急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌多经膀胱上行感染肾盂，再经肾盂感染肾实质，也可经血液直接播散到肾盂和肾实质。上行感染的病原菌主要为革兰氏阴性细菌，多为大肠埃希菌和其他肠杆菌；血行感染的致病菌主要为革兰氏阳性细菌。上尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留时可以继发肾盂肾炎。女性的发病率高于男性。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

肾盂肾炎感染的细菌主要来自尿路上行感染。当用各种器械检查或者经尿道手术时，细菌可由体外带入，经尿道上行感染。但更常见的是移居于会阴部的肠道细菌经尿道、膀胱、输尿管至肾脏。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的诱因。尿路在梗阻以上部位扩张和积液，有利于细菌繁殖，引起肾盂肾炎。肾盂肾炎经常是由革兰阴性杆菌所引起，约占70%以上，其中大肠埃希杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等；革兰阳性细菌约占20%。常见的为链球菌和葡萄球菌。近年来研究发现有些大肠埃希杆菌株表面有P纤毛，其黏附素与尿路上皮细胞特异性P纤毛大肠埃希杆菌受体结合，黏附于尿路上皮引起急性肾盂肾炎。P纤毛的黏附素分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅱ级，其中具有Ⅱ级黏附素的菌株与肾盂肾炎紧密相关。血行性感染仅约30%，多为葡萄球菌感染。

（二）发病机制

1、上行性感染

大约95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而上行到肾脏的。正常情况下，尿道口上端1～2cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子（Muein）均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实，大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原、荚膜（K）抗原，多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性，与其致病力直接有关。变形杆菌无P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿路结石、创伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形（包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流）、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。

2、血行性感染

血行性感染仅占尿路感染的3%以下。肾的血流量占心搏出量的20%～25%，败血症、菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白色念珠菌属。

3、直接感染

（1）尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染。妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。

（2）泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂，因而增加了患病机会。神经元性膀胱的排尿功能失常，导致尿潴留和细菌感染。

（3）尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤，把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，一次导尿后持续性菌尿的发生率为1%～2%；留置导尿4天以上，则持续性菌尿发生率为90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。

（4）女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅3～5cm，直而宽，尿道括约肌弱，细菌易沿尿道口上升至膀胱，同时尿道口与肛门接近，为细菌侵入尿道提供条件。尿道周围的局部刺激，月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈炎等妇科疾患，妊娠期、产后及性生活时的性激素变化，均可引起阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性8～10倍。

（5）机体抵抗力减弱：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率明显增高。

症状

1、发热

血行感染的急性肾盂肾炎发病急，可出现寒战、高热，体温可上升至39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状，随即出现尿路刺激症状。

2、腰痛

患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛。

3、膀胱刺激症状

由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。

并发症

急性肾盂肾炎患者在其疾病过程中可并发菌血症、肾乳头坏死性梗阻性肾病，严重者可并发休克和DIC。

实验室检查

1、尿常规检查

（1）肉眼观察：肾盂肾炎时尿色可清或混浊，可有腐败气味，极少数患者呈现肉眼血尿。

（2）镜下检查：40%～60%患者有镜下血尿，多数患者红细胞2～10个/HPF，少数见镜下多量红细胞，常见白细胞尿（即脓尿）。离心后尿沉渣镜下>5个/HPF，急性期常呈白细胞满视野，若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据。目前，国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿，以≥8个/mm3为脓尿。作此项检查时应当注意以下几点：①留尿前必须清洁外阴，否则可因污染而出现假阳性，女性留取尿液时要注意不要混进白带。②尿液若放置数小时，白细胞破坏使结果不准确。③脓尿可呈间歇性，宜多次重复才能下结论。④抗菌治疗后，虽在治疗后短期内有脓尿，但可影响结果的准确性。⑤变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌所致的肾盂肾炎。因尿呈碱性，尿中白细胞被破坏，可出现假阴性结果。白细胞酯酶浸试条证实白细胞尿的一种敏感而快速的筛选试验，其敏感为87%，特异性高达94.3%，近年有检查尿中乳酰肝褐质（LF）这种白细胞内乳铁蛋白代谢产物作为白细胞尿的标志物，用ELISA法测定10min可出结果。此法诊断白细胞尿的敏感性95.0%，特异性为92.9%，快速、简便可作为筛选诊断方法。

