流行病学

临床类型和分类

1、分型

（1）鼻漏

多由筛板、额窦后壁骨折引起，少数由蝶窦骨折引起，偶见颞骨岩部骨折但鼓膜未破，脑脊液从耳咽管流入鼻咽腔，再经鼻孔流出，也称耳-鼻漏。偶有颅底骨折后嗅神经断裂，脑脊液由嗅神经纤维通路进入鼻腔。

（2）耳漏

多由岩骨鼓室盖部骨折引起，多合并鼓膜破裂，脑脊液从中耳自外耳道流出。

（3）眼漏

由眶顶贯通伤或粉碎性骨折刺破硬脑膜，同时伴眶内及眼睑裂伤引起，外伤早期，脑脊液漏合并伤道出血，多为血性脑脊液漏。

（1）急性期脑脊液漏

指伤后立即出现或于数日内发生，发生率较高。大多数在1周左右自行封闭愈合。

（2）延迟性脑脊液漏

少数病人迟至伤后几周或数月，甚至数年之后始出现，称为延迟性脑脊液漏。一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。延迟性脑脊液漏的发生可能与颅脑损伤后创口局部出血、脑组织水肿，暂时将硬脑膜破孔封堵有关。待血凝块溶解、吸收，脑水肿消退之后，又可因某些突然升高颅压的因素，如用力、咳嗽、喷嚏等而使薄弱的裂口发生漏液。所幸，这类病人并发脑膜炎的死亡率较一般脑膜炎病人明显为低，估计与脑脊液漏的引流作用有关。

病因与发病机制

颅骨骨折导致硬脑膜、蛛网膜破裂，脑脊液由骨折裂口经鼻腔、外耳道或伤口流出，即为脑脊液漏。颅底硬膜与骨质粘连紧密，骨折时易造成硬脑膜及蛛网膜同时破裂，故脑脊液漏好发于颅底骨折。

脑脊液漏好发干颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏。其原因可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密；颅前窝有筛板、筛窦、额窦及蝶窦与鼻腔相通；颅中窝有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管；颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊液漏。与此相反，在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且副鼻窦尚未发育完全，因此、儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1%。不过，小儿的鼓室、乳突气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见。另外，因颅脑穿透伤所引起的脑脊液伤口漏（皮漏），常为早期清创处理不彻底，硬脑膜的修补不善所致，且较易发生在脑室穿通伤病人。

症状

脑脊液鼻漏多见于前颅凹骨折、也可见于中颅窝骨折，发生率高达39%。急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出、眼眶皮下淤血（俗称“熊猫眼征”）、眼结合膜下出血，可伴有嗅觉丧失或减退、偶而亦有伤及视神经或动眼神经者。延迟性脑脊液鼻漏则往往于颅前窝骨折后长短不一的期间，由于突然咳嗽、用力引起颅内压骤然增高时，使脑膜破孔开裂，漏出液体为清亮的脑脊液。一般在病人起坐、垂头时漏液增加，平卧时停止，因为仰卧位时液体流向鼻后孔而下咽，或积于蝶窦及其他副鼻窦腔内，坐起后，漏液自位于蝶窦前部的开口流出，故这类病人清晨起床时溢液较多。

脑脊液耳漏常为颅中窝颞骨岩部和乳突骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室；若有耳鼓膜破裂，溢液可经外耳道流出，如果鼓膜完整，脑脊液则可经耳咽管流向咽部，共至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窝骨折所致之鼻漏，较易误诊，应予注意。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，其发生率各为19.8%及31.4%，偶尔可致外展神经或三叉神经损伤。此外，耳后乳突区迟发性皮下瘀斑亦为颞岩部骨折常见的体征。

脑脊液伤口漏（皮漏）几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致，多见于火器性脑穿透伤，因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起。若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时，常有大量脑脊液流失，不仅全身情况低下，往往导致严重脑膜炎及脑炎，合并水、电解质、酸碱失衡。

并发症

实验室检查

当流出液体无法确定是否为脑脊液时，需要作进一步的实验室检查以明确诊断。

1、葡萄糖定量检测

通过定量测定漏液中糖浓度，并与血清中糖浓度相比，如比率在0.5～0.67，在排除其他可引起脑脊液和血清中糖浓度变化疾病情况下，该漏液是脑脊液的可能性很大。但该方法敏感性和特异性均不高，在糖尿病患者和应激反应性高血糖患者的气道分泌物中或鼻上皮细胞炎症时都可检出葡萄糖，导致假阳性，而在流出液中污染有细菌，或细菌性脑膜炎患者可致脑脊液中葡萄糖水平降低，导致假阴性，因此不建议作为确诊试验。

