流行病学

1、传染源

患者和隐性感染者从潜伏期即有传染性，发病3天内传染性最强，是主要传染源。轻型患者和隐性感染者在疾病传播上有重要意义，健康带病毒者排病毒数量少且时间短，传播意义不大。

2、传播途径

主要通过飞沫经呼吸道传播。也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播。

3、人群易感性

人群普遍易感，感染后获得对同型病毒免疫力，但持续时间短，各型及亚型之间无交叉免疫，可反复发病。

4、流行特症

（1）流行特点

突然发生、迅速传播，甲型流感病毒一般每隔10~15年就会发生一次抗原性转变，一般表现为HA和（或）NA的抗原性发生突然而完全的质变，产生一个新的亚型，因人类对其缺乏免疫能力，可引发世界性大流行。此外，甲型流感亚型内部还会发生抗原漂移，主要是血凝素HA和（或）神经氨酸酶NA内氨基酸序列的点突变，这种变化是逐渐累积产生的，一般2~3年发生一次。乙型流感病毒只有抗原漂移，无抗原转变，因新旧毒株仍有抗原联系，无法划分为亚型。乙型流感以局部流行为主，约相隔5~6年发生一次，丙型流感则为散发。

（2）流行季节

四季均可发生，以秋、冬季为主。南方在夏、秋季也可见到流感流行。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

本病由流感病毒感染引起，流感病毒属于正黏病毒科，是一种RNA病毒，呈球形或丝状，直径80~120nm，丝状流感病毒的长度可达400nm。病毒由包膜、基质蛋白及核心组成，核心包含病毒单股负链RNA，具有特异性。基质蛋白构成了病毒的外壳骨架，它起到保护病毒核心并维系病毒空间结构的作用。病毒包囊中有两种重要的糖蛋白，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。NA的作用主要是协助释放病毒颗粒，促其黏附于呼吸道上皮细胞，此外还能促进病毒颗粒的播散。HA在病毒进入宿主细胞的过程中起着重要的作用。根据流感病毒感染的对象可分为人、猪、马以及禽流感病毒等，其中人类流感病毒根据其核蛋白和基质蛋白M1的抗原性分为甲、乙、丙三型（即A、B、C三型），三型间无交叉免疫。感染鸟类、猪等动物的流感病毒，其核蛋白抗原性与人甲型流感病毒相同。甲型根据H和N的抗原不同分为若干亚型，H分为16个亚型（H1~H16），N有9个亚型（N1-N9）。流感病毒易发生抗原变异，抗原漂移与抗原转变是主要的抗原变异形式。由于不断发生抗变异导致流感反复流行。甲型流感病毒抗原变异频繁、传染性强，常引起流感大流行，丙型流感病毒的抗原性非常稳定。

（二）发病机制和病理解剖

流感病毒通常依靠HA与呼吸道表面纤毛柱状上皮细胞的特殊受体结合而进入细胞，在胞内进行复制。在NA的协助下新的病毒颗粒被不断释放并播散继续感染其他细胞，被感染的宿主细胞则发生变性、坏死、溶解或脱落，产生炎症反应，从而出现发热、头痛、肌痛等全身症状。单纯流感病变主要损害呼吸道上部和中部粘膜，一般不破坏呼吸道基底膜，不引起病毒血症。

症状

潜伏期通常为1～3天（数小时～4天）。

1、典型流感

典型流感起病急，前驱期即出现乏力，高热、寒战，头痛、全身酸痛等全身中毒症状，但体征较轻，可伴或不伴流涕、咽痛、干咳等局部症状。查体可见结膜充血。肺部听诊可闻及干啰音病程4～7天，咳嗽和乏力可持续数周。

2、轻型流感

轻型流感急性起病，轻或中度发热，全身及呼吸道症状轻，2～3天内自愈。

3、肺炎型流感

肺炎型流感多发生于老年人、婴幼儿、慢性病患者及免疫力低下者。病初类似典型流感症状，1天后病情迅速加重，出现高热、咳嗽、呼吸困难及发绀，可伴有心、肝、肾衰竭。体检双肺遍及干、湿啰音，但无肺实变体征。痰细菌培养阴性，抗生素治疗无效。多于5～10天发生呼吸循环衰竭，预后较差。