（3）尿蛋白含量：肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为微量～＋，定量检查1.0g/24h左右，一般不超过2.0g/24h。

2、尿细菌定量培养

尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标。只要条件许可，均应采用中段尿做细菌定量培养。为保证培养结果的正确性，采取标本时应注意：①在应用抗菌药物之前或停用抗菌药物5天之后留取标本；②为使尿液在膀胱内停留6～8h，有足够的繁殖时间，宜取清晨第1次尿留作标本；③留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴，包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，并在1h内做细菌培养，或冷藏保存。尿细菌定量培养方法如下：

（1）简易式稀释倾碟法：以往尿细菌定量培养都采用标准或稀释倾碟法。近年中山医科大学采用简易式稀释倾碟法进行细菌定量培养，用稀释100倍之尿液0.1ml作倾碟法，培养24h后作菌落计数，>100个者即为≥10万/ml。经对比研究，此法的结果与标准相比，符合率达100%，故认为可以替代标准式倾碟法。

（2）玻片培养法：用两块普通载玻片，一块的一端涂上一层普通琼脂培养基，加一块涂上能抑制革兰阳性球菌生长的伊红—美蓝培养基（EMB），接种时将涂有培养基的玻片端浸入新鲜清洁中段尿标本中，然后取出，滴干多余尿液后，培养24h，计算菌落数。如玻片上1cm2范围内的菌落数>200个，则表示含菌量>10万/ml，30～200个为可疑，30个以下为阴性。由于本法使用两种培养基，故有助于区别球菌感染还是杆菌感染。如果两种培养基上生长细菌情况相同，则为杆菌感染；如果只有琼脂培养基上有细菌生长，则为球菌感染；如果两种培养基上菌落数目相差大，而琼脂的菌落明显增多，菌落大小形态不一，则多为污染。此法简便、省时省物，可作为筛选试验。

（3）定量环划线：方法简便，但因定量环冷却与加热，易致变形，使吸取的尿液有50%的差异，因此可发生2%～10%的假阳性。

真性细菌尿的诊断标准以清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥10万/ml为有意义菌尿，并可确诊为尿路感染，而菌落计数在1万～10万/ml为可疑；100/ml尤为有意义细菌尿。为慎重起见，对于难以确定是否有意义细菌尿时，可行耻骨上膀胱穿刺培养，培养到细菌，即为有意义细菌尿。

3、尿涂片镜检细菌法

（1）不离心沉淀尿涂片镜检细菌法：将未经离心沉淀的新鲜中段尿直接涂片，于显微镜下找细菌，可不染色或革兰染色后检查，其阳性率为79.6%（查10个视野，有1个以上细菌为阳性）。

（2）尿沉渣涂片镜检细菌法：用革兰染色或不染色检查，其阳性率分别为86.9%和91.7%。尿涂片镜检细菌法有下列优点：①设备简单操作方便，适用于基层医疗单位或大规模筛选检查。②有定量意义。实验证明，如尿含菌量≥10万/ml，90%以上阳性结果，极少假阳性。③抗生素应用后，即使尿培养阴性，镜检仍可能发现细菌。

4、尿化学检查

此法简便易行，但是阳性率低，价值有限，不能代替尿细菌定量培养。主要方法有：

（1）亚硝酸盐还原试验：其原理是大肠埃希杆菌和副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者与试剂反应，产生红色的重氮磺胺盐，数秒钟可观察结果。

（2）氯化三苯基四氮唑试验：氯化三苯基四氮唑（TTC）的原理是当尿中有脱氢作用的细菌时，在37℃温箱中4h即可将TTC试剂还原成红色沉淀物。大肠埃希杆菌、副大肠杆菌感染常阳性，葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌所致者阴性。

5、尿白细胞排泄率

尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。过去用Addis计数法，需留12h尿。近年采用1h尿细胞计数法。方法：准确收集病人2或3h的全部尿液，立即作白细胞计数，所得白细胞按1h折算。正常人白细胞30万/h为阳性，介于20万～30万/h为可疑，其阳性率88.1%。

