肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症是肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗。从健康角度考虑，高龄造成机体生理功能减退，在导致生活质量下降的同时，一系列老年疾病的发生率也同步增加。老年人群是慢性呼吸系统疾病、冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中等的高危人群，同时也是肺血栓栓塞症（PTE）的高危人群，PTE作为个重要的国际性医疗保健问题已引起各国普遍关注。与其他年龄组人群比较，老年人群PTE的诊断和治疗有其特点。由于老年人常患有基础心肺疾病，常存在与PTE类似的临床表现和实验室检查异常，致使PTE诊断困难，误诊、漏诊率很高。

流行病学

美国每年约有新发DVT?200万例，PTE患者65万例，死于PTE者6万例。法国PTE的年发病数超过10万例，英国仅住院PTE患者每年即达6.5万，而意大利则至少6万例。年龄已被证实是VTE独立且重要的危险因素。资料显示，DVT在老年人群的发病率为24％～69％。研究结果显示，DVT发生率随年龄呈指数增加，从20～80岁，增加近200倍。在美国一项25年的前瞻性研究中，VTE的发生率与年龄增加呈正相关，老年病房患者DVT和PTE发病率随年龄增长稳步增高。60岁后陡然上升，而在大于80岁的人中，VTE的年发生率高达（450～600）/100000。有资料显示，PTE的发生率在70～80岁最高。年龄作为独立的危险因素，其原因尚不明确，有学者认为与体力活动减少、肌张力减低、疾病增加及血管内皮功能减弱等因素有关。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

大多数VTE患者都存在一个或数个静脉血栓的危险因素。静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个主要因素，老年人由于多种疾病的存在而使VTE的发病风险进一步增加。易发生VTE的危险因素包括遗传性和获得性两类。遗传性危险因素：抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症、抗心脂抗体综合征、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原20210A基因变异、Ⅻ因子缺乏、Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）、纤溶酶原缺乏、纤溶酶原不良血症、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏。获得性危险因素：创伤/骨折、外科手术后、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊娠/产褥期、血液黏滞度增高、血小板异常、克罗恩病、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、肥胖、因各种原因的制动、长期卧床、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、植入人工假体、高龄。

在老年患者中VTE的危险因素普遍性增加，高龄是VTE形成的独立因素，随着年龄的增高，凝血系统发生了促血栓形成的变化，此外还可能与以下因素有关：①下肢静脉肌肉泵功能下降；②静脉内皮功能障碍；③静脉舒缩功能及静脉瓣异常；④活动减少等。与此同时，老年患者常常合并其他危险因素，如近期外科手术、创伤、制动、合并多种基础疾病，包括恶性肿瘤、慢性心力衰竭、脑卒中、慢性肺部疾病、急性感染等。当高龄与其他危险因素共存时，VTE的发病率明显增加。

（二）发病机制

肺栓塞主要影响呼吸系统、血流动力学，从而产生一系列心肺功能异常，影响程度取决于栓子的大小和数量、多次栓塞的间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异以及血栓溶解的快慢等。轻者可无任何变化；重者出现休克、脑血管和冠状动脉血管供血不足，导致晕厥，甚至死亡。

1、血流动力学改变

肺栓塞栓子阻塞肺动脉造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺血管床减少造成肺循环阻力加大，肺动脉压力上升，右心室负荷加大，严重者心排血量下降、右心衰竭、休克。由于肺血管床具有强大的储备能力，对于原无心肺异常的忠者，肺血管截断面积堵塞超过30％～50％才出现肺动脉压力升高。

肺血管阻力上升除了血管机械性堵塞外，神经体液因素和循环内分泌激素也起了十分重要的作用。肺血栓栓塞后，通过机械梗阻使肺动脉阻力增加，新鲜血栓表面覆盖的血小板脱颗粒释放腺嘌呤、肾上腺素、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素，及纤维蛋白降解产物等，刺激肺血管、气道、肺组织的受体，使肺动脉高压进一步增加，血液不能顺利通过肺循环进入左心，左心排血量降低，严重的可导致休克、晕厥，甚至猝死。

