肩关节是人体具有最大活动范围的关节，但也是稳定性相对较低的关节。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科的发展，肩关节不稳定的内涵逐渐扩大。目前肩关节不稳的定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位。无论是发育的原因，还是损伤所致的骨结构缺损、盂唇病变、关节囊或韧带过度松弛以及肩周围肌肉麻痹等原因均可导致肩关节不稳定。

流行病学

先天性或发育性肩关节不稳定在儿童或青少年时期即出现症状。Ehlers-Danlo症患者则可能有遗传史或阳性家族史。特发性肩关节松动症多见于20岁左右的青年，女性明显多于男性。外伤后复发性肩关节脱位及盂唇损伤多见于青壮年，且有急性外伤史。对青壮年因运动或作业损伤造成的肩关节半脱位也需除外肩袖损伤。对老年人损伤性盂肱关节不稳定也应考虑到在退变基础上发生肩袖破裂的可能性。

临床类型和分类

最早肩关节不稳定分为创伤性及非创伤性。之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。Thomas将复发性肩关节不稳定分两大类：①TUBS，此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意；②AMBRI，此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果。

目前倾向于将肩关节不稳定按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：①随意性肩关节不稳定：多发生于青少年，男女之比为2：1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill-Sachs损伤，常伴有情感、性格障碍，并以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差；②非随意性肩关节不稳定中前脱位发生率为95%，后脱位发生率只有2%～4%，其中96%由创伤引起，4%由积累性劳损或关节囊过度松弛引起。

病因与发病机制

1、先天性或发育性因素

（1）骨骼因素：肩盂发育过小、臼面过深、肩盂过度后倾（后张角过大）、肩盂后下缘缺损等均是盂肱关节不稳定的因素。

（2）肱骨头发育异常、后上方缺损（西洋斧状畸形）、肱骨逆向扭转畸形使肱骨头前倾角过大等是复发性肩关节脱位的基础。

（3）软组织因素：见于胚层发育缺陷所致的全身性关节囊及韧带松弛征。

2、麻痹性因素

肩周主要肌肉及支配肌肉的神经可因麻痹而致肩关节不稳定。臂丛神经损伤（包括产伤）、腋神经损伤、肩胛上神经卡压症、副神经损伤以及新生儿产瘫后遗症等均可造成肌肉瘫痪，发生肩关节不稳定。

3、外伤性因素

青壮年的外伤性肩关节脱位可造成关节囊的撕脱、盂唇剥离以及盂肱中、下韧带损伤及松弛，是导致复发性肩关节脱位和半脱位的常见原因。盂唇撕脱很难愈合，前下方盂唇撕脱可造成复发性肩关节脱位，前方盂唇剥离则易造成复发性肩肱关节半脱位。

肩袖的功能不仅关系到肱骨近侧端的运动，而且对盂肱关节的稳定至关重要。肩袖广泛撕裂使盂肱关节在前后方向及上下方向出现不稳定。老年患者发生肩关节脱位的同时常合并肩袖损伤，以致日后出现肩关节不稳定。

肩袖间隙分裂是肩袖损伤的一种特殊类型。冈上肌腱与肩胛下肌的肌间隙分裂使完成臂上举时二肌的协同作用，以及肱骨头固定于肩盂上的合力作用明显减弱，造成关节失稳，以及上举过程中的肩肱滑脱现象。

4、特发性肩松动症

特发性肩松动症为一种无明确原因、无解剖形态异常的肩关节多向性不稳定，可发生于单侧或双侧。X线检查见在上位出现肩肱关节滑脱现象，向下牵引上臂时出现肱骨头向下松动。本症在英美的文献中被称为多向性肩关节不稳定或多向性盂肱关节半脱位，在日本则被称为动摇性肩关节症。有些学者认为，本症患者的肩盂后下缘有缺损，肩盂后张角过大，是一种严格局限于肩肱关节内的不稳定。

5、精神因素

随意性盂肱关节脱位及半脱位因肌肉随意收缩所致。Rowe在1973年强调指出了本病病因中精神因素的重要性。

症状

1、症状

（1）疼痛：表现为肩部钝痛，在运动或负重时加重。

（2）关节失稳及弹响感：70%的患者自觉盂肱关节失稳及有弹响，常在上举或外展到某一角度时出现失稳感，并在负重时症状更明显。

（3）约半数以上患者有疲劳及乏力感，尤其是不能较长时间提举重物。

（4）约1/3患者有肩周围麻木感。

（5）在盂肱关节复发性前脱位，脱位发生时有典型的畸形及功能障碍等表现，在外旋、外展位后伸时易发生，且复位较易，但症状不如急性肩关节脱位明显。

2、体征

检查时使患者充分暴露双肩，端坐于检查者对面。检查内容应包括：

（1）肌肉有否萎缩：如三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌以及上肢带其他肌肉。

（2）关节活动范围：包括上举、外展、后伸以及被动内、外旋（和健侧同时进行，以便对比）的范围。在被动伸屈运动时及主动外展、上举时按触其关节前方以探知有无弹响或失稳振动感，如肩肱关节各方向均有过度活动则应进一步检查四肢其他关节。