6、血常规检查

急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。

7、血清学检查

（1）免疫荧光技术检查抗体包裹细菌（ACB）：在荧光显微镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白处理的尿细菌，若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎，有助于尿路感染的定位诊断。ACB的阳性标准各家不一，Jones认为200个高倍视野中，至少见到2个荧光均匀的细菌为阳性。Thomas等认为至少有>25%的细菌带有荧光才为阳性。Brumffit认为，每100个细菌中有1个ACB即为阳性。

（2）鉴定尿细菌的血清型：通过对尿中细菌的血清型的鉴定有助于区别再发与重新感染。若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同，则属于复发，而两次为不同血清型者为再感染。近年来，应用脉冲场凝胶电脉（PFGE）技术对细菌染色体基因分析，能更精确地判断是复发还是再感染。PFGE法先将被鉴定细菌与琼脂混合做成琼脂块，用蛋白酶-K和十二烷基肌氨酸钠除掉菌体蛋白后，再经限制酶Not?I消化琼脂块内染色体DNA，消化后的琼脂块放入1%琼脂糖凝胶内使用CHEF-DRIⅡ系统进行电泳，可得到该细菌的染色体基因图形，从而确定其基因型。将PFGE法对细菌进行基因分型的结果与用血清学方法分型的结果相比，可以看到PFGE法比血清法分型更细、更精确。在某一个血清型又可分为若干个基因型，这些不同基因型的菌株虽然血清型相同，其对抗生素的敏感性各异。这就可以解释同种血清型的细菌为什么对抗生素的敏感性不一致。据此，可以更确切地选用抗生素。

（3）Tatom-Horsefall（T-H）蛋白及抗体测定：有报道，急性肾盂肾炎时血清抗THP抗体滴度上升，慢性肾盂肾炎时尿THP含量减少，尿THP包裹游离细胞在肾盂肾炎时阳性。

（4）尿β2微球蛋白（β2-MG）测定：多数学者认为在肾盂肾炎时，尿β2-MG含量升高，其符合率可达82%。

8、肾功能检查

急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复。慢性肾盂肾炎可出现持续性肾功能损害：

（1）肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透浓度降低。

（2）肾酸化功能减退如晨尿pH增高，尿HCO₃^-增多，尿NH4⁺减少等。

（3）肾小球滤过功能减退，如内生肌酐清除率降低、血尿素氮、肌酐增高等。

诊断要点

根据病史可以进行初步诊断。特别注意询问有无下尿路感染，前列腺炎及身体其他部位有无感染病灶。尿液检査可发现白细胞、红细胞、蛋白、白细胞管型，尿细菌培养菌落10⁵/ml以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。病变严重时可有脓毒血症出现，此时应进行血液的细菌学检查。X线平片、超声、CT等影像学检查有助于了解上尿路有无梗阻或其他疾病。

鉴别诊断

1、发热性疾病

当急性肾盂肾炎的全身感染症状突出而尿路局部症状不明显时，易与发热性疾患如疟疾、伤寒、败血症等相混淆，误诊病例约占40%。但是，若能详细询问病史，尤其注意显著的寒战与脊肋角的叩击痛往往提示本病的可能性。通过尿沉渣与细菌学检查，鉴别不难。

2、腹部器官炎症

有些急性肾盂肾炎可无尿路局部症状，而表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞增高等，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎及女性附件炎等。

3、与FHCS鉴别

该病患者的特征是淋菌性输卵管炎合并肝周围炎。后来发现沙眼衣原体感染也会出现同样症状，目前把盆腔炎性疾患伴发的肝周围炎称为FHCS。生育年龄妇女，先有妇科症状、然后出现右上腹疼、在肝、胆、胰检查无异常时，应将本综合征与右侧肾盂肾炎相鉴别，尿细菌学检查有助于二者的鉴别。

治疗

（一）治疗

1、支持治疗

卧床体息，多饮水，维持每日尿量达2L以上，有利于炎症及代谢产物的排出。

2、单纯性急性肾盂肾炎的治疗

（1）发生于泌尿系统解剖结构功能正常，而且无糖尿病或免疫功能低下等合并症的病人。对于轻度发热和（或）肋脊角叩痛的单纯性急性肾盂肾炎，应口服抗菌药物治疗14日。抗菌药物使用14日仍有菌尿的病人，应根据药敏实验结果继续治疗6周。