2、呼吸系统病理生理改变

肺栓塞最主要的症状为呼吸困难，有症状的肺栓塞几乎都有不同程度的呼吸功能障碍。肺栓塞部位有通气但无血流灌注，因此肺栓塞可导致肺通气/灌注比例严重失调。此外，较大面积的肺栓塞可引起反射性肺血管痉挛，同时引起5-羟色胺、组胺、血小板激活因子等生物活性物质释放以及交感神经兴奋，也可引起气管痉挛，增加气道阻力，引起呼吸困难。栓塞后肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎缩，肺泡上皮通透性增加，引起肺水肿，影响肺换气功能。栓塞的肺组织血液灌注减少，通气没有减少，形成无效肺泡通气，而未栓塞的肺组织血液灌注增加，也会加重通气/血流比例失调。这些变化都会导致低氧血症

症状

PTE的临床表现多样，但缺乏特异性，严重程度各异，轻者无临床症状，重者可以发生休克、晕厥、猝死等，取决于栓子的大小和数量、栓塞的部位及反复栓塞的间隔时间、是否合并其他心肺疾病等。PTE常见的症状有呼吸困难、气促、胸痛、心悸、咳嗽、咯血、焦虑、晕厥等。有典型“三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。常见的体征包括呼吸急促、心动过速、血压变化、发绀、发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音、胸腔积液的相应体征、肺动脉区第二音亢进或分裂（23％），P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音等。合并DVT的患者常有DVT的症状与体征。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

需要注意的是，不少老年肺栓塞患者的临床表现是非特异性症状，包括持续低热、精神状态变化、无呼吸道症状或类似呼吸道感染表现，此外，老年人对症状的反应迟钝、症状不特异和原有心肺疾病的症状和PTE相似可能是导致老年人PTE误诊和漏诊的原因。还有部分患者表现为“静息”PTE，即患者无自觉临床症状和明显体征。

由于老年人对症状的反应常较迟钝，加之其他心肺疾病的合并存在等因素，临床症状的出现容易被忽视，这些都是导致老年PTE误诊、漏诊率高的原因。老年患者PTE临床表现与年轻患者相比并无太多特异性，经常有呼吸困难、咳嗽、心悸、焦虑等症状以及呼吸急促、心动过速等体征，胸痛、咯血在老年人相对少见。PTE引起的血流动力学改变与肺血管阻塞程度和栓塞前患者的心肺功能状态相关。老年患者多患有慢性肺病、冠心病或心脏瓣膜病等基础病变，与年轻患者相比，更容易发生肺动脉高压，因此，在老年人群急性PTE时进行超声心动图检查，多半可观察到右心室扩张和肺动脉压增高。

由于临床表现、实验室和其他检查结果通常不具有特异性，使得老年人PTE诊断变得非常困难由于基础疾病的存在，X线胸片正常者比较少见PTE的心电图异常既不敏感也不特异，常反映基础的心肺疾病。随年龄增加和基础心肺疾病并存，动脉血氧分压降低和肺泡-动脉氧分压差增加，血气改变在老年人群中更无特异性。D-二聚体对PTE有很高的敏感性和排除诊断价值，但对老年患者，因各种伴随临床情况和生理性变化等因素的存在，其结果并不可靠。

并发症

主要是出血、右心衰竭或休克，甚至猝死等。

实验室检查

1、?动脉血气分析

常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡一动脉血氧分压差[P（A-a）O₂]增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄增长而下降，所以血氧分压的正常预计值应按照公式PaO₂（mmHg）=100-0.33×年龄（岁）进行计算。另外，部分忠者的结果可以正常。

2、?血浆D-二聚体

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异性较低，仅为40％～43％。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。在临床应用中D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法，建议采用。需要注意的是，D-二聚体水平随着年龄增高而增高，因此D-二聚体检测在老年人中特异性较差，临床实用性不高。

