流行病学

既往认为本病多见于年长儿，在我国20世纪六、七十年代有大量病例报道，可能与不洁饮食史和肠道蛔虫感染有关。以后随着生活水平和卫生状况的改善而锐减。目前，该病多发于早产儿以及人工喂养的婴儿，多在出生后2周内发病，也可迟发到2～3个月，有时足月儿也可发生。对于体重低于1500g的婴儿，发病率可高达10%左右，且有较高的死亡率。随着早产儿存活率的升高，NEC已经成为新生儿监护病房（NICU）中较常见的疾病之一，对早产儿的预后具有非常重要的影响。农村发病率高于城市，多为散发。

临床类型和分类

病因与发病机制

本病的确切病因和发病机制尚未完全明确。大量的动物模型研究显示，肠道致病菌感染、肠道缺血再灌注损伤以及肠黏膜发育不成熟，并由此引起的肠道内致病菌群移位在疾病的发生、发展中起了关键的作用。

1、病原微生物感染

正常机体肠道内菌群主要为双歧杆菌，而患者肠道内通常出现其他致病菌，其中最为常见的是大肠埃希菌及肺炎克雷白杆菌，其他细菌包括葡萄球菌，肠球菌以及铜绿假单胞菌。有时也可出现真菌和病毒等机会感染。一些散发病例出现后，短时间内可出现该病的爆发流行，而对其采取传染病控制手段后，可明显降低发病率，这表明病原微生物的感染在本病的发病中具有重要作用。

2、肠道缺血

产前妊娠妇女出现重度妊娠期高血压疾病或吸食可卡因等可破坏胎盘血流量，产后新生儿出现先天性心脏病、动脉导管未闭等可导致系统血流量减少。这些因素均可引起患儿肠道缺血，并且引发炎症级联反应及再灌注损伤，导致肠坏死并破坏肠黏膜屏障功能，使致病菌及其内毒素发生移位。

3、肠黏膜发育不成熟

早产儿存在许多生理以及免疫缺陷，影响了肠道的完整性。早产儿在出生后一个月内，肠道蠕动不协调，各种消化酶分泌不足，包括胃蛋白酶及胰蛋白酶等，后者可将肠毒素水解后失活。早产儿肠道杯状细胞发育不成熟，导致黏液分泌不足。此外，不成熟的肠黏膜不能大量产生分泌型IgA，如无母乳喂养，肠道内缺乏分泌型IgA，对细菌及其毒素的防御能力下降。

4、药物因素

此外，许多药物被认为有增加NEC发病的风险。黄嘌呤衍生物，如茶碱及氨茶碱，可减少肠蠕动，同时在代谢成为尿酸的过程中产生氧自由基。吲哚美辛，既往被用于治疗动脉导管未闭，能引起内脏血管收缩，导致肠黏膜缺血。维生素E可损害淋巴细胞的功能，与NEC发生有关。近期多项研究显示，胃酸抑制药物，如雷尼替丁可增加婴儿罹患NEC的风险，其原因可能是引起肠道内的菌群失调。

症状

本病一般起病急骤，但有时也可缓慢发病，且仅有轻微临床表现。消化道症状主要为腹痛，腹泻及血便。腹痛位于脐周或全腹，呈阵发性绞痛或持续性腹痛伴阵发性加剧。粪便初为黄色稀便，继而为暗红色血便，无里急后重感。腹胀是值得重视的症状，其轻重往往反映了病情的轻重，有时也是诊断的唯一依据。由于腹胀，胃肠潴留，所以呕吐也为常表现。腹泻可以不出现，或出现得较晚。粪便含血少，不加注意观察不易发现，或仅为潜血阳性。烦躁、哭闹可能与腹痛有关，易被忽视。重症病例可见肉眼血便，呈果酱样或洗肉水样。本病全身中毒症状明显，起病即有寒战高热，体温可高达39～40℃以上。同时伴有精神萎靡、嗜睡等精神症状。重症者在病后1～2天即出现中毒性休克，呼吸循环衰竭以及DIC，如此时还缺乏腹痛、腹泻等消化道表现，易发生误诊。

主要腹部体征包括腹部膨隆，有时可见肠型。对于出血坏死明显者，可出现腹壁红斑及阴囊颜色改变。肠鸣音减弱或消失。腹部可有轻微压痛，如压痛明显，同时伴有肌紧张及反跳痛等腹膜炎表现，多提示存在肠穿孔可能。

