胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）又称溃疡病，是一种局限性圆形或椭圆形的局限性黏膜缺损，累及黏膜、黏膜下层和肌层，治愈后不留瘢痕。因溃疡的形成与胃酸蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。胃十二指肠是好发部位，近年来认为病因是多因素的，是全身疾病的局部表现。长期性、周期性和节律性上腹疼痛为胃十二指肠溃疡共有的特点。

流行病学

消化性溃疡是常见的消化系慢性疾病。据估计一般人群中，约5%～10%的人在其一生中某一时期曾患过胃或十二指肠溃疡。近40年来，欧美及亚洲等地区的消化性溃疡发病率、死亡率、住院率和外科手术率均有下降趋势。而溃疡并发症的患病率却相对稳定，甚至有上升趋势。老年人消化性溃疡，尤其是老年妇女消化性溃疡的死亡率和住院率都有增高的趋势。这可能与人口老龄化、非甾体抗炎药的广泛应用有关。十二指肠溃疡（DU）发病率明显高于胃溃疡（GU），但在一些西方国家这种差异有逐渐减小的倾向。胃溃疡发病年龄则多为50～60岁，男性发病率高于女性。十二指肠溃疡可见于任何年龄，发病比胃溃疡年轻10岁，多见于35～45岁的患者，男性为女性的4倍。

临床类型和分类

按病因将消化性溃疡分为Hp相关性溃疡、NSAID相关性溃疡以及非Hp、非NSAID相关性溃疡三类。

病因与发病机制

消化性溃疡主要由幽门螺杆菌（Hp）感染和服用非甾体抗炎药（NSAID）引起。

1、幽门螺杆菌感染

研究表明Hp感染者发生消化性溃疡的危险性是未感染者的20倍。Hp为革兰阴性杆菌，呈弧形或S形，胃黏膜是Hp的自然定植部位。Hp可分泌尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶等多种酶。尿素酶能分解尿素生成氨，除保护Hp在酸性环境中得以生存外，同时破坏胃黏膜、损伤组织细胞。蛋白酶与磷脂酶可降解胃黏液层的脂质结构及黏蛋白，损坏胃黏液层的屏障功能。过氧化物酶能抑制中性粒细胞的杀菌功能。Hp菌株能够生成毒素相关蛋白（CagA）、刺激IL-8与TNF的分泌，引起严重的炎症反应。Hp生成的细胞空泡毒素（VacA）可使细胞发生变性反应，导致细胞损伤。另外，目前一致认为Hp感染是已被证实的人类非贲门部胃癌最常见的危险因素。Hp感染是慢性胃炎的主要病因，可启动一系列致病事件，从而导致萎缩性胃炎、化生、异型增生，最终发生胃癌。

2、胃酸分泌

大量临床试验和研究证明胃酸的病理性升高是溃疡发病的重要因素之一。胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，使十二指肠黏膜自身消化，可能是溃疡形成的重要原因。十二指肠溃疡患者的基础酸分泌（BAO）和最大胃酸分泌量（MAO）均高于健康人，除与迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外，也与壁细胞数量的增加有关。正常人胃壁细胞总数约为10亿，而十二指肠溃疡患者胃壁细胞数高达19亿，为正常人的2倍。此外壁细胞对促胃液素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦增高。溃疡患者在胃窦酸化情况下，正常的抑制胃泌酸机制受到影响，促胃液素异常释放，而组织中生长抑素水平低，黏膜前列腺素合成减少，削弱了对胃黏膜的保护作用，使得黏膜易受胃酸损害。而胃溃疡患者的BAO和MAO均同正常人相似，甚至低于正常人。