2、氯浓度检测

如果漏液中氯浓度>110mmol/L，是脑脊液的可能性也较大。

3、β₂-转铁蛋白试验

β₂-转铁蛋白仅见于脑脊液、外淋巴液和玻璃体液中，因此对诊断脑脊液漏有特异性，其结果是目前敏感性和特异性最高的。但该方法相对复杂，必须做凝胶电泳，并且需在3h内完成。在判断β₂-转铁蛋白的结果时需要排除穿通性眼外伤，有研究表明其结果存在假阳性。

诊断要点

1、脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质，脑脊液为水样，含糖量较高，当葡萄糖含量大于30mg/dl时，高度提示为脑脊液。有时漏出液混有血液，生化测定难于确诊，故可采用红细胞计数法来判定。

2、不过确切的诊断仍须依靠特殊检查方法。蛋白电泳联合对碘氧基苯甲醚免疫固定转铁蛋白有助于鉴别脑脊液。如条件不许可，也可采用简单实用的方法：用一块干纱布，接数滴漏出液，如果含有脑脊液，在血迹外围可有浅淡色液体晕。颅骨X线平片可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨的骨折；CT扫描有助于发现有无气颅，并通过窗位调节观察颅底骨折；放射性核素脑池造影可采用¹³¹I标记的人血清白蛋白（HISA）经腰穿注入蛛网膜下腔观察脑脊液漏出的面位置。还可采用水溶性造影剂甲泛葡胺注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位。应用螺旋CT二维成像可清楚显示颅骨骨折线，常用于急性期手术定位。

鉴别诊断

1、鼻溢液的鉴别诊断

（1）鼻腔异物

多发生于5岁以下儿童，也可见于成年人。常见症状为一侧鼻塞，分泌物多，呈黏液性或黏液脓性。异物存留时间长，分泌物可呈血性。且有恶臭。X线摄片可显示不透光异物。

①急性鼻炎：急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病，冬季多见。多表现为鼻塞．鼻分泌物增多，喷嚏和鼻腔发痒，说话呈闭塞性鼻音,嗅觉减退。鼻黏膜明显充血肿胀，鼻腔内充满黏液性或黏脓性分泌物，可转为脓样。全身有不同程度的发热、头胀、头痛等。

②慢性单纯性鼻炎：慢性单纯性鼻炎实际多属血管运动性鼻炎，主要症状为交替性和间歇性鼻塞，以及鼻分泌物增多，常为黏液，当有继发感染时呈黏液脓性。检查见鼻黏膜肿胀，表面光滑湿润，呈暗红色。

（2）血管运动性鼻炎

血管运动性鼻炎又称神经反射鼻炎，是一种非IgE介导的鼻黏膜自主神经功能紊乱性疾病，即鼻黏膜对某些刺激因素过度反应。其发病机制可能是在乙酰胆碱和一些神经肽介导下发生鼻黏膜副交感神经系统对刺激因素的过度反应，致使鼻黏膜功能紊乱，出现阵发性喷嚏、流清涕和鼻塞等症状。

（3）变应性鼻炎

变态反应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是由IgE介导的鼻黏膜Ⅰ型变态反应。一般在冬季容易发病，常同全身其他变应性疾病并存。季节性变应性鼻炎。多在春、秋季发病，其典型症状为鼻痒、阵发性喷嚏连续发作、大量水样鼻涕和鼻塞。鼻腔分泌物中嗜酸性白细胞增多。皮肤试验可找到特异性抗原；免疫学检查，可测定鼻腔分泌物及鼻黏膜组织中的IgE抗体。

（4）急性鼻窦炎

急性鼻窦炎多数为急性鼻炎的并发症，以上颌窦最多见，其次为筛窦和额窦。常为一侧前组鼻窦同时发炎，也可一个鼻窦单独发炎。鼻溢液排出量的多少和发病的时间体位有关；头痛症状也随之有所不同。上颌窦炎的头痛是上午轻、下午重；额窦炎则相反，上午重、下午轻。鼻腔检查，鼻黏膜充血肿胀，鼻道有黏液脓性分泌物积聚。额窦及前组筛窦脓液出现在中鼻道前端；上颌窦的分泌物出现在中鼻道的后端；后组鼻窦的分泌物出现在嗅沟。

（5）慢性鼻窦炎

本病常继发于急性鼻窦炎反复发作之后，可以单一鼻窦发炎，但常为多个鼻窦或全鼻窦发炎。长期大量脓性鼻溢液是其特点。鼻溢液呈黏液脓性或脓性，如为黏液性或胶冻样，提示有变态反应性质。鼻腔检查与急性鼻窦炎相似。