诊断要点

老年患者合并COPD、充血性心力衰竭、支气管扩张、肺炎、间质性肺疾病等基础疾病，常可出现灌注异常，因此通气/灌注（V/Q）显像扫描诊断价有限。螺旋CT肺动脉造影（CTPA）对诊断PTE有较高的敏感性和特异性，其优点在于可同时发现纵隔和肺实质的病变，对没有PTE的患者可作出其他诊断。随着多排CT扫描技术的出现，CTPA对PTE诊断的价值越来越高。磁共振（MRI）检查不需注射碘造影剂，适用于老年人群，但尚无专门针对老年患者的研究报道，有必要进行研究和评价。肺动脉造影是诊断PTE的金标准，但由于其有创性，临床应用受到限制。

PTE的诊断策略包括疑诊、确诊和求因三个步骤。

1、?疑诊——根据临床情况疑诊VTE。

对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需要有很强的诊断意识，应迅速进入诊断程序。

临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。应结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，以及是否存在发生VTE的危险因素，进行VTE临床可能性评估。对于VTE临床可能性低的患者，进行血浆D-二聚体检测，据此作出可能的排除诊断，多普勒血管超声和超声心动图检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，宜作为疑诊VTE时的首选检查项目。若发现下肢深静脉血栓的证据则可确诊DVT，同时增加了PTE诊断的可能性。超声心动图检查对于提示PTE诊断和排除其他疾病、进行危险分层具有重要价值。

2、确诊——对疑诊病例合理安排进一步检查以明确VTE诊断。

CTPA和（或）CTV有助于发现血栓的直接证据，敏感性，特异性高，安全性好，可作为VTE的一线检查手段。如高质量CTPA检查阴性，则不需要进一步做VTE的相关检查或治疗。对不能进行CTPA的患者（如碘造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等）可进行核素肺通气/灌注显像，如果不能进行通气显像时可进行单纯灌注显像，结合X线胸片进行结果判读。若结果呈高度可能，对PTE诊断的特异性为96％，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值；结果正常或接近正常时可基本除外PTE如结果为非诊断性异常，则需要做进一步检查，包括选做肺动脉造影。V/Q显像对远端肺动脉的血栓或CTEPH的诊断有独到价值。肺动脉造影是PTE诊断的“金标准”与参比方法，随着无创检查技术的日臻成熟，多数情况下已可明确诊断。因此肺动脉造影仅在经无创检查不能确诊或拟行急性PTE介入治疗或CTEPH手术治疗时，为获得准确的解剖定位和血流动力学数据而进行。

3、?求因——寻找VTE的成因和危险因素。

无论PTE与DVT单独或同时存在，均应针对者情况进行全面评估并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素，包括获得性和遗传性危险因素，前者主要是指临床相关危险因素、生活习惯、工作性质等；后者主要是指易栓症指标。求因的目的在于为可能的预防或治疗措施提供依据。

鉴别诊断

肺血栓栓塞症在临床上最易误诊为的重要疾病有急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、充血性心力衰竭、主动脉夹层、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张等，宜详加注意、仔细鉴别。

1、急性心肌梗死

肺血栓栓塞症可出现剧烈胸痛伴酷似心肌梗死样心电图变化，需与急性心肌梗死相鉴别。急性心肌梗死常有冠心病史及心脏体征，发绀不明显，多无呼吸系统症状、体征。根据特征性心电图改变及演变过程、血清酶学（如TNT、CK-MB等）的峰值变化可以明确鉴别，超声心动图、冠状动脉造影等也可助鉴别。

2、冠状动脉供血不足

年龄较大的肺血栓栓塞症患者心电图可出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段、T波改变，甚至V₁～V₄导联呈现“冠状T”，并有胸痛、气短的症状，易误诊为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死。但其心电图除ST、T改变外，通常心电轴明显右偏并可出现肺型P波及S₁Q_mT_m波型在1～2周内可明显好转或消失，与冠心病患者表现不同。此外，肺栓塞患者为劳力性呼吸困难，而冠心病则为劳力性心绞痛。放射性核素心肌显像可助鉴别，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或“再灌注”现象。

