慢性外阴营养不良（chronicvulvardystrophy）是一种常见而难治的妇科病。其特征是外阴皮肤和黏膜组织变性及色素改变，病变区域皮肤和黏膜多呈白色，故又称外阴白色病变。多年因缺乏统一诊断标准，不同学者往往冠以不同病名，如外阴白斑、硬化萎缩性苔藓、硬化性苔藓、外阴干枯症或原发性外阴萎缩等，由于诊断和命名的分歧造成对本病认识和处理的混乱。为统一认识，1975年，国际外阴病研究协会（ISSVD）决定废用上述各种病名，将此类疾病改为“慢性外阴营养不良”。

流行病学

目前尚无确切的流行病学资料。有文献报道，硬化性苔藓发病率在1/1000～1/60，在所有慢性外阴营养不良患者中，绝经后妇女占80.4%。

临床类型和分类

1987年，ISSVD与国际妇科病理学家协会（ISGYP）将外阴病变分为非肿瘤性病变及肿瘤性病变。其中外阴非肿瘤性病变又分为三类，即外阴硬化性苔藓、外阴鳞状上皮细胞增生（以往称为增生型营养不良）及其他皮肤病（即各种特异性皮肤病所引起的鳞状细胞增生，包括扁平苔藓、神经性皮炎、银屑病、念珠菌感染、尖锐湿疣等）。

若同时存在两种上皮病变，如硬化性苔藓及鳞状上皮增生，则称为硬化性苔藓伴鳞状上皮细胞增生，不再称“混合型营养不良”。如果在以上病变基础上出现鳞状上皮细胞非典型增生，则称为外阴上皮内瘤样病变（VIN）。

病因与发病机制

确切病因不详。鳞状上皮细胞增生（增生型营养不良）可能与外阴部潮湿和对外来刺激物反应过度有关；硬化性苔藓型营养不良作为慢性炎症疾病，多种细胞因子如γ干扰素及其受体、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1α（IL-1α）、白细胞介素2受体CD25（IL-2R）、细胞黏附分子1（ICAM-1）及其配体CD11a等，均与其发病相关。最近有研究发现，人乳头状瘤病毒（HPV）与此病无明显相关性，而EB病毒（EBV）在该病患者中阳性率达23.2%，提示其可能与此病发生相关。此外，公认该病与下列因素有较高相关性。

1、遗传因素

许多研究发现，该疾病在母女姐妹间聚集出现，患者组织相容性白细胞抗原（HLA）分析发现，HLADQ7、HLA-B*08、HLA-B*18、HLA-B*15等抗原阳性率较对照组显著增高，尤以HLADQ7较为常见。

2、免疫因素

患者及家族有较高的免疫紊乱疾病发病率，如甲状腺功能亢进或低下、自身免疫性甲状腺炎、糖尿病、白癜风、局限性硬皮病等。有文献报道，硬化性苔藓患者中，自身免疫性疾病的患病率高达87.5%。多数患者存在一种或多种自身抗体，其中抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性率达50%。另外，甲状腺球蛋白、微粒体抗体、抗体细胞外基质蛋白1（ECM1）及胃壁细胞抗体等，在患者中显著升高，故认为该病发病与自身免疫紊乱相关。

3、内分泌因素

由于该病两个发病高峰均出现在低雌激素水平期，即青春前期及绝经后。有研究认为，该病发病与雌激素水平有一定相关性。随着正常女性阴道黏膜向外阴皮肤转化，雌、孕激素受体逐渐减少，雄激素受体逐渐增加。而患者外阴雄激素水平呈逐渐降低。最近研究发现，口服避孕药，尤其具有抗雄激素特性的药物，可促使该病发生。

症状

1、发病年龄

硬化性苔藓可见于任何年龄，包括10岁以下幼女，但更常见于绝经前后妇女。增生型营养不良多发生在30～60岁，以绝经妇女为主。

2、病程

一般为慢性发展过程，可从几个月至数十年不等。

3、症状

主要表现为瘙痒，或轻或重，夜间为重，严重者可影响正常工作和生活。晚期硬化性苔藓患者因局部皮肤萎缩，皮肤皲裂，又有烧灼样痛及性交痛及性交困难，导致精神负担沉重。

4、体征

早期表现局部发白，可累及外阴皮肤、黏膜、肛周皮肤、小阴唇内侧、阴蒂包皮及后联合处，黏膜粘连变白稍隆起，呈斑块状。典型病变区皮肤表现为多皱状，类似于香烟纸或羊皮纸，围绕肛门扩展开，病变区域类似于数字8或者钥匙孔。晚期皮肤薄而亮，阴蒂萎缩，小阴唇部分或全部消失，后联合缩紧，阴道口狭小，外阴干枯。

增生型营养不良外阴皮肤增厚，病变主要在大阴唇及唇沟处，有时波及肛门周围，皮肤粗糙呈皮革状，隆起有鳞屑。病变对称性而广泛，亦可限于一侧。慢性炎症可形成白色苔藓样变，但无萎缩、粘连，也不产生外阴变形。