（6）鼻腔和鼻窦肿瘤

主要症状是一侧鼻阻塞、涕中带血、鼻出血或血脓性分泌物，也可有头痛、嗅觉障碍等症状，晚期破坏鼻窦壁可向邻近器官扩展。引起眶壁、硬腭、翼腭窝或颅底的破坏和功能障碍。鼻腔检查、CT扫描或者鼻窦内窥镜检查可以发现肿物，病理组织学检查可确诊。

（7）脑脊液鼻漏

脑脊液鼻漏可分为创伤性和非创伤性两类，常表现为一侧性、清水样、间歇性或连续性，创伤性可呈血性。溢液中无黏液、不沉淀并且含有葡萄糖，检测液体的样本内Beta-2转铁蛋白或β痕迹蛋白，即可确诊脑脊液鼻漏。

2、耳溢液的鉴别诊断

（1）外耳道炎或外耳道异物

外耳道炎急性者表现为耳痛剧烈，张口咀嚼时加重，并可放射至同侧头部。多感全身不适，体温或可微升。当疖成熟破溃后，外耳道内积脓流出耳外，此时耳痛减轻。检查有耳廓牵引痛及耳屏压痛，外耳道软骨部皮肤有红肿。外耳道壁上可积聚分泌物，外耳道腔变窄，耳周淋巴结肿痛。慢性者耳发痒，少量渗出物。外耳道皮肤增厚、皲裂、脱屑，分泌物积存，甚至可造成外耳道狭窄。外耳道异物者可致外耳道炎，出现耳痛，外耳道溢脓。

（2）外耳道真菌病

潮湿环境易发病。在外耳道深处覆盖有黄褐色膜状物，干燥状态可呈粉末状。潮湿后有如湿润的吸墨纸样膜，有奇痒。移去膜状物，见表皮糜烂、充血和浆液渗出。

（3）大疱性鼓膜炎

有上感症状病毒感染，使鼓膜表面及接近鼓膜处外耳道皮肤，在表皮下有渗出形成水疱。或血痂。有剧痛，待水疱溃破。流出少量浆液性或血性渗出物，痛止，愈合后不留痕迹。

（4）急性化脓性中耳炎

中耳炎多见于婴幼儿，因为其咽鼓管短、宽而平直，比成人更易经此途径引起中耳感染。主要症状为耳痛、耳漏和听力减退。可有畏寒、发热、怠倦、食欲减退等全身症状。其晚期发生鼓膜穿孔，中耳内脓液外泄，耳痛减轻，体温下降。耳漏初为血水样，后为黏脓性或脓性。

体检发现鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点，有脓液自该处涌出。听力检查呈传导性聋。急性传染病并发的急性化脓性中耳炎，病变可深达骨质，称急性坏死性中耳炎，表现脓臭、鼓膜穿孔。

（5）慢性化脓性中耳炎

急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当，迁延为慢性化脓性中耳炎；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。临床特点为：

①单纯型：耳流脓，多为间歇性，呈黏液性或黏液脓性，一般不臭；鼓膜穿孔多为紧张部中央性；耳聋为传导性；乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。

②骨疡型：耳流脓多为持续性，脓性间有血丝，常有臭味；鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔；传导性聋较重；乳突X线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏。

③胆脂瘤型：长期持续流脓，伴有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，有特殊恶臭；鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔；耳聋呈混合性；乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。

（6）中耳癌

外耳道内有血性分泌物。有臭味，检查可见耳内有肉芽组织，触之易出血。

（7）脑脊液耳漏

常见于损伤、畸形或肿瘤累及颞骨岩部，并伴有硬脑膜破损，出现耳内流出清水样液体或者淡红色液体，溢液中含有葡萄糖，免疫电泳显示Beta-2转铁蛋白或β痕迹蛋白阳性即可确诊，薄层CT扫描可显示骨折线或骨质缺损。

治疗

（一）治疗

因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，约有80%在伤后1周内自行停止，只有脑脊液漏经保守治疗持续2周以上不愈者，始考虑手术治疗。但脑脊液切口漏已经发现，应立即采取措施处理。

1、非手术治疗

一般均采用头高30度卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利于贴附愈合。同时应清洁鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏气，保持大便通畅，限制液体入量，适当应用减少脑脊液分泌的药物，如醋氮酰胺或采用甘露醇脱水，必要时亦可行腰穿引流脑脊液，以减少或停止漏液，利于漏孔愈合，但是需要指出的是：持续腰穿引流可能导致脑脊液回流及病原体进入颅内，增加感染，故临床上慎用、并可考虑给予预防性抗生素应用。大约有80%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人，经过l～2周的保守治疗而获愈。