并发症

急性坏死性肠炎常并发中毒性休克、腹膜炎、肠梗阻、脱水、酸中毒、黄疸、惊厥等。

实验室检查

1、血常规检查

可发现周围血白细胞和多核粒细胞增多，常有核左移，伴红细胞和血红蛋白降低。若多核粒细胞减少或血小板计数进行性降低常提示预后不良。

2、大便常规检查

可见大量红细胞、少量白细胞，潜血试验强阳性。革兰染色可见较多的革兰阳性粗短杆菌。有时可见到坏死脱落的肠黏膜和假膜。

3、大便培养

多数可分离出产气荚膜杆菌。还可有致病性大肠埃希菌、痢疾杆菌、沙门菌等。

4、凝血机制检查

凝血时间常延长，凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验多阳性，凝血因子有不同程度的减少。

5、电解质检测

低血钠、低血钾、低氯及酸中毒等。

6、大便胰蛋白酶活性检测

显著降低。

7、腹部穿刺

超声介入下腹部穿刺可吸出血性或脓性液体。

8、其他

患者可出现血糖增高、C-反应蛋白增高等实验室检查异常。

诊断要点

1、诊断依据

儿童或青少年有不洁饮食或蛔虫感染的病史，早产儿或低体重儿有缺血、缺氧病史，突发腹痛、腹泻、血便及呕吐，伴发热，或突然腹痛后出现休克症状者，均应考虑本病的可能。血常规、大便常规、大便培养、X线检查等有助于诊断。

2、NEC改良的Bell分期

有利于对疾病严重程度的分类及指导治疗。

（1）Ⅰ期（疑似病例）

①ⅠA：系统表现为体温不稳定，呼吸暂停，心动过缓；腹部表现为轻微腹胀，大便潜血阳性；影像学表现为肠道正常或扩展，轻度肠麻痹。

②ⅠB：系统表现同ⅠA；腹部表现为肉眼血便；影像学表现同ⅠA。

（2）Ⅱ期（确诊病例）

①ⅡA：系统表现同ⅠA；腹部表现同ⅠB，肠鸣音消失，可有压痛；影像学表现为肠麻痹，肠腔积气。

②ⅡB：系统表现同ⅠA，同时伴有轻微酸中毒及血小板减少；腹部压痛明显，腹膜炎，可有蜂窝织炎，右下腹可触及包块；影像学表现同ⅡA，可有门静脉气体。

（3）Ⅲ期（进展病例）

①ⅢA：系统表现同ⅡB，同时伴有低血糖，严重窒息，呼吸及代谢性酸中毒，中性粒细胞缺乏，DIC；腹部表现同ⅡB，伴有明显压痛及腹胀；影像学表现同ⅡB，伴有腹水。

②ⅢB：系统表现、腹部表现同ⅢA，影像学表现为气腹。

鉴别诊断

1、中毒型菌痢

脓血便、黏液多，次数频繁，有里急后重，大便培养可发现痢疾杆菌。

2、肠炎

婴儿期发病，无血便，大便培养可发现致病菌。

3、腹型过敏性紫癜

有反复出血及皮肤紫癜，无腹泻。

4、急性肠套叠

婴幼儿多见，腹部可摸到肿物，钡或空气灌肠可以确诊和复位。

5、绞窄性机械性肠梗阻

为完全性肠梗阻，X线立位平片见有高张力肠积气的液平面及结肠无气。

6、克罗恩病

为消化道慢性复发性炎症，病理变化除有嗜酸性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润外，并出现肉芽肿样改变，可形成肠腔狭窄，内瘘及粘连。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

目的是为了减轻症状，防止肠道的进一步损伤。对于BellⅠ期的患者，治疗主要包括：禁食、胃肠减压；肠外营养支持（TPN）；纠正水、电解质及酸碱失衡；应用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的广谱抗生素，控制感染。BellⅠ期患者除上述治疗措施外，还需给予必要的呼吸循环支持以及液体复苏，必要时反复输少浆血，以免发生呼吸循环衰竭。同时应密切观察病情，评估是否存在手术指征。

