流行病学

由于纳入标准的不同以及流行病学调查人群的差异性，因此，粪失禁的患病率及发病率存在较大差异。美国国家健康和营养调查研究示，粪失禁的人群发病率为8.3%，且发病率不存在性别差异；国内葛静等采用系统抽样法对北京市6个区（县）的3058名20岁以上成年女性进行问卷调查，结果显示粪失禁的发病率为1.28%。Ho等通过对435例妇科和肛肠科门诊患者调查发现粪失禁的发病率为20.7%。法国Chassagne等的研究结果示，2602名社会共机构居民的粪失禁发病率为54%。粪失禁发病率与调查人群的年龄具有相关性，例如韩国Kang等针对20岁以上成年人进行的调查研究显示，调查群体整体粪失禁发病率约6.4%，但随着年龄的增加，其发病率呈上升趋势，50岁以上人群发病率显著高于50岁以下人群（10.4%：4.9%）。同时由于患者羞于求医等因素常导致粪失禁发病率被低估，美国一项前瞻性调查发现，46%的住院患者存在粪失禁症状，但仅3%的患者愿意就诊。

临床类型和分类

粪失禁分为被动型（无意识的粪便外漏）、急迫型（有意识但主观无法控制）和漏粪（紧随1次正常排便后的粪便漏出）。

病因与发病机制

1、产科创伤

是粪失禁最常见的原因。分娩导致会阴部神经受损和盆底和（或）肛门括约肌损伤变性所致。产钳分娩第二产程过长、分娩高出生体重儿、胎儿枕后位等均为肛门括约肌损伤的危险因子。

2、医源性粪失禁

可因肛门手术引起，特别是痔瘘和肛裂手术。肛门扩张或括约肌侧切除时内括约肌损伤或断裂可引起粪失禁。痔切除术损害内括约肌、意外的会阴创伤或骨盆骨折均可直接导致括约肌创伤而粪失禁。其次，电离辐射、前列腺、子宫颈或直肠肿瘤行放疗也可引起肛门内括约肌损伤，从而导致粪失禁发生。

3、肛门内括约肌功能障碍

是粪失禁另一个较常见的病因，常见于原发性肠括约肌肌病或较少见的结缔组织疾病，如系统性硬皮病、原发性内括约肌变性，以内括约肌薄细和纤维性变为特征，有肛管静息压降低和发作性粪失禁。

4、直肠容积和顺应性降低

直肠炎如溃疡性结肠炎或克罗恩病时伴有直肠依从性降低和收缩增加，肠易激综合征可产生肠内压力增高。以上情况均可导致粪失禁。直肠脱垂88%患者伴有粪失禁，这是直肠脱垂引起慢性内括约肌松弛，肛管压降低。

5、其他

大便节制是解剖、生理和心理多种因素作用的复杂功能。肛门括约肌控制排便，肛门内括约肌由平滑肌组成，受感神经及副交感神经支配维持一定的张力；肛门外括约肌由骨骼肌组成，受会阴部神经丛支配，其主要作用是增加肛管压力。因此当直肠对膨胀感的感知障碍或有肛门括约肌的功能异常，导致张力降低或肌收缩力降低则可导致粪失禁发生。

症状

不能随意控制粪便的排出。不能控制气体、粪污、溢粪。肛门部潮湿，肛周皮肤糜烂、红肿、疼痛、瘙痒、肛门会阴部坠胀感等。可合并尿失禁、心理或精神症状。失禁和便秘共存。

并发症

并发瘀斑、尿潴留等。

实验室检查

必要时取活检行组织病理学检查。

诊断要点

1、病史

详细询问病史有助于明确粪失禁的病因和病理机制，从而给予针对性检查和治疗。

首先应了解患者有无粪失禁的危险因素，粪失禁危险因素常见如下：

（1）先天性因素

肛门直肠畸形、脊柱裂、先天性巨结肠等。

（2）获得性因素

①中枢神经系统疾病，例如脑血管意外、帕金森病、多发性硬化脊髓损伤等。

②自主神经系统疾病，肠功能素乱、肠易激综合征。

③炎症性肠病。

④医源性因素，例如产伤、结肠切除术、肛门手术或妇科盆底非胃肠道手术，盆腔放疗。

⑤直肠因素，例如直肠排空障碍、直肠脱垂等。

（3）全身状况

例如糖尿病、老龄、肥胖、药物、严重认知障碍者等。

对高危人群要仔细询问粪失禁的症状、严重程度和危险因素，包括粪失禁的类型、发作频率、持续时间、粪便性状、衬垫或止泻药的使用情况、大便失禁前便意程度、生育史、手术史、外伤史、神经系统病变等。评估患者的应对能力、心理状况和生活质量。同时还应了解关于有无尿失禁症状的存在和性质。因为大便和小便失禁常常是联合发生。可采用标准粪失禁记分和问卷调查获取详细的病史，同时有助于区别粪失禁类型。

