流行病学

年龄及性别差异与神经性厌食相类似，但神经性厌食发病年龄稍晚一些。女性患病率为1%～3%，男性患病率约为女性的1/10，平均起病年龄为18～20岁。患者一般在一段时间对体重的关注之后起病，有25%的患者发病之前有神经性厌食病史。

临床类型和分类

病因与发病机制

病因与发病机制不明，可能与多种因素有关。

1、生物学因素

孪生子有较高的同病率，国外一项2163例女性孪生子调查显示，神经性贪食并发率为22.9%，超出一般危险性8倍以上；异卵双生子并发率为8.7%，家庭成员中有55%易患此病。双生子研究还发现，神经性贪食的遗传率为28%～83%，提示遗传因素起一定作用。一项通过神经性贪食先证者确认出的进食障碍多发家系的基因连锁分析显示，10号染色体具有最高多位点几率的对数值（3.39）。该结果是神经性贪食易感基因位于染色体10p上的证据。与神经性厌食患者相比，神经性贪食患者血和脑脊液中去甲肾上腺素和5-羟色胺的异常变化更明显。有证据表明，神经性贪食患者的5-HT功能失调，如催乳素对5-HT受体激动剂（mCPP）、5-羟色胺酸及dl芬氟拉明的反应迟钝，mCPP引起头痛样的反应增强。康复后的神经性贪食女性患者用¹⁸F阿坦色林（一种特异性5-HT_2A受体拮抗剂）进行PET研究，发现两侧眶额皮层5-HT₂₄，结合显著减少。

2、心理因素

神经性贪食患者的病理心理特点包括低自尊、高神经质水平、对亲密关系的恐惧、无能感、歪曲的身体表象、对社会赞赏和避免冲突的强烈需要、自我期望高、情绪不稳定等。用MMPI人格测验比较神经性贪食和酒精及物质滥用的女性，发现两组人格特征非常相似。在抑郁、冲动、愤怒、反叛、焦虑、深思熟虑、社会退缩及特异性思维等方面得分较高。

3、社会因素

就心理学机制而言，“苗条”文化既可产生对食欲的压抑，也可呈现反转相，表现为暴饮暴食。因此，有人认为，神经性厌食和神经性贪食是同一种疾病的不同表现形式。

4、家庭因素

该类患者在家庭冲突中被抛弃、被忽视比神经性厌食患者更为多见，儿童期不良经历越多的女性暴食的危险性越大。

症状

1、核心症状

（1）频繁的暴食发作：频繁的、不可控制的暴食是本症的主要特征。暴食常在不愉快的心情下发生，发作时食欲大增，其食量为常量的数倍，且进食速度很快，在暴食期间消耗的食物通常是高热量、口感好的易于快速食用的食物。发作频率不等，多数为一周内发作数次。发作间期食欲多数正常，仅少数食欲下降。

（2）暴食之后常有补偿行为：因恐惧暴食带来的体重增加，患者常采取多种手段增加排泄，减少吸收或过度运动。如食后呕吐、导泻、服利尿剂、减肥药、减少食量或禁食。患者的体重波动很大，但没有神经性厌食那样的严重体重减轻，大多数患者体重正常或略增加，不足1/4的患者体重下降。

2、精神症状

患者开始时为暴食行为感到害羞，偷偷进行，常伴有情绪改变，表现为焦虑和抑郁，内容多与体重和体型有关。暴食后出现厌恶、内疚和担忧，有的为此而产生自杀观念和行为。焦虑、抑郁发生率高于神经性厌食，自杀的危险性更高。

3、躯体症状

可以出现神经内分泌调节紊乱和各器官功能的严重损害。由于反复咀嚼和呕吐可产生腮腺、下颌腺肿大、龋齿等体征。反复自我催吐可以导致食道撕裂并致休克、心律失常；脱水性代谢性碱中毒，包括血碳酸氢盐升高、低氯、低钾。严重的暴食行为可导致罕见的急性胃扩张。