2、手术治疗

（1）手术指征

NEC并发肠坏死及穿孔是最主要的手术指征。出现下列情况可考虑手术探查：

①有明显的腹膜刺激征。

②顽固性中毒性休克经积极抗休克治疗病情仍无好转。

③经内科治疗后仍反复大量肠道出血。

④肠梗阻进行性加重无法缓解。

⑤腹部X线片出现气腹征。

⑥腹腔穿刺有阳性发现。

⑦新生儿NEC出现腹壁红斑及门静脉气栓，多提示肠穿孔可能，为相对手术指征。

⑧不能排除其他急腹症。

（2）手术要点

手术前应尽量改善患者的一般情况，给予有效的复苏，纠正贫血及凝血功能障碍等。由于患者肠腔明显扩张，进腹时需注意防止损伤肠管。腹水需常规进行有氧菌、厌氧菌以及真菌培养，同时注意腹水的颜色和性状，如为棕色混浊的液体，表明已出现肠穿孔。进腹后需全面而系统的进行腹腔探查。由于末端回肠及升结肠最常受累，右下腹需特别注意。

手术切除范围仅限于已发生穿孔或明确坏死的肠管，尽可能保留回盲瓣的功能。因黏膜、黏膜下层及肌层病变范围往往超过浆膜病变范围，故行坏死肠段切除时，要注意切缘应在正常肠管处，但绝不可因肠管广泛水肿或点状出血而贸然行广泛的小肠切除，否则会导致短肠综合征。

（3）手术方式

手术方式的选择主要依据病变肠管的情况、患者的全身状况以及外科医师的个人经验而定。

①坏死或穿孔肠段切除，远近端肠管造口：是NEC的标准术式，待患者病情好转后再进行造口回纳。与肠切除后一期吻合相比，造口术避免了发生吻合口瘘的风险，是一种较为安全的术式。造口回纳一般在首次手术后8周进行最为合适，过早进行因腹腔粘连及炎症反应较重致手术较为困难。然而，造口术后有接近1/3左右的患者术后存在造口相关的并发症，包括造口周围皮肤的损伤，造瘘口狭窄及回缩，造口旁疝以及切口感染等。此外，高位小肠造口流量较大，易导致大量的营养物质及电解质丢失，且明显延长了TPN的时间。

②肠切除后一期吻合：可避免造口相关的并发症的发生，并且逐渐被用于坏死穿孔局限、其余肠管非常健康、同时一般情况良好的患者的首选术式。

③腹腔引流术：可在床边局麻下进行，创伤较小。然而，初步研究显示，与肠造口相比，该术式可能影响胎儿神经发育。且仅有不超过11%的患者将来无需进行肠造口而能治愈的。因此，腹腔引流术目前仅用于病情不稳定，无法进行肠造口的患者。

（二）预后

病情较轻的，如能及时治疗，多于7～14d恢复健康。重症患者发生中毒性休克、肠穿孔及腹膜炎时，应积极抢救治疗，若能渡过极性期，约2～5d后休克症状消失，腹胀逐渐减轻，血便消失。本病死亡率高。但治愈后一般不会转为慢性。

日常护理

1、一般护理

（1）卧床休息，直至病情好转。

（2）疑诊本病即应禁食，确诊后继续禁食，直到大便潜血阴性、腹胀消失和腹痛减轻后试行进食。从流质、半流质、少渣饮食，逐渐恢复正常饮食，若病情转重，应再予禁食。

（3）做好清洁卫生，注意便后洗净臀部，及时更换污染的衣物、床单，护理患儿前后注意洗手，做好污物处理。

（4）详细准确记录24小时出入量，除急性发作期快速输液外，平时为禁食而补充热量和水分的输液速度应避免过快或过慢。

（5）行胃肠减压者，要注意保持引流管通畅，注意引流物的性质和数量。观察呕吐及大小便情况，保持呼吸道通畅。

（6）做好心理护理，消除病儿的紧张、恐惧心情。

（7）加强恢复期的护理，防止病情复发。

2、病情观察与护理

观察腹痛部位及性质，有无腹胀、腹部肌肉紧张等肠穿孔、腹膜炎的表现；注意呕吐次数、量及呕吐物的颜色气味、黏稠度；观察大便的性质、有无坏死脱落的肠黏膜；是否有脱水、低钠、低钾及酸中毒的表现；观察体温、呼吸、脉搏、血压及神志状态，有无烦躁、抽搐、昏迷、面色发灰、血压下降等，发现异常立即通知医生。

3、健康教育

由于本病多发生在农村，以夏秋季为多，故容易误诊误治，死亡率很高。因此，应加强高发区的防病教育和防治措施，早诊早治，有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血、发热者应及早就诊就医，提高早诊率与治愈率。

防治措施

因病因尚未明了，应预防可能致病的因素，如肠道内感染和蛋白质营养不良等。