3、主动脉夹层

肺血栓栓塞症患者常有剧烈胸痛，上纵隔阴影增宽（上腔静脉扩张），可见胸腔积液，伴休克者需注意与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压病史疼痛部位较为广泛，且与呼吸无关，发绀不明显，超声心动图、CTA等可助鉴别。

4、肺炎

发热、咳嗷、胸痛、血象高并X线胸片显示浸润阴影等临床表现易与肺血栓栓塞症混淆，是肺栓塞最易误诊的疾病之一。如能注意较明显的呼吸困难、颈静脉充盈、下肢静脉炎、血气异常、X线胸片显示反复浸润阴影和区域性肺血管纹理减少等表现，应想到肺栓塞的可能，结合进一步的ECT等检查，多可明确鉴别。

5、胸膜炎

约1/3的肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被误诊为病毒性或结核性胸膜炎。并发胸腔渗液的肺栓塞患者缺少结核病全身中毒症状，且胸腔积液多为血性、量少、吸收较快（1～2周内自然吸收），X线胸片发现吸收较快的肺浸润阴影或梗死灶，可资鉴别，查找结核杆菌及PPD试验等可助鉴别。

6、支气管哮喘

继发于肺血栓栓塞症的支气管痉挛可致喘息性哮鸣音，有时需与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘患者多幼年时起病，有反复发作史，肺灌注扫描多正常，可以鉴别，肺动脉造影可明确鉴别。

7、肺不张

术后肺不张可能与肺栓塞相混淆。周围静脉功能正常有助于鉴别，必要时可行肺动脉造影检查。

8、原发性肺动脉高压

临床表现为劳力性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥以及右侧心力衰竭等，与肺血栓栓塞症相似。但原发性肺动脉高压以青年女性多见，呈进行性恶化，无间断稳定期，肺灌注扫描无肺段性缺损，肺动脉造影无“剪枝征”等改变，肺动脉收缩压多＞60mmHg，可以鉴别。

9、高通气综合征

在美国称为焦虑症。临床表现为发作性呼吸困难、胸部憋闷、垂死感，动脉血气分析有低碳酸血症和呼吸性碱中毒，心电图亦可有T波低平或倒置，但其一般无器质性心肺疾病，症状可自行缓解消失，常有精神异常和心理障碍，可以鉴别。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

对高度疑诊或确诊PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压等生命体征以及中心静脉压、心电图及血气的变化，对于高危PTE患者可收入重症监护治疗病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应子安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

2、呼吸循环支持治疗

对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气，应避免做气管切开等有创性检查，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、去甲肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右心室扩张，进而影响心排血量。

3、抗凝治疗

抗凝治疗是PTE和DVT的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时发挥机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和华法林等，新型的抗凝药物尚在评价之中。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床高度疑诊VTE时，即可使用LMWH或UFH进行抗凝治疗。应用LMWH或UFH前应测定活化部分凝血激酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血常规（含血小板计数、血红蛋白）：注意是否存在抗凝的禁忌证。对于高危PTE患者建议应用静脉注射UFH抗凝治疗，而中低危PTE患者可使用LMWH抗凝治疗。一旦临床确诊VTE，即应该给予规范的抗凝治疗。

LMWH的推荐用法：必须根据体重给药（anti-Xa?IU/kg或mg/kg，不同LMWH的剂量不同），每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据以调整剂量。

LMWH治疗VTE效果至少与UFH相当，但出血和HIT的发生率低，无须常规监测APTT和调整剂量，并可用于院外治疗，因此使用方便。应用LMWH的疗程长于7天时，需每隔2～3天检查血小板计数。