4、功能损害

神经性贪食往往明显影响了患者的社会和职业功能。

并发症

心理变态及精神异常失去自尊自重，常伴有恶心、呕吐、顽固性便秘，少数人合并发作性贪食。体重正常或偏瘦。给予精神行为心理治疗和药物治疗。

实验室检查

1、血管紧张素水平

在血浆及脑脊液中均升高。血浆锌、钙降低，发中锌、钙正常。铁结合力降低，但血清铁正常。血清Amylase升高。

2、内分泌激素水平与功能试验

诊断要点

1、存在反复发作的暴食（至少在3个月之内每周有2次），每次都在短时间内摄入大量的食物。

2、持续存在进食的先占观念，对进食有强烈的欲望或冲动感。

3、患者试图以自我诱吐、导泻、间歇进食，使用药物如食欲抑制剂、甲状腺素制剂或利尿药等手段以消除暴食引起的肥胖。

4、存在认为自己太胖的自我知觉，对肥胖有强烈的恐惧。

5、若已明确诊断为神经性厌食，或交替出现的经常性厌食与间歇性暴食的症状，只诊断为神经性厌食。

鉴别诊断

1、间脑病变

间脑病变除除贪食症状外，还可有嗜睡、体温调节障碍、水盐代谢紊乱或伴有精神症状。

2、颞叶癫痫

颞叶癫痫常有抽搐史及脑电图或CT的特殊改变。

3、精神分裂症

精神分裂症继发的暴食以精神病性症状为首发症状，与神经性贪食的区别在于本病患者的体重常在正常范围内及患者主动寻求帮助愿意求治，而精神分裂症患者拒绝治疗。

4、人格障碍和抑郁障碍

也需要与本病鉴别，但前两者都不是以贪食为主要临床表现的。

5、其他

还需与消化系统疾病如吸收不良、胰腺炎、胆囊纤维化、感染性肠病所致的呕吐，内分泌系统疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进、Addison病、Sheehan综合征、垂体功能减退所致贪食相鉴别。

治疗

（一）治疗

神经性贪食患者最终由于症状引起的痛苦感而寻求治疗。和神经性厌食一样，在治疗初始，确保患者营养和医学问题的多学科治疗小组应该与患者达成协议。对于神经性贪食，心理治疗联合适当的医学和营养学监控和干预是一线的治疗方法。神经性贪食患者的治疗方案包括营养状况的恢复、药物治疗和心理治疗等几个方面。需要针对个体患者制订个性化的治疗方案。治疗中需要考虑的因素包括照料水平（门诊、日间医院、居住式治疗中心、住院）、治疗场所和家庭评估和治疗。

1、药物治疗

神经性贪食的研究显示，药物治疗一直被认为是有一定疗效的，因为神经性贪食同时伴有明显的情绪障碍，促进了药物研究的进行。自1980年开始，有十多项不同抗抑郁剂与安慰剂的双盲对照研究，结果均显示抗抑郁剂使用后暴食症状显著减轻，包括地昔帕明、异丙嗪、阿米替林、苯乙肼和氟西汀。托吡酯与安慰剂的双盲对照研究中显示能有效减少神经性贪食患者的暴食和清除行为。

2、心理治疗

神经性贪食的心理治疗包括认知行为治疗（CBT）、行为治疗和人际关系治疗等技术。多项研究显示，CBT对神经性贪食有效，几乎所有研究都加入了心理宣教内容：社会文化对瘦的强调；设定目标理论；暴食、清除和利尿剂导泻剂滥用引起的躯体反应和并发症；节食和禁食如何促发暴食清除的恶性循环等。自我监测和认知评估是CBT的关键步骤。行为治疗专用来治疗暴食和清除行为。行为学的方法包括限制暴露于可能引起暴食和清除行为的因素、制定替代行为的策略、延迟进食后的呕吐反应。反应预防是专门用来防止呕吐的技术。在进食后，患者被安置于一处难以发生呕吐行为的场所。

（二）预后

未经治疗的患者，1～2年后25%～35%症状自行缓解。经正规治疗的患者，50%～90%缓解。病期越长，预后越差。该病的复发率较高，有研究调查发现，治疗成功后6个月至6年内的复发率为30%～50%。Meta分析显示：神经性贪食的校正死亡率约为0.4%。治疗开始时功能较好、症状较轻及可以在门诊治疗的患者预后较好，而病前社会功能差、进食障碍症状严重、需住院治疗、伴发精神疾病、社会支持不良的患者预后差。