2、手术治疗

需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%，只有在漏孔经久不愈（3个月以上）或自愈后多次复发时才需行脑脊液漏修补术。

（二）预后

单独的脑脊液漏大多预后良好，如反复发作脑膜炎或合并严重脑损伤则后果严重。

日常护理

1、生命体征的监测

术后监测体温、脉搏、呼吸、血压。若出现脑脊液漏、血压偏低、脉搏增快、头痛、呕吐等症状，迅速报告医师，遵医嘱给予处理。

2、心理护理

发生脑脊液漏后，患者往往高度紧张，担心伤口感染而不能愈合，再者头低足高位或俯卧位的不适应，会产生焦虑情绪，影响伤口愈合。因此要及时做好心理护理，解除患者思想顾虑，耐心解释脑脊液漏的原因，告诉患者脑脊液相关知识，鼓励患者配合治疗。

3、体位的护理

体位治疗是治疗脑脊液漏的有效方法。卧位有助于改善症状。所以建议患者卧床休息。在选择体位时，首先应明确硬膜破损的位置，不同部位脑脊液漏采取不同卧位。

（1）颈椎前路手术后脑脊液漏建议采取头高足低位，床头抬高10o～20o，仰卧位和侧卧位

交替。使漏口处压力降低而减少脑脊液漏出，促使硬膜破口逐渐闭合并可缓解头痛。

（2）脊柱后路术后脑脊液漏患者应采用去枕平卧。必要时将床尾抬高15～20cm，减少脑脊液外渗，减轻低颅压症状。拔除引流后采取俯卧位及侧卧位交替2～3d，胸下垫软枕。其原因是俯卧位时，脑脊液由于重力作用而位于椎管腹侧，利于降低背侧漏口处脑脊液的压力，减少脑脊液外渗；同时，由于俯卧位时脊髓漂浮于脑脊液之上而位于椎管背侧，可起到封堵漏口的作用。

（3）脑脊液漏未愈合前禁止患者坐起和下床活动。总之，不论采取何种体位都要遵循患者

的耐受性，不断调整体位，使患者在舒适的条件下卧床休息，才能有利于疾病的恢复。

4、伤口及引流管的护理

（1）严密观察引流液的颜色、量和性质，并做好记录，保持引流管通畅，不可受压或扭曲。

（2）若术后引流量增多，引流颜色为淡血性液或清亮液。提示有脑脊液漏。

（3）观察伤口敷料渗出情况，渗出液持续渗出并颜色进行性变淡或更换敷料后继续有水样

物质渗出，应考虑为脑脊液漏。

（4）特别需注意伤口周围有无肿胀，以免忽视脑脊液渗至皮下的可能。

（5）若确诊为脑脊液漏时应将负压引流球更换为常压抗返流引流袋。引流袋放置高度低于手术伤口约20cm，过低会使引流量过大。患者出现头痛、头晕等低颅压症状；过高可引起脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染。

（6）遵医嘱延长引流时间，并间断夹闭引流管，可避免脑脊液从伤口流出，防止伤口感染。

（7）拔除伤口引流管后遵医嘱伤口沙袋加压包扎，注意观察伤口敷料有无渗出及皮下积液。

（8）对于部分颈椎术后脑脊液漏患者采取腰部蛛网膜下腔置管持续引流的方法，以减低脑

脊液压力。减少脑脊液漏，有利于伤口愈合，促进硬脊膜损伤修复。

5、预防感染

保持患者床单位整洁、干燥，加强患者皮肤护理。病室经常通风换气，保持空气流通。限制陪护，减少病室人员流动。由于脑脊液外漏，漏口皮肤潮湿，伤口难以愈合，而且易引起逆行感染，应保持伤口敷料干燥。注意患者体温的变化，遵医嘱应用广谱抗生素，补充白蛋白及少量血浆。搬动患者时。先夹闭伤口引流管再搬动，防止引流液逆流。

6、维持水、电解质平衡

观察患者电解质的变化，定期复查电解质，并根据病情补充电解质，保持体液平衡。除静脉补充血容量及缺失的钠盐外，还应注意合理饮食，适当增加饮食中的含盐量，注意患者尿量的变化。

7、避免增加腹压

保持大便通畅，防止便秘。指导患者每日饮水1500～2000ml，以软化大便。进食高蛋白、高热量、多维生素、富含粗纤维的食物，保持均衡饮食。提供隐蔽的排便环境。按时督促患者排便，建立良好的排便条件反射。术后坐起或下床时，应缓慢侧起侧卧，避免腹压骤升，再次诱发脑脊液外漏。禁止做腰背肌、腹肌功能锻炼，防止腹压增加导致脑脊液内压升高，从而增加腑脊液漏出量。

防治措施