4、其他类型

流感流行期间，患者除流感的症状体征，还伴其他肺外表现，特殊类型主要有以下几种：胃肠型伴呕吐、腹泻等消化道症状；脑膜脑炎型表现为意识障碍、脑膜刺激征等神经系统症状；若病变累及心肌、心包，分别为心肌炎型和心包炎型。此外还有以横纹肌溶解为主要表现的肌炎型，仅见于儿童。

并发症

1、继发细菌性上呼吸道感染

如急性鼻窦炎或化脓性扁桃体炎。

2、继发细菌性肺炎

流感患者可能发生如下三种肺炎，即除原发性流感病毒性肺炎外，尚可出现继发性细菌性肺炎，或病毒与细菌混合感染性肺炎。流感病毒感染导致呼吸道上皮细胞坏死、纤毛脱落和黏液分泌功能障碍，局部防御功能降低，易继发细菌感染，表现为急性支气管炎和肺炎。普通型流感继发细菌性肺炎较流感病毒性肺炎更为常见，多由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等引起，继发细菌感染性肺炎与原发性病毒性肺炎常可由临床特点区分。继发细菌性肺炎多在流感病情已经好转之后发生，随后体温复升，并伴有细菌性肺炎的症状和体征；细菌性肺炎亦可与流感病毒性肺炎并存。患者多为老年人，或是有慢性心肺疾病、代谢或其他疾病患者。通常以单纯型流感起病，2～3天后病情加重，体温较前更高，可伴寒战，全身中毒症状明显，咳嗽加剧，咯脓痰，伴有胸痛。患者呼吸困难、发绀，肺部满布啰音，体检和胸片可发现有局限性实变征。亦可伴发胸膜炎，出现胸腔积液或脓胸。白细胞数和中性粒细胞比例显著增高，痰涂片的革兰染色及痰培养可显示相关的致病菌。病情严重者更可引起流感后中毒性休克综合征。

3、脑病-肝脂肪变综合征

是甲型或乙型流感病毒感染的肝脏、神经系统并发症。在急性呼吸道感染热退后数天出现恶心、频繁呕吐、嗜睡、昏迷和惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，肝功能轻度损害。组织学改变以肝、肾、心脂肪变性为特征。Reye综合征病因不明，近年认为可能与长期服用阿司匹林有关。

4、其他并发症

少数患者可能出现肌炎，儿童比成人多见，表现为腓肠肌和比目鱼肌的疼痛和压痛，可发生下肢搐搦，严重者不能行走。乙型流感病毒较甲型更易发生这一并发症。血清肌酸磷酸激酶含量短暂升高，患者3～4天后完全康复。有报道，极少数患者可出现肌红蛋白尿和肾衰竭，也有出现心肌损害者，表现为心电图的异常、心律失常、心肌酶含量增高等。心包炎少有报道。

实验室检查

1、血象

发病初数天即可见白细胞总数减少，中性粒细胞减少显著，淋巴细胞相对增加，大单核细胞也可增加，此血象往往持续10~15天。合并细菌性感染时，白细胞和中性粒细胞增多。

2、病毒分离

将起病3天内患者的含漱液或上呼吸道分泌物接种于鸡胚或组织培养进行病毒分离。

3、血清学检查

分别对急性期及两周后血清进行补体结合试验或血凝抑制试验，前后抗体滴度上升≥4倍，则为阳性。

4、免疫荧光法检测抗原

起病3天内鼻黏膜压片染色找包涵体，荧光抗体检测抗原可呈阳性。

诊断要点

冬、春季节在同一地区，1～2天内有大量上呼吸道感染患者发生，应考虑流感。流行期间，可根据临床表现诊断，但在流感的非流行期间或流行初期的散发病例，临床上难以诊断，需结合流行病学、临床表现、实验室检查病毒分离和血清学抗体检测综合判断。

