流行病学

本病好发于少年或青年人，女性多见。中老年人也可发生，多称之为髌股关节骨关节炎（PFOA）。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

髌股关节骨软骨病的病因尚不确定，可能是多种因素共同作用的结果。目前主要有以下几个学说。

1、外伤学说

为大多数学者所接受。暴力损伤或反复微细创伤引起髌股关节软骨面损伤。伸膝位髌骨直接创伤能造成髌骨远端中心区的关节软骨损伤。当剪切力和习惯性不接触反复作用时，髌骨远端中心区将出现碎裂。髌骨力线对合不良的患者该区域的软骨损伤尤其严重。髌骨内侧软骨面的损伤常见于髌骨外侧脱位及复位时，这种损伤有时会造成髌骨内侧面关节软骨的完全损伤。

2、发育学说

随着年龄的增加，内分泌改变，小动脉硬化，局部血供障碍，引起软骨软化。

3、营养障碍学说

Bennighoff等认为，关节软骨无血管，其营养来自关节滑液和软骨下骨。引起软骨获取营养障碍的因素都可以使软骨受损软化。

4、软骨溶解学说

Lack认为，滑膜受伤后渗透压改变，血浆素进入滑液，活性增高，溶解软骨，使软骨中的硫酸软骨素降低，软骨失去弹力。另外，软骨和滑膜中的溶酶体膜破坏，释放出组织蛋白酶溶解软骨基质中的蛋白黏多糖，这些都引起软骨退行性变。

5、髌股关节排列紊乱学说（应力分布异常学说）

主要指髌骨不稳，导致正常的髌股关节应力分布关系遭到破坏。研究发现与下列因素有关：

（1）软组织异常：髌骨周围韧带松弛，伸肌扩张部及髂胫束挛缩，股外侧肌和股内侧肌失衡，关节囊等软组织受伤后病变。

（2）骨骼异常：包括膝内、外翻、胫骨结节外置、股骨过度前倾、股骨髁发育不良等。有作者从临床流行病学分析、生物力学研究及动物实验三方面观察，证实胫骨扭转畸形可以导致髌股关节排列紊乱，诱发髌股关节退变性关节病。

（3）髌骨形态异常：包括鹅卵石髌骨、半月髌骨、过大及过小髌骨等。

（4）高位或低位髌骨。

（5）Q角（股四头肌角）异常：若Q角﹥14°时将使髌骨的外翻矢量超过正常，使髌股关节应力分布不均衡。

（二）发病机制

髌股关节的退变始于软骨，而软骨的退变与关节面负荷过大或过小明显相关。多数学者认为高压是引起髌骨软骨退变的主要原因。Morseler则认为关节面负荷过低，应力刺激不充分，软骨营养不足导致软骨退变。目前倾向于认为，日常生活中髌股关节应力分布严重失衡是软骨退变的最主要原因。

当负荷过大超过软骨和软骨下骨的弹性势能承受范围时，潮线附近的压力和剪切力增加，钙化机制被解除，深层软骨由深至浅钙化，潮线前移，钙化层增厚，软骨下骨内的毛细血管床受压变性，使软骨中深层的营养获取不足。软骨细胞器首先变性，功能衰竭，分泌功能减弱，表现为细胞器消失伴有空泡，大量糖原、脂滴及纤维细丝淤积。基质内蛋白多糖含量减少，异染性降低。进而软骨细胞坏死，胶原酶释放增加，基质胶原纤维网紧密交织性破坏，原先密闭于内的生理结合水被吸收，胶原纤维代偿性粗大，Ⅰ型胶原纤维逐渐被成堆成束带横纹的Ⅰ型胶原纤维所替代。一旦失代偿或生理结合水丢失过多，则基质出现裂隙，胶原纤维稀疏，软骨层变薄软化。若病程继续发展，则进一步加剧局部冲击压力，使软骨表面裂隙纵横，并诱导软骨下骨增生形成骨赘。

当应力过小时，关节软骨缺少应有的应力刺激，失去不断挤压和放松的唧筒样作用，不能借此吸入营养，排出代谢物，软骨细胞终将退变衰老。另外，异常的髌股关节排列使原先垂直软骨面的纵向压力部分变成剪切应力，撕裂软骨表面的基质内容物裸露，封闭抗原释放，继发免疫应答，诱导炎症细胞浸润，白介素（IL-1，IL-6）、前列腺素、肿瘤坏死因子等细胞因子增加，加剧关节软骨的损伤变性，最终导致不同程度的PFDA。