LMWH由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min者应慎用。若应用，需减量并监测血浆抗Xa因子活性。对于严重肾衰竭患者，建议应用静脉UFH，对于每日需要大剂量UFH，但APTT仍不能达治疗目标值者，推荐测定抗Xa因子水平，指导剂量调整。使用UFH抗凝务求达有效水平，若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高，可参考治疗前测基础APTT调整UFH的剂量。

UFH治疗常用的监测指标是APTT。APTT为一种普通凝血状况的检查，并不总能可靠地反映血浆UFH水平或抗栓活性。对这一情况需加注意。若有条件测定血浆UFH水平，使之维持在0.2～0.4IU/ml（鱼精蛋白硫酸盐测定法）或0.3～0.7IU/ml（酰胺分解测定法），可能为一种更好的调整UFH治疗的方法，各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆UFH的上述治疗水平相对应的APTT值作为调整UFH剂量的依据。

使用UFH可能会引起血小板减少症（HIT），如果在应用肝素的第5～14天内血小板计数下降超过基础值的50％，和（或）出现动静脉血栓的征象，应停用肝素。在使用肝素的第5天必须复查血小板计数，若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查。如果临床上怀疑有HT，应该停止使用肝素并改用替代药如水蛭素、磺达肝癸钠和阿加曲班等。

华法林：应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。

抗凝治疗疗程因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月；对于首次发作的无明显原因的VTE患者，推荐华法林治疗至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗；对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝；对于VTE合并癌症患者，推荐首先使用LMWH治疗3～6个月，然后改为华法林长期抗凝或直到肿瘤稳定；对于抗磷脂抗体阳性首发DVT患者或存在2种以上的易栓倾向者，推荐抗凝治疗12个月，甚至终生抗凝。

华法林的主要副作用是出血。INR高于3.0一般无助于提高疗效，但出血的机会增加，在老年人群中更为显著。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。

新型抗凝药物：理想的抗凝药物应该是应用方便、无须监测和剂量调节，不受食物及代谢机制影响、起效快、具有很好的生物利用度，临床效果显著，耐受性良好。目前的抗凝药包括直接凝血酶抑制剂（DTIs）、Xa因子抑制剂等。

近年来新研发的新型抗凝药有直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。新型口服抗凝药物可选择性作用于凝血瀑布中特定的靶点凝血因子，发挥抗凝作用的同时较少影响其他环节，因而疗效不劣于传统抗凝药物，并且出血不良反应发生率较低。利伐沙班、阿哌沙班及达比加群酯均为口服剂型，具有固定剂量给药、食物-药物相互作用少、无须监测等优点因而较传统抗凝药物更易管理，安全性更高。中国国家食品药品监督管理总局已批准利伐沙班和阿哌沙班用于骨科全膝/全髋关节置换术后静脉血栓栓塞症的预防，美国FDA已批准利伐沙班用于治疗PTE。随着不断开展的临床研究结果的公布，此类药物的适应证有望逐步扩展，在VTE的预防治疗中占据更重要的地位。

抗凝治疗最主要的并发症就是出血，出血的风险受抗凝药物剂量和患者的相关因素影响。高龄是大出血的一项独立危险因素，65岁以上年龄的患者较年轻患者出血风险增高2倍以上。其他出血的危险因素包括：（1）既往出血史（如胃肠道或颅内出血）；（2）既往曾发生过非心源性栓塞性卒中；（3）肾功能不全；（4）贫血；（5）抗凝治疗的控制不够规律；（6）恶性肿瘤；（7）同时应用抗血小板治疗。对于高龄老年患者，如需长期抗凝，应慎重评估出血和获益风险，通常不推荐对75岁以上年龄首次患近端DVT或PTE而无促发因素的患者进行长期抗凝治疗，因为这些患者出血风险增高。平均而言，大约10％发生于抗凝治疗患者中的大出血是致命性的。风险最大的是颅内出血，其在大约70％的患者中都是致命的。威胁生命的出血风险在80岁以上的患者中较50岁以下的患者中增加3～4倍，而且颅内出血的发生率也更高，75岁以上的患者发生颅内出血的风险是年轻患者的3.2倍。