鉴别诊断

1、其他上呼吸道病毒感染

起病较缓，症状较轻，无明显中毒症状等可初步鉴别。确诊有赖实验室检测。

2、急性细菌性扁桃体炎

扁桃体红肿并有渗出。培养可能分离出致病菌。

3、流行性脑脊髓膜炎

有明显季节性，儿童多见，有剧烈头痛，脑膜刺激征及皮肤瘀点，白细胞增高等，均可与流感相鉴别。脑脊液检查及细菌培养可确诊。

4、钩端螺旋体病

有一定地区性，多发生于收割水稻季节，农民多见，有腓肠肌疼痛、压痛或腹股沟淋巴结肿大压痛等为鉴别要点。

5、支原体肺炎

支原体肺炎和流感病毒性肺炎的X线表现相似。支原体肺炎病情较轻，冷凝集试验和MG型链球菌凝集试验可呈阳性，支原体培养及血清补体结合试验可确诊。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

呼吸道隔离1周或至主要症状消失。宜卧床休息，多饮水，给予易消化的流质或半流质饮食，保持鼻咽及口腔清洁，补充维生素C、维生素B1等，预防并发症。

2、对症治疗

对发热、头痛者应予对症治疗；但不宜使用含有阿司匹林的退热药，尤其是16岁以下患者，因为该药可能与Reye综合征的发生有关。高热、食欲不振、呕吐者应予以静脉补液。

3、抗病毒治疗

（1）离子通道M2蛋白阻抑剂

金刚烷胺和金刚乙胺抗流感病毒是通过与M2蛋白相互作用而阻碍其功能，导致通道活性改变，抑制病毒复制。口服金刚乙胺或金刚烷胺可在一两天内减轻发热，缓解全身性症状及呼吸道症状。金刚乙胺的中枢神经系统副作用比金刚烷胺小。由于金刚烷胺经肾脏排泄，以原形经尿排出，故有明显肾功能障碍时能引起严重的神经系统副作用，有肾功能不良的患者需慎用或减少剂量。金刚乙胺或金刚烷胺对流感病毒乙、丙型无效，只对甲型流感病毒有效。对于甲型流感患者，即使是在疾病后期才开始用药，或病情已较为严重，这两种药物仍有一定治疗效果。近年来流感耐药病毒的出现限制了它们的广泛应用。金刚烷胺和流感疫苗的联合应用能在一定程度上减少耐药病毒株的传代和传播。

（2）神经氨酸酶抑制剂

鉴于流感病毒的神经氨酸酶对涎酸的降解作用具有重要的病毒生物学意义，例如可使其穿入宿主细胞膜、从感染细胞中释放、减少病毒被呼吸道黏液灭活等。故设计涎酸类似物竞争性抑制神经氨酸酶活性，可望达到抗流感病毒效果，此即神经氨酸酶抑制剂。在理论上，神经氨酸酶抑制剂对于甲、乙型流感病毒均有效。扎那米韦、奥塞米韦等均为涎酸类似物，能特异性地抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶活性；其中活性最强的是扎那米韦，起病后30～36h内给予，能缩短流感病程1～2天，并减轻症状。若早期治疗能更有效地减轻临床病情，其避免发热或退热的有效率达95%。

（二）预后

流感病毒性肺炎因严重并发症，出现心力衰竭或外周循环衰竭而死亡。

日常护理

1、高热护理

多饮白开水，保持皮肤清洁、干燥，给予清淡、易消化饮食。

2、监测体温

高于39℃要给予头部冷敷，或遵医嘱酌情使用退热剂。

3、肺炎型流感或继发细菌性肺炎护理

（1）监测生命体征，并密切观察病情变化。

（2）明显气促者应协助病人取半卧位，并给予吸氧。

（3）及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入。

（4）注意维护心功能，避免加重心脏负担，必要时遵医嘱给予强心剂。

（5）加强支持治疗，必要时遵医嘱输入血浆或全血。

（6）有中毒症状者，遵医嘱给予激素治疗和选用适当抗生素类药物。

（7）病人出院以后要注意保暖，加强锻炼，提高机体的抗病能力。

防治措施