症状

1、髌骨后方，尤其是髌骨内后方的疼痛是最常见的症状。

2、有些患者也可表现为腘窝部位的疼痛。

3、任何需股四头肌强烈收缩的运动，诸如下蹲，上、下楼梯，骑自行车、上坡等都能加重疼痛。下楼梯时，股四头肌在收缩状态下作离心性运动以保证双膝交替屈曲，负重，因此患者常主诉下楼梯时膝前疼痛较上楼梯时严重。

4、髌骨不稳定是髌股关节软骨损伤的又一种常见临床表现。临床检查有时可以引出髌骨脱位或半脱位。

5、很多患者膝前有摩擦感，上楼梯或从椅子起立时尤为明显，有的甚至有交锁症状。

并发症

可能合并半月板损伤和创伤性关节炎等。

实验室检查

诊断要点

诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。

鉴别诊断

1、髌下脂肪垫炎

疼痛位于髌骨之下，只有伸膝痛及脂肪垫压痛而无髌骨症状。

2、伸膝腱膜纤维炎

疼痛相对表浅，位于髌骨周围。除髌骨无压痛外，余与髌骨软骨病非常相似。鉴别方法：压痛点普鲁卡因封闭，如封闭后半蹲不痛，即为伸膝腱膜纤维炎。

3、半月板撕裂

多有明确的外伤史。疼痛主要位于关节间隙，旋转运动可使疼痛加重。其交锁为真性交锁。

治疗

1、保守治疗

病变早期，应避免或减少引起关节疼痛的相关活动，可用绷带或轻便支具保护。股四头肌锻炼是最基本的非手术治疗措施。膝关节伸直位等长收缩练习可显著减少疼痛。非甾体抗炎药可通过减少前列腺素的合成来保护关节软骨。此外，应避免上、下山、上、下楼梯等任何使关节内部压力增加的运动。

2、手术治疗

如症状持续数月不能缓解而影响工作或生活时，应考虑手术。手术方法颇多，均有相当的失败率。切除病变的软骨直至软骨下骨，并钻孔使血供得到改善，是常用的方法。不少学者从改变髌股关节接触面、纠正髌股关节排列、改善应力分布着手设计了一系列手术方案，如胫骨结节抬高术、胫骨结节移位术、髌骨成形术、截骨术、髌骨骨髓减压术、髌骨部分切除术等。关节镜的应用不仅可以观察髌股关节骨软骨病的病变部位、程度，还可以进行病灶清除、镜下钻洞、炎性滑膜切除等手术操作。因创伤很小，患者易接受，目前已成为首选手术方法。

日常护理

1、心理护理

患者可能因对疾病的过度担忧，出现恐惧、焦躁、不安、紧张等情绪，家属要多关注患者，了解患者情绪变化，及时给予安慰和关心，缓解患者不良情绪。患者还可通过与医生进行交流或学习疾病相关知识，了解疾病的病因和治疗方法，树立治疗信心，积极配合治疗。

2、饮食护理

合理膳食，给予清淡、高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体营养物质摄入。多吃新鲜水果蔬菜，少食油腻、生冷、辛辣刺激性食物，禁烟酒。

3、生活管理

（1）患者注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠，不熬夜，养成良好生活习惯；

（2）维持休息环境舒适、安静，可帮助患者放松情绪，有助于促进疾病的康复；

（3）保证充足睡眠，不熬夜，养成良好生活习惯；

（4）避免剧烈活动，防止病情加重，可在医生指导下进行相关部位的功能锻炼，有助于减轻疼痛，促进疾病康复；

（5）手术患者注意术后保持切口干燥、清洁，定期进行换药，避免感染。

4、病情监测

注意观察局部疼痛症状是否减轻，运动功能是否逐渐恢复。若突发局部剧烈疼痛或活动障碍，要及时告知医生，以便进行相关治疗，防止出现不良情况。

5、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施

1、避免长期、用力、快速屈伸运动。

2、在病变早期，应减少膝关节活动量，用绷带或轻便支架保护，如症状持续数月不能缓解而影响工作或生活时，可考虑手术。

3、加强关节保护。如果要锻炼应带护膝，且不要超负重，可由小渐大，匀速省力。途中适当休息，并补充水分。

4、对于素有膝关节病的人，不宜登坡度过陡的山或上下大的台阶。