对老年PTE患者在应用抗凝药物的时候，除了有出血的危险性外，老年患者长期应用肝素可导致肾质疏松，因此对老年患者应该充分评估。研究显示，对血流动力学稳定的急性非大面积PTE患者分别应用LMWH和UFH治疗，临床有效率相似，出血和病死率均较低。老年人对华法林的作用比较敏感，对华法林的剂量反应在个体之间存在差异，有必要密切监测凝血酶原时间（PT-INR），华法林的出血危险与其抗凝作用强度相关，与年龄相关性小，但对于80岁以上高龄患者应用应非常慎重。新型抗凝药物在老年人群中的应用有特进一步评价。

4、溶栓治疗

溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重VTE患者的病死率和复发率，降低早期死亡的风险，降低慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生危险。

溶栓治疗主要适用于高危（大面积）PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于中危（次大面积）PTE，即血压正常但超声心动图显示RVD或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右心室功能均正常的病例（低危）不推荐进行溶栓；对于≥75周岁的老年人也不推荐溶栓治疗。

溶栓治疗宜高度个体化。在PTE起病48小时内溶栓获益最大，但对于症状发生14天内的患者仍有效。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

溶栓治疗的主要井发症为出血，尤其存在潜在疾病及并存多种疾病时。研究表明，大出血累计发生率为13％，颅内出血/致命性出血发生率为1.8％。用药前应充分评估出血的危险性与后果，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

溶栓治疗的绝对禁忌证：（1）活动性内出血；（2）近期自发性颅内出血，相对禁忌证；（1）2周内的大手术、分娩，器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；（2）2个月内的缺血性卒中；（3）10天内的胃肠道出血；（4）15天内的严重创伤；（5）1个月内的神经外科或眼科手术；（6）难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）（7）近期曾行心肺复苏；（8）血小板计数＜100×10⁹L；（9）妊娠；（10）细菌性心内膜炎；（11）严重的肝肾功能不全；（12）糖尿病出血性视网膜病变；（13）出血性疾病等。对于血流动力学不稳定的高危PTE患者，因其对生命威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用，rt-PA可能对血栓有较快的溶解作用。

新型溶栓药物瑞替普酶（rPA）在某些国家已经开始应用。在中国人群中的应用价值有待溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或APTT，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的UFH/LMWI治疗。

溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。

溶栓治疗能够迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，降低病死率和复发率。常用于血流动力学不稳定的大面积PTE；对仅有右心功能不全面没有血流动力学不稳定者是否进行溶栓治疗尚无定论，但目前有文献已证实其有效性。出血是溶栓治疗的主要并发症，随年龄增加，大出血的危险性相应增加。大面积PTE发生时，不应将年龄作为溶栓治疗的绝对禁忌证，此时应把抢救生命作为第一位考虑的因素。

5、介入治疗

（1）PTE的介入治疗

多数PTE患者经内科治疗即可得到满意疗效。对于存在溶栓抗凝禁忌的患者或溶栓治疗失败者，建议使用导管碎解和抽吸血栓术，可以快速恢复肺血流，改善血流动力学状况。主要适应证为肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在溶栓和抗凝治疗禁忌或经积极的内科治疗无效者。

（2）腔静脉滤器植入术

应严格掌握适应证对于大部分VTE患者，不推荐在抗凝治疗的基础上常规置入静脉滤器。如因出血风险而不能接受抗凝治疗，推荐置入下腔静脉滤器。置入滤器后，当出血的风险消除时，应该长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器周围血栓形成。如有可能，建议放置可回收滤器，因为永久滤器本身也是延长抗凝时间的一个因素。

6、手术治疗

对大多数VTE，不推荐常规进行肺动脉血栓切除术。主要适用于经积极保守治疗无效的紧急情况下，而医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准：

（1）肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并持续（固定性）肺动脉高压者（尽可能通过肺动脉造影确诊）。