（2）对于症状严重的单纯性急性肾盂肾炎，在尿培养结果未回来前，首先应予以胃肠外给药途径给予广谱抗菌药物。在退热72小时后，改用口服抗菌药物。

（3）可选择的抗菌药物：①喹喏酮类药物，如左氧氟沙星；②头孢菌素类抗菌药物，第二、三代头孢菌素对于革兰氏阴性杆菌作用显著；③β-内酰胺类抗菌药物；④半合成青霉素，对于氟喹诺酮耐药和超广谱β内酰胺酶阳性的大肠埃希菌感染，初次用药必须选择β-内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霉烯类抗菌药物；⑤氨基糖苷类抗菌药物，对多种革兰氏阴性菌和某些革兰氏阳性菌具有很强的杀菌作用；⑥磺胺类抗菌药物，对除铜绿假单胞菌之外的革兰氏阳性与革兰氏阴性菌有效。

3、复杂性急性肾盂肾炎的治疗

发生于尿路感染伴有增加获得感染或治疗失败风险的疾病，如泌尿系统解剖结构或功能异常，糖尿病等疾病。推荐根据尿培养与药敏结果选择敏感抗生素。在尿培养结果未回报之前，如病人病情危重，可考虑经验性治疗。经验性治疗推荐初始选择的抗生素为氟喹诺酮、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、第2代或3a代头孢菌素或氨基糖苷类抗菌药物、磷霉素氨丁三醇。如初始治疗失败，尿培养结果尚未报告，可改用的抗菌药物为：氟喹诺酮（如未用于初始经验治疗）、加β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的酰胺基青霉素、第3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物。最后可考虑联用氨基糖苷类抗菌药物。抗菌药物使用疗程7～14天，少数危重病人可延长至21天。

（二）预后

肾盂肾炎的预后在很大程度上取决于患者是否有导致发病的易感因素和是否给予及时、有效地治疗有关。若无明显的易感因素，急性期易被治愈，如有明显的易感因素，急性期则难以治愈，且常常反复发作影响肾功能而预后不良。适当的治疗和密切的随访观察也可改善预后。

日常护理

1、一般护理

（1）卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，尽量勿站立或久坐。病情缓解后可增加活动量。肾区疼痛时釆用屈膝位。

（2）给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的食物，如动物油脂，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。

（3）遵医嘱用药，观察药物疗效和副作用。口服磺胺类药物时多饮水，同时口服碳酸氢钠以增强疗效，碱化尿液。

2、症状护理

（1）做好高热患者的护理。监测体温、尿液性状的变化，如高热持续不退或体温升高，且出现腰痛加剧时，应考虑可能出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，应及时通知医师。

（2）尿路刺激征的护理：①多饮水，勤排尿。每日饮水量在3000ml以上。②遵医嘱合理使用抗生素。尿路刺激征明显者可给予抗胆碱能药物。③注意个人卫生，保持外阴部清洁干燥。

3、健康教育

（1）注意休息，合理饮食，坚持体育运动，增强机体抵抗力。

（2）按时、按量服药，不随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。

（3）注意会阴部清洁卫生，如局部有炎症应及时治疗。

（4）如炎症的反复发作与性生活有关，应注意性生活后即排尿，口服抗生素预防。

（5）多喝水、勤排尿是最简便、最有效的预防尿路感染的措施。

（6）定期门诊复查。

防治措施

肾盂肾炎主要是致病菌入侵上行性感染所致，主要措施是预防致病菌感染尿路，具体方法如下。

1、坚持每天多饮水，勤排尿，以冲洗膀胱和尿道。避免细菌在尿路繁殖，这是最简便又有效的措施。

2、注意阴部清洁，以减少尿道口的细菌群，必要时可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或会阴部皮肤，以减少上行性再发感染。

3、尽量避免使用尿路器械，必要时应严格无菌操作。

4、反复发作的肾盂肾炎妇女，应每晚服一个剂量的抗菌药预防，可任选复方新诺明、呋喃旦啶、阿莫西林或头孢拉啶等药物中一种，如无不良反应，可用至1年以上。如发病与房事有关，于性生活后宜立即排尿，并服一个剂量的抗生素，也可减少肾盂肾炎的再发。