2、体格检查

详细的体格检查对准确诊断和研究是非常重要的。粪失禁患者的体格检查通常包括会阴部检查、肛门直肠指诊及神经学检查，尤其是骶神经功能障碍的检查。

（1）会阴部检查，患者左侧卧位，双腿及膝盖放松，臀部稍微超出检查床边缘，检查之前需要观察患者内裤是否有污粪及是否使用衬垫。首先进行视诊，严重粪失禁通常会引起肛周皮肤侵蚀、糜烂、破损等，也可表现为感染。我们需要检查会阴部有无瘘管、皮炎搬痕、皮肤抓痕、痔、肛裂等。此外，可指导患者Valsalva动作（用力屏气排便动作），检查有无会阴过度下降、痔、直肠脱垂以及气体或粪便泄漏等。同时检查阴道，观察阴道内是否有粪便来确定是否合并存在直肠阴道瘘或肛门阴道瘘。触诊可以帮助我们评估肛周区域敏感性和肛周皮肤反射。轻刮肛周皮肤检查肛门收缩反射，该反射缺失提示阴部神经损伤。

（2）肛门直肠指诊可以评估静息和收缩状态下肛门括约肌的张力，分别在患者做排便和缩肛动作时进行。肛门直肠指诊也可以了解有无粪便潴留和括约肌不协调性收缩，以及判断肛管长度、耻骨直肠环的完整性。通常肛管内应无粪便，如指诊发现粪块提示充盈性粪失禁，常见于老年或巨结肠患者。直肠阴道隔的双合诊可以帮助评估会阴体的厚度和完整性，会阴体薄弱通常与产伤相关，双合诊时模拟用力排便和Valsalva动作可以发现直肠内套叠、直肠前突、膀胱膨出和肠疝。但肛门直肠指诊的准确性与检查者手指大小技术、患者的配合程度等有关，因此仅能提供粗略评价。

3、辅助检查

进行内镜检查、肛门直肠测压、肛管影像学检查、排粪造影检查等。

鉴别诊断

1、急性菌痢及急性肠炎等腹泻患者偶尔出现的大便失控

这些患者的大便多数情况下能随意控制，并且患者多有腹痛及脓血便或水样便，经对症治疗后随着腹泻症状的缓解，大便成形而偶发的大便失禁消失。

2、粪便嵌塞

老年人由于直肠感觉功能减退使干硬粪便潴留于直肠，为功能性便秘，直肠指诊可触及粪团，中医称之为“热结旁流”。经解出干结粪便后，短暂性肛门失禁可消失。

3、原发性肛门湿疹

经治疗后肛周潮湿及皮肤病变可消失。

治疗

（一）治疗

粪失禁的治疗目的是恢复排便节制，提高患者的生活质量。

1、一般治疗（包括饮食、皮肤护理、心理支持）

（1）一般治疗适应证

①没有生理和形态改变的轻度粪失禁。

②粪质改变相关的排便自制功能障碍患者。

③不能满足麻醉和（或）手术条件的高龄患者。

④精神异常或抑郁因其依从性差而不能耐受复杂手术者。

⑤不可控制症状的特殊肠道疾病（例如炎性肠病、肠易激综合征等）。

⑥危及生命的疾病（恶性肿瘤、进行性疾病等），需要考虑患者的生命期望和生命质量。

（2）指导患者调整生活方式

恢复正常的排便习惯是粪失禁治疗的关键，指导患者定时、规律排便，及时排空肠道，强调及时如厕的重要性，提供便利的如厕条件。指导患者排便时避免过度用力以降低阴部神经损伤风险。指导患者记录饮食和排便情况，寻找与疾病有关的饮食因素；避免可诱发腹泻或粪失禁的食物（例如牛奶或奶制品、过量豆类和蔬菜、巧克力、番茄、咖啡等）。

2、药物治疗

（1）止泻药

①阿片受体激动剂：可结合肠壁阿片受体阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，延长肠内容物停留时间，缓解腹泻。常用药物包括洛哌丁胺、地芬诺酯和磷酸可待因。NICE指南推荐首选洛哌丁胺，剂量为0.5～16mg/d，从小剂量开始逐渐加量至疗效满意。

②吸附剂：如蒙脱石散剂，可吸附肠内液体。

（2）增加肛管静息压的药物

可治疗被动型类失禁，此型主要由肛管静息压下降所致。常用药物为去氧肾上腺素凝胶（α₁-肾上腺素受体激动剂）、L型甲氧胺凝胶、g-酪氨酸转氨酶抑制剂、丙戊酸钠，也可以用于被动型粪失禁，但目前尚无相关临床试验证据。此外，绝经后女性粪失禁患者对激素补充疗法亦可能有效。