（3）关节稳定性检查：前后方向推压肱骨头，以探知有无过度松动现象。在内旋位及外旋位分别向下牵引上臂，如肱骨头明显下移，肩峰与肱骨头之间出现明显凹陷，则说明有向下方向失稳。特发性肩松动症及肩袖间隙撕裂具有上述表现。肩前方及下方的不稳定是最常见的类型。少见的复发性肩后方脱位，存在后方不稳定，肱骨头易被推向后方。

（4）压痛部位：复发性肩前方脱位或Bankartlesion（盂唇损伤）肩盂前方及前下方可存在压痛；肩袖损伤压痛常位于肩峰下和大结节近侧。肩袖间隙分裂于喙突外缘有压痛，被动外旋时疼痛加重。先天性发育不良以及麻痹性、随意性肩关节半脱位所致的肩肱关节不稳定往往无固定性压痛点。

并发症

肩关节不稳定可并发肩关节半脱位及弹响肩。

实验室检查

诊断要点

全身性关节及韧带松弛症或有明显麻痹原因等的明显肩关节不稳定的诊断并不困难。但是，盂肱关节松弛所致的半脱位及特发性肩松动症的临床诊断较困难。肩关节不稳定的诊断应根据发病年龄、病史、临床症状，详细的物理学检查、X线检查、关节造影、CT检查以及关节镜检查等方法作出病因诊断并确定不稳定的类型及程度。

鉴别诊断

肩关节不稳的鉴别在于确认病因，常见的包括骨性不稳，如肱骨头HillSach损伤；肌源性不稳，如三角肌瘫痪；关节内软组织因素，如盂唇损伤、肩袖损伤等。除了了解外伤史，体格检查尤其是一些特殊检查意义重大，肩关节MRI对于关节内损伤的鉴别有决定性意义。最终还需要通过肩关节镜确认。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

保守治疗主要是增强三角肌、肩袖及肩胛带肌肌力锻炼，治疗非创伤性半脱位优良率可达80%，而治疗创伤性半脱位优良率仅16%。肌肉功能训练以及应用肌肉运动生物反馈性复位的原理，利用肌电图检查反馈的结果进行长时间肌肉抗阻性康复训练，能取得良好反应。

2、手术治疗

手术方法有150余种，常用的有Bankart手术、Bristow手术、Putt-Platt手术、Magnuson-Stack手术及Dutoit手术等，每种方法都存在一定并发症，目前不主张将肩胛下肌腰切断，而是将其自中下1/4处水平位劈开来显露关节囊，再将关节囊T形切开。关节镜下修复盂唇、关节囊、盂肱韧带损伤已成为治疗首选方法。现在关节镜修复盂唇损伤中倾向用可吸收材料代替螺丝钉、U形钉等金属材料。后者有松动、移位及断裂等并发症，因而术后复发率高达15%～30%，运用可吸收材料术后复发率仅有10%。术后积极进行主动或被动的肩周肌肉康复锻炼是维护手术效果的重要步骤，三角肌、肩袖肌群及肱二、三头肌肌力增强对维持盂肱关节稳定性具有重要意义。

（二）预后

本病预后尚好。

日常护理

1、心理护理

部分患者可能会因为肩关节不稳定而担心自己会发生肩关节脱位，从而感到不安。此时家属尽量给予患者以精神安慰，减轻患者的紧张心理。

2、饮食护理

患者需要注意自己的饮食，尽量选择易消化的食物，多食用一些新鲜的水果蔬菜来补充维生素。

3、生活管理

患者需要注意休息，避免剧烈的运动，以免诱发骨关节脱位。

4、用药护理

患者要严格遵医嘱用药，并注意药物的不良反应，发生不良反应时要及时告知医生。

防治措施

1、准备活动

每次运动前应重视准备活动以增加肌肉温度、减少黏滞性，使肌肉处于工作状态。

2、肩部肌群的力量锻炼和神经肌肉控制能力

加强肩部肌肉力量尤其是肩袖肌力对肩关节稳定至关重要。肩袖肌力练习宜用低负荷多重复训练方法，如采用弹力管在不同平面进行肩前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等。肩袖肌力练习要注意：加强较弱的外旋肌群锻炼，同时要注意其力偶的同步发展以防止运动过程中突然发力；另外也要注意加强肩袖肌肉离心力量以保证进行“鞭打”一类动作在减速阶段其动作的连贯性与安全性。进行肩部本体感觉锻炼，如采用悬吊进行肩屈、伸、内收、外展练习，以强化肩关节神经肌肉控制能力。

3、肩胛骨稳定肌群练习

训练过程中必须注重加强肩胛骨稳定肌群，如前锯肌、菱形肌和斜方肌等的训练，以加强肩胛骨稳定性，使其能保证正常的肩部协调运动。练习方式如面对墙站立，双手推墙俯卧撑练习，标准俯卧撑在肘伸直后进一步将双肩向上撑等。

4、加强全身素质训练

典型的运动链，力是从腿和髋部开始，然后向上传递到身体的上部、手臂和肩部。通过加强下肢和躯干的素质训练，使全身的运动链得到强化，从而减轻肩部的应力。