两种病变若同时存在，则表现为外阴明显萎缩，而部分区域有局灶性皮肤增厚或隆起。

并发症

实验室检查

1、活组织检查

在可疑病变处（如不平表面、隆起结节、久治不愈的上皮缺损、皲裂或溃疡处），需进行多点取材。可先用1%甲苯胺蓝涂于病变区，待自干后，再用1%醋酸液脱色，在不脱色区用活检钳垂直于皮肤，并深达真皮取材活检。不脱色区表示该区有裸核存在，在该区活检能提高诊断准确率。

2、免疫抗体筛查

包括甲状腺相关抗体。

3、外阴分泌物检查

以排除其他合并症，如单纯疱疹病毒或念珠菌感染。

诊断要点

典型病例依据症状和体征可诊断，确诊仍需进行活组织检查，以重点需排除癌变。

鉴别诊断

1、外阴白癜风

无自觉症状，皮损表面光滑，边界清楚，毳毛变白，无皮肤黏膜变薄，未失去弹性，常波及外阴以外的皮肤。

2、真菌性外阴阴道炎

外阴无萎缩黏膜，真菌检查见菌丝，原发病治愈后白色区随之消失。

3、炎症后继发性色素减退斑

为女阴瘙痒病、慢性湿疹和神经性皮炎等搔抓之后引起的继发性改变。

治疗

（一）治疗

治疗方案尚缺乏大规模随机对照研究。由于外阴慢性营养不良恶变率低，多不主张手术治疗。

1、药物治疗

以局部用药为主。

（1）湿疹性外阴炎：醋酸铝稀释液疗效较好。牛奶局部冷敷或植物榨取汁液均可治疗硬化性苔藓导致的瘙痒。局部或全身给予抗组胺药。

（2）鳞状上皮增生：皮质醇洗液、乳剂和软膏。高至中等效力类固醇制剂（0.025%氟轻松，0.01%曲安奈德，或类似制剂）每日2～3次涂于患处，可显著减轻瘙痒。

（3）硬化性苔藓：丙酸氯倍美松为目前治疗硬化性苔藓的一线用药。2010年英国皮肤协会（BAD）用药指南推荐，新诊断硬化性苔藓患者用药：0.05%丙酸氯倍美松，前4周每日1次，随后4周隔日一次，然后每周2次继续用药4周，60%患者症状可完全消失。如未缓解可重复加大用药量，症状缓解后缓慢减量。每支30g的软膏至少可用12周以上。一般患者每年用此药30～60g。目前研究结果认为，按照此种用药方案，长期应用并不增加鳞状细胞癌的发病率。也有文献报道，糠酸莫米松、丙酸氯氟美松、复方醋酸地塞米松软膏，免疫抑制药吡美莫司等，均具有较好的疗效，可显著减轻患者的症状。

2、注射疗法

局部用药效果不佳的患者，可在病变区域或外阴局部药物注射治疗。

（1）注射皮质类固醇。

（2）皮下注射无水乙醇。全身麻醉下，以0.1～0.2ml无水乙醇，外阴病变区域每间隔1cm多点皮下注射。注射后需充分按摩，使无水乙醇更好地分散于皮下组织，可缓解瘙痒，但对外阴烧灼感效果甚微。注意，若注入皮内可引起局部组织坏死引起剧痛。

3、激光治疗

用氩离子激光器予5-氨基酮戊酸光敏疗法，可有效地缓解症状，但易复发。

4、手术治疗

手术后复发率高达50%，多不主张行预防性外阴切除术。外阴切除术仅适用于对药物治疗无效的顽固性、广泛性或者进展的不典型增生病变。

对顽固性外阴瘙痒，除了外阴切除术，尚有一种外科疗法Mehring术，即切除外阴阴唇和耻区皮下神经。

所有非瘤样病变患者均应定期检查，即使无症状或者进展可能性很小，也应定期随访。

（二）预后

恶变率低于5%，易恶变为鳞状细胞癌，虽然其恶变率较低，但组织病理学分析显示，鳞状细胞癌中60%存在硬化性苔藓病变背景。增生型及混合病变恶变率为2%。

日常护理

1、一般护理

（1）保持外阴清洁，减少摩擦和刺激。

（2）忌用刺激性药物及肥皂擦洗外阴。

（3）嘱病人多休息，避免劳累。

2、饮食护理

（1）应少食鱼、虾、辣椒、羊肉等刺激性和发性食物。

（2）多吃富含维生素的饮食，纠正贫血、胃酸低下，改变一切不正常的饮食习惯。

3、给药护理

凡精神紧张、瘙痒症状明显以致失眠者，可加用镇静、安眠和抗过敏药物，以加强疗效。

4、对症护理

主要在于控制局部瘙痒，按医嘱定时给予皮质激素局部治疗。

5、健康指导

（1）治疗一切使白带增多的疾患，如阴道炎、盆腔炎、子宫颈炎等，以避免外阴部经常受白带浸渍而发生炎症。

（2）治疗糖尿病、蛲虫症以及外阴、阴道滴虫或霉菌感染。

（3）内裤宜穿宽松的棉织品，不穿尼龙或化纤制品，夏季天热多汗，不宜穿连裤袜，平时不宜穿过紧的紧身裤或牛仔裤。

（4）清洗外阴时不宜用过锰酸钾液或肥皂。

（5）注意劳逸结合，避免过度劳累、精神高度紧张及一切精神上的刺激。

防治措施