（3）导泻药

用于治疗伴便秘或类便嵌塞的粪失禁患者，主要包括容积性缓泻剂、粪便软化剂、渗透性缓泻剂、刺激性泻药。

3、康复治疗

生物反馈和盆底训练的康复治疗是粪失禁饮食指导和药物治疗无效患者的一线疗法，其目的是增强肛门括约肌收缩力提高直肠感觉阈值、纠正排便时肛门括约肌和盆底肌的不协调运动。但各种康复技术的应用尚未达成国际共识因此难以明确何时何如何实施康复治疗，存在的主要问题是缺乏标准和原则。患者可以进行与直肠扩张和排便感觉缺失相关的感觉训练，以及直肠扩张时括约肌快速收缩的力量和协调训练。目前临床常用的康复训练包括生物反馈、盆底会阴运动疗法感觉再训练和电刺激疗法。

（1）生物反馈

是一种行为疗法，包括盆底加强训练和视觉训练。首次训练阶段，指导患者在直肠情况下如何收缩肛门外括约肌和耻骨直肠肌，指导运用凯格尔动作加强肌肉力量，患者可以在门诊或家庭进行训练作用机制可能与通过调节大脑皮质重建排便反射相关。

（2）盆底会阴运动疗法

可以用来训练肛提肌，改善盆底脏器支撑和盆底肌耐力、协调性，并增加腹部会阴应力反射，对于存在会阴下降或盆底松弛的粪失禁息者有效。训练包括指导患者调整呼吸方式的放松训练、本体感觉训练、盆底协调性和肛门收缩训练。感觉再训练的目的是提高粪失禁患者感知粪便或气体引起的直肠扩张（直肠感觉）。训练方法包括：

①生物反馈训练：用高于或低于排便感觉阈值的充气球囊引起直肠反复扩张，患者用力收缩肛门括约肌，可同时训练感觉功能和肛门括约肌力量。

②容量训练：用温水灌肠，采用肛门测压的最大耐受量作为灌肠的初始液体量，患者用最大力收缩肛门并尽可能长时间保留液体，随后灌肠液体量逐渐增加或减少，直到患者直肠感觉阈值恢复正常。

（3）电刺激疗法

采用直接或间接刺激外周神经使肌肉收缩，从而增强肛门括约肌的耐疲劳性和外括约肌的活力。

4、外科手术

内科治疗无效或有明确适应证的患者，可行外科手术治疗。常用手术方式包括括约肌成形术、肛后盆底修复术、动力性股薄肌成形术、人工肛门括约肌、臀大肌成形术、骶神经刺激和结肠造口术等。

（1）括约肌成形术

是传统粪失禁手术方式，适用于肛门外括约肌损伤者，常见于分娩损伤，需在分娩后立即实施修复，可通过肌肉端端缝合或折叠缝合技术。如果分娩后不能即时修复，在没有并发症的情况下，可以推迟到产后24小时。创面未愈合、愈合不良或没有立即修复的损伤需推迟到分娩后3～6个月，待会阴炎症和水肿完全消退后治疗。

（2）肛后盆底修复术

应用于腔内超声证实没有括约肌损伤的特发性粪失禁患者。当饮食疗法、药物治疗和康复治疗等保守治疗无效时可实施肛后修复，适用于多次阴道分娩史妇女。肛后修复使用不可吸收线缝合肛提肌、耻骨直肠肌、肛门外括约肌和肛直肠连接部，从而延长肛管，缩小肛直角。

（3）动力性股薄肌成形术、臀大肌成形术和人工肛门括约肌

三者原理类似，利用手术形成新的括约肌，仅适用于粪失禁最严重的类型，仅用于经证实括约肌损伤且没有其他原因的粪失禁患者，但复发率较高、风险较大，不适宜推广。

（4）骶神经刺激

是新的方法，具有安全有效、侵入性小等优点，适用于肛门内括约肌缺损、局部结构缺损和内外括约肌功能障碍患者重症粪失禁患者。同时骶神经刺激对于双重失禁（尿失禁合并粪失禁）患者有效。以上方法均无效或无法应用时，可选择结肠造口术，适用于脊髓损伤或限制卧床者。

日常护理

1、皮肤护理

粪失禁患者多有会阴部骶尾部、肛周皮肤炎症，因此需作好皮肤护理。指导患者及其家属及时处理粪便并清沽皮肤，给予氧化锌软膏或凡土林等局部涂抹。肛周皮肤感染时，可局部使用抗生素。此外，可使用一次性尿垫、肛门控制塞、卫生棉条和自制引流袋等。

2、心理支持

粪失禁患者多存在心理障碍，致社会适应能力下降。应给予患者心理支持治疗，强调粪失禁的可治愈性，鼓励患者主动交流，回归社会。

防治措施