（2）有溶栓禁忌证者。

（3）经溶栓和其他积极的内科治疗无效者，或溶栓不能及时起效者。

（4）大块髂股静脉血栓患者，存在继发静脉闭塞后发生肢体坏疽的危险者。

（二）预后

本病发病急，病死率高，约11％死于发病后1h以内，且不易诊断。大部分病人被误诊其他疾病。可见，提高对PE的认识是降低病死率的关键。

日常护理

1、病情观察

对高度怀疑或确诊PTE的患者，需入住监护病房，对患者进行严密监护。

2、吸氧护理

患者有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和氧气流量，以提高动脉血氧饱和度。

3、抗凝及溶栓治疗的护理

按医嘱及时、准确给予抗凝及溶栓制剂，定期监测APTT、PT、血常规等指标以观察疗效，密切观察有无出血征象并采取相应措施。

4、消除再次发生栓塞的危险因素

（1）急性期

在充分抗凝的前提下绝对卧床2～3周，保持大便通畅，避免用力。

（2）恢复期

需预防下肢血栓形成，若患者仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动。

（3）观察下肢深静脉血栓形成的征象

需测量和比较双侧下肢的周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。双侧下肢周径之差＞1cm有临床意义。

5、右心功能不全的护理

按医嘱给予强心药，限制钠水摄入，并按肺源性心脏病进行护理。

6、低排血量和低血压的护理

按医嘱给予静脉输液和升压药物，记录出入量。

7、健康教育

（1）休息与运动

绝对卧床休息2周。

（2）饮食指导

以清淡、易消化、富含维生素、纤维素的饮食为宜。

（3）用药指导

指导患者遵医嘱服药，不擅自改量、换药，监测药物不良反应。长期口服抗凝药物的患者应学会自我观察全身皮肤黏膜有无出血倾向。

（4）心理指导

给患者以安全感。患者突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，医务人员要保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重患者的恐惧心理。护士应尽量陪伴患者，耐心解释各种设备、治疗措施和护理操作，增加患者的安全感，减轻其恐惧，并让患者知道医生和护士正在积极处理目前的紧急状态，减轻其痛苦。另外，在不影响抢救的前提下，可允许家属陪伴患者鼓励患者充分表达自己的情感、担忧和疑虑。

（5）康复指导

①卧床患者鼓励进行床上肢体活动或被动关节活动，不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。

②对存在发生DVT危险因素的人，指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位特别是架腿而坐；穿着束膝长筒袜、长时间站立不活动等。

③认识DVT和PTE的表现：长时间卧床的患者，出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意DVT发生的可能；在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咳血痰等表现时，需及时告诉医护人员或及时就诊。

（6）复诊须知

按时服药，特别是抗凝药，一定要保证按医嘱服用，勿自行更改剂量。按照医嘱定期复查抗凝指标，定期随诊，病情有变化时及时就医。

防治措施

对具备VTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应预防措施。常采用的主要方法：

1、机械预防措施

包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器。

2、药物预防措施

包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林的应用等。虽然VTE的发病率在老年人较高，但由于担心出血因素，抗凝预防的比例并不高，国内研究显示，住院内科老年患者仅有不到26％采取了预防措施。此外，由于担心出血，老年患者常常被排除在VTE预防和治疗的研究之外，因此，对于老年患者的抗凝药物使用剂量尚不明确。在对老年患者进行抗凝预防时，应注意评估治疗的益处和风险，并密切监测出血情况。

PTE在老年人经常被误诊和误治。只有提高对老年人PTE的认识和认知，熟悉PTE的危险因素及临床表现，才能提高对PTE的诊治水平。对老年人群进行危险性评估、监测及常规预防性治疗能大大减少DVT及PTE的发生，并能取得良好的卫生经济学效益。迄今我国对老年人群VTE的流行病学研究仍缺乏足够的广度和深度，加强对老年人VTE的研究对于建立完整的VTE防治体系具有重要意义。