⁹/L，多提示合并脑膜炎或全身系统感染。

2、腰椎穿刺和脑脊液检查

在脑膜脑炎期颅内压多为正常或稍增高，脑脊液中白细胞增多，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低。脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高（多在100/μl左右），糖正常或略低。但若化脓性脑膜炎与脑脓肿并存，则脑脊液的变化对诊断意义不大，且腰椎穿刺如操作不当会诱发脑疝，因此当临床上怀疑到脑脓肿时，腰椎穿刺要慎重。操作时切勿放脑脊液，只能取少量脑脊液做检查。

诊断要点

1、患者有化脓性感染病灶，并有近期的急性或亚急性发作史。

2、颅内占位病变表现。

3、在病程中曾有全身感染的表现。对这些患者应进行下列各项辅助检查，以助诊断和辅助诊断。

鉴别诊断

1、化脓性脑膜炎

一般化脓性脑膜炎体温较高，中毒症状和脑膜刺激征较明显，多无定位体征，脑脊液呈化脓性炎症改变等，不难与脑脓肿鉴别。但若脑脓肿与化脓性脑膜炎相伴随，则临床上两者难以严格区别，可采用头颅CT或MRI加以鉴别。

2、耳源性脑积水

多因中耳感染、乳突炎和横窦血栓形成所致。其特点为颅内压增高而缺少定位体征，病程较长。可采用头颅CT或MRI以及MRV（磁共振静脉成像）检查来与小脑脓肿区分。或小心行腰椎穿刺，压病灶侧颈静脉，如不引起脑脊液压力增高，则提示该侧横窦阻塞（Tobey-Ayer试验）。本病经药物抗感染，脱水多能缓解。

3、化脓性迷路炎

为中耳炎并发症，可出现眼颤、共济失调和强迫头位，颇似小脑脓肿。但本病眩晕较头痛严重，眼底水肿，无病理征，经药物治疗数周多好转。

4、脑瘤

一般根据病史、CT、MRI可鉴别，有时需手术才能确诊。

治疗

（一）治疗

1、药物治疗

在化脓性脑膜脑炎时选用有效的抗生素和脱水剂治疗，常可避免脓肿形成。脓肿形成后，抗生素仍是重要的治疗措施。由于血-脑屏障存在，抗生素在脑组织和脑脊液中的浓度比血中要低。因此应用抗生素要注意：

（1）用药要及时，剂量要足。一旦诊断为化脓性脑膜脑炎或脑脓肿，即应全身给药。为提高抗生素有效浓度，必要时可鞘内或脑室内给药。

（2）开始用药时要考虑到混合性细菌感染可能，选用抗菌谱广的药物，通常用青霉素和氯霉素，以后根据细菌培养和药敏结果，改用敏感的抗生素。

（3）持续用药时间要够长，必须体温正常、脑脊液和血常规正常后方可停药。在脑脓肿手术后应用抗生素，不应少于2周。青霉素钠盐或钾盐1000万～2000万U/d，分2～4次静脉点滴；增效磺胺甲唑4支（相当SMZ1600mg，TMP?320mg），分2次静脉点滴；苯甲异唑青霉素12～18g/d，分2次静脉给药；氨苄西林每天150～200mg/kg，分2～4次静脉点滴；阿米卡星每天200～400mg，分2次肌内或静脉给药；妥布霉素每天5～7mg/kg，分2～3次静脉点滴给药；第三代头孢菌素，如头孢曲松钠每天1～2g，分1～2次静脉点滴；羧苄西林每天300～500mg/kg，分2～4次静脉给药；万古霉素每天1～2g，分2次静脉点滴；利福平每天1200mg，分2次口服；甲硝唑每天15～20mg/kg，分2～4次静脉给药。鞘内注射抗生素：庆大霉素每次10000～20000U，每天1～2次；阿米卡星每次5～10mg（最大剂量每次40mg），每天1次；头孢噻吩每次15～100mg，每天1次；头孢噻啶每次12.5～50.0mg，每天1次；多黏菌素每次10000～50000U，每日1次；万古霉素每次20mng，每天1次；两性霉素B首剂0.05mg，以后逐渐增至＜1mg；咪康唑每次10～20mg。可选用1～2种抗生素做鞘内注射，用生理盐水把药稀释。注射时要缓慢，使药液逐渐在脑脊液中弥散，并根据患者反应调整针尖位置和注射速度，以减少药液对神经组织的毒性反应。当伴有脑室炎时，鞘内给药脑室内药浓度很低，仅为椎管内浓度的1/40～1/10，因此应装置头皮下贮液囊，做脑室内给药。脑室内给药同鞘内，但药剂量减半。当急性化脓性脑炎发展迅速，出现高颅压，危及患者生命，经脱水剂治疗无效时，可开颅切除炎性坏死脑组织，并在残腔内放置导管，以便术后做引流和注入抗生素。

2、手术治疗

一旦脑脓肿形成，就不能单独用药治疗，还必须采用手术。对包膜尚未完善形成的早期脓肿、多发性小脓肿、基底核等深部脓肿，或患者年老体弱不能耐受手术，可先采用内科治疗，但必须密切随访，定期做神经系统检查和头颅CT复查。抗生素应用时间，根据患者临床状况和CT表现而定。当脓肿体积显著缩小，抗生素静脉给药至少3周，以后改口服，直到CT证实脓肿完全消失为止。对结核性、真菌或阿米巴原虫性脑脓肿，应给予相应的药物治疗。关于手术时机，有两种意见，一种主张一旦确诊为脑脓肿即应手术，另一种主张用抗生素治疗1～2周，待包膜形成完善后手术。多数人偏向后一种意见，但当病情恶化时，应立即手术。手术方法有以下几种。