日常护理

1、生理方面

（1）饮食护理

①向病人说明体重在一定范围内都是可以接受的，不要有意节食，因为节食容易导致饥饿，引起贪食发作和因呕吐等清除行为导致一系列并发症，如电解质紊乱等。

②评估病人达到标准体重和正常营养状态所需的热量。

③根据病人的饮食习惯、文化、宗教、经济情况、家庭饮食方式等情况，与营养师和病人一起制订饮食计划，避免消化不良、水肿、血糖过高和便秘的发生。

④鼓励病人按计划进食：每日可3、4餐，必须定时定量，不吃零食，进食时不做其他事情。

⑤必要时可给予胃管鼻饲或胃肠外营养。

⑥密切观察和记录病人的生命体征、出入液量、心电图、实验室检查结果（电解质酸碱度、血红蛋白等）直至上述项目指标趋于平稳为止，同时评估皮肤和黏膜的色泽、弹性和完整性，如有异常，及时向主管医生反馈。

⑦进食时和进食后需严密观察病人，以防病人过度运动或采取引吐、导泄等清除行为。

（2）药物护理

因病人对疾病缺乏认识，对服药有抵触情绪，有藏药现象，故在发药时有2人在场，帮助病人服药，以保证药物治疗的疗效。

2、心理方面

通常运用认知行为治疗技术对病人进行干预。

（1）认知治疗

通过认知治疗矫正体象障碍和“惧胖”的超价观念。

①首先尊重、接纳、理解病人，建立相互信任的护患关系是认知治疗的基础。

②评估病人对肥胖的感受和态度，鼓励病人表达对自己体象的看法，包括喜欢和不喜欢的方面和对体象改变的感受，以及重要关系人物的看法和态度对自己的影响。

③帮助病人重组导致进食障碍发生的歪曲信念：向病人指出其思维方式和信念是不合理的，并引导病人理解其不合理信念与进食障碍的关系（即不合理信念导致情绪障碍，情绪障碍引发进食障碍）；病人有责任去改变这种不合理信念，学习建立新的合理信念。

④将病人实际的身体尺寸与其主观感受作对比，帮助病人认识其主观判断的错误。

⑤鼓励病人进行适当的自身修饰和打扮。

⑥鼓励病人与镜中的自己进行积极对话，听取他人对自己外形的表扬。

⑦帮助病人认识“完美”是不现实的，并帮助病人认识自己对“完美”的理解。

⑧鼓励病人参与决策，以增加病人对环境的控制感，并通过正向反馈如表扬、鼓励等，帮助病人学会接受现实的自己。

（2）行为治疗

帮助病人重建正常的进食行为模式。

①先帮助病人正确理解体型与食物的关系：制订宣教计划，帮助病人认识营养相关问题，例如减肥、节食等是增加暴食发生的因素。

②制订限制饮食的计划，并运用正强化和负强化的方法鼓励病人实行计划；对于食物的限制，需在符合病人以往饮食习惯的前提下，逐步限制高脂、高糖食物和进食量，以使病人易于接受，能逐步建立规律适量的饮食习惯，同时教授病人采取一些自控技术：定点就餐，有人在场时就餐；记录每次进食量，以监控自己的进食次数和进食量；想暴食时，用散步、看电视或读书等方式分散注意力，以减少进食次数；尽量不测体重、不计算摄入量，以免因担心肥胖而节食；有意识地逐渐延长贪食-呕吐周期。

3、家庭社会方面

（1）常用家庭干预的方式：家庭干预的目的是帮助家庭找到对病人疾病造成影响的不良因素并帮助家庭消除这些因素。对病人家庭进行宣教，帮助他们关注病人的病情，并鼓励家属参与家庭治疗和集体治疗，对于因家庭矛盾冲突而患病的病人，具有重要意义。

（2）主要方法为指导家庭对病人的教育管理方法，提倡疏导而不是制约，对必要的照顾技巧进行示范并提供练习机会；指导家庭与病人之间加强沟通。

（3）家庭干预可分为3个阶段：第1阶段了解贪食症病人的家庭背景；第2阶段解除家庭对病人的过度保护，鼓励病人独立生活，逐步控制进食障碍；第3阶段预防复发。

防治措施

掌握行之有效的应对策略，预防复发进食障碍在遭受应激时的复发。

1、预测将来可能发生的应激事件。

2、按应激强度由低到高想象诱发焦虑的事件或情景。

3、回忆过去曾有过的成功应对方法。

4、通过放松技术、角色扮演、自我教导等方法，寻求和制订对未来可能的焦虑事件和情境进行应对的有效方法，记录备查。

5、遇到情绪困扰时，采用社会交往、娱乐活动、工作等方式转移注意力，缓解心理紧张。