（1）穿刺抽脓术

简便安全，既可诊断又可治疗适用于各种部位的脓肿，特别对位于脑功能区或深部脓肿（如丘脑、基底核）或老年体弱，婴儿、先天性心脏病及病情危重不能耐受开颅术者适用。穿刺法失败后，仍可改用其他方法。对深部脑脓肿（如丘脑脓肿），采用立体定向技术或头颅CT简易定位法，可提高穿刺的准确性。但是缺点是疗程较长，对厚壁脓肿、脓腔内有异物者不适用。

穿刺抽脓时，应根据脓肿部位，选最近脓肿而又不在脑功能区或大血管部位钻孔。穿刺入脓腔后，应保持针尖在脓腔中央，把脓液尽量抽吸出来，并反复小心地用生理盐水做脓腔冲洗，防止脓液污染术野。最后向脓腔内注入抗生素。临床症状、体征的消失，CT显示脓肿缩小（直径＜1.5cm）、皱缩，则说明脓腔已闭合，可停止穿刺。但临床还应定期随访半年至1年。

（2）脓肿切除术

经穿刺抽脓失败者、多房性脓肿、小脓肿或脓腔内有异物者均应行脓肿切除术，对脓肿溃破者也应紧急开颅切除脓肿，并清洗脑室内积脓。术时应注意防止脓液污染伤口。本法治疗彻底，颅内减压满意，但需要有一定的医疗技术和条件。上述两法各有利弊，应根据患者情况合理选用。一般而论，手术方法与术后癫痫发生率、脓肿复发率及神经系统并发症之间并无显著关系。不论采用什么方法，最重要的是及时的诊断和治疗，在脑干尚未发生不可逆的继发性损伤以前清除病变、解除脑受压，并配合应用适当的抗生素和脱水治疗，注意营养和水、电解质平衡。其他治疗应包括术前、术后利尿剂、脱水剂（如20%甘露醇等）的应用和抗癫痫等对症治疗。由于术后约半数患者发生癫痫，以术后4～5年为高峰，因此术后抗癫痫治疗不应短于5年。

（二）预后

新型抗菌药物的广泛应用、诊断技术的不断改进及神经外科的技术发展已使脑脓肿的治愈率有了显著进步。自CT广泛应用以来，脑脓肿的诊治更为及时，平均手术病死率已锐减至低于10%；神经系统后遗症的发生率也已显著降低。在各类脑脓肿中，血源性脓肿的预后较其他为差，其中尤以胸源性与心源性为显著。小儿的预后比成人差，抗药菌株引起的脓肿较其他细菌引起者为差。另外，原发灶的彻底清除可杜绝脑脓肿的再发，也是关系预后的一个因素。

日常护理

1、严密观察病情

依病情轻重分级护理，注意观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，若有意识障碍加深、瞳孔异常及时通知医师。随着脑脓肿形成，颅内压增高进展迅速，头痛加剧，呕吐频繁，反应迟钝，意识加深，应警惕脑疝形成。

2、高热护理

脑脓肿患者体温超过38℃时给予冰袋、温水或乙醇擦浴等降温处理；若体温过高超过38.5℃且物理降温效果不佳，遵医嘱使用药物降温，注意观察用药后的反应，防止出汗过多导致虚脱；若体温持续偏高超过39℃，遵医嘱使用冰毯机持续降温，测体温，每4小时1次，做好记录并通知医师；做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。

3、预防感染

脑脓肿为颅内化脓性感染疾病，开颅术后应住在单独的隔离房间，操作前后注意洗手，防止交叉感染；遵医嘱按时按量给予有效的抗生素。

4、引流管的护理

术后置有引流管的患者保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及引流量，发现异常及时通知医师。一次性引流袋定期在无菌操作下进行更换，防止脓液外流。

5、饮食护理

脑脓肿常有全身感染症状，患者多体质弱，营养状况差，必须给予含有丰富蛋白质及维生素的流质饮食或半流质饮食；必要时给予静脉输入高营养液，改善患者的全身营养状况，以增强机体免疫力。

6、健康指导

加强功能锻炼，教会患者及其家属自我护理方法，使患者尽早恢复自理及工作能力，尽早回归社会。对于脑脓肿以预防为主，讲究卫生，加强营养，增强体质，对有耳鼻慢性炎症，胸部和其他部位感染性疾病，尽早彻底治疗，对开放性颅脑损伤及时彻底清创，摘除异物和碎骨片等，如果患者有局部感染病源，且出现全身感染症状及颅内炎症征象，应及时请专科医师会诊。

防治措施

各种疗法都可能有不同程度的后遗症，因此脑脓肿的处理应防重于治。防止和减少耳、鼻部慢性炎症性疾病，尽早彻底治疗耳、鼻部化脓性炎症，胸腔及其他部位的感染病灶，对开放性颅脑损伤应及时彻底清创、去除异物，是减少颅内脓肿的有效措施。