3、胃黏膜屏障的破坏和药物因素

在胃溃疡病患者，胃酸和胃蛋白酶水平并不高于正常人，甚至低于正常人，说明存在胃黏膜抵抗力的下降。胃黏膜屏障由3部分组成：①黏液-碳酸氢盐屏障的存在，使胃内pH保持在2.0，而黏液与上皮细胞之间pH保持在7.0；②胃黏膜上皮细胞的紧密连接，能防止H⁺逆向弥散和Na⁺向胃腔弥散；③丰富的胃黏膜血流，可迅速除去对黏膜屏障有害的物质如H⁺，并分泌HCO3^-以缓冲H⁺黏膜屏障损害是溃疡产生的重要环节。上皮细胞再生功能强、更新快也是重要的黏膜屏障功能。非甾体抗炎药（NSAID）、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精、氟尿嘧啶等均可破坏胃黏膜屏障，造成H⁺逆流入黏膜上皮细胞，引起胃黏膜水肿、出血、糜烂，甚至溃疡。长期使用NSAID使胃溃疡发生率显著增加，但并未使十二指肠溃疡发病率增高。

4、胃十二指肠运动功能异常

一些十二指肠溃疡病患者，胃排空速度较正常人快。液体排空过快使十二指肠球部与胃酸接触的时间较长，黏膜易于发生损伤。对部分胃溃疡患者，胃运动异常主要表现在胃排空延迟和十二指肠的反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦黏膜中的G细胞，使之分泌的促胃液素增加，刺激胃酸分泌。由于幽门括约肌功能不良，导致反流中的胆汁、十二指肠液及胰液对胃黏膜发挥损伤作用。

5、遗传因素

研究发现消化性溃疡具有遗传素质，并且胃溃疡和十二指肠溃疡病系单独遗传，互不相干。胃溃疡患者的家族中，胃溃疡的发病率比正常人高3倍；遗传因素在十二指肠溃疡的发病中起一定作用，单卵孪生患相同溃疡病者占50%，双卵孪生仅占14%。O型血者患十二指肠溃疡比其他血型者显著为高。另外，高胃蛋白酶血症Ⅰ型（常染色体显性遗传）在十二指肠溃疡患者中比较常见，但具体机制不清。

6、其他因素

临床研究表明，长期处于精神高度紧张、焦虑或者情绪波动者容易发生消化性溃疡，十二指肠溃疡在愈合后再遭受到精神应激时容易复发。此外，吸烟与溃疡的发生有一定的关系。吸烟可能减慢溃疡愈合的时间，原因可能是由于吸烟导致前列腺素合成减少，提高了胃酸的分泌，抑制或者减少了十二指肠和胰源性的碳酸氢盐的分泌。戒烟是治疗溃疡的一个关键因素。某些特定的疾病也会增加溃疡的发病几率，如慢性阻塞性肺疾病、酒精肝和慢性肾衰竭等。另外，胃肠肽和过度饮酒也可能在溃疡发病中起一定作用，但具体机制还未完全清楚。

从胃和十二指肠的发病机制来看，两者是有区别的。其共同的致病因素主要有Hp感染和NSAID的应用。但就十二指肠溃疡而言，过量的胃酸分泌、胃排空速度过速以及十二指肠的酸中和能力减弱是引发溃疡的主要原因。胃溃疡除了上述与十二指肠溃疡共同的致病因素外，主要是十二指肠液的反流和胃黏膜的破坏。

症状

长期性、周期性和节律性上腹疼痛为胃十二指肠溃疡共有的特点。但两者又有其不同的表现。

1、胃溃疡

重要的症状为上腹痛，规律性腹痛不如十二指肠明显，进食并不能使腹痛减轻。疼痛多发在餐后半个小时到1小时，也可持续1～2小时。其他表现为恶心、食欲缺乏，常因进食后饱胀感影响饮食而导致体重减轻。抗酸药物多难以发挥作用。体格检查常发现疼痛在上腹部、剑突和脐正中间或偏左。

2、十二指肠溃疡

典型的十二指肠溃疡引起的疼痛常常发生在餐后数小时，疼痛主要为上腹部，有明显的节律性，且因进食而有所缓解。饥饿痛和夜间痛与基础胃酸分泌过度有关，腹痛可因服用抗酸药物而缓解。疼痛多为烧灼样，可以发射到背部，体检时可以发现右上腹有压痛。十二指肠溃疡引起的腹痛常呈周期性，秋冬季易发作。

并发症

胃、十二指肠溃疡的并发症包括穿孔、穿透至邻近器官并有或无瘘管形成、出血或胃出口梗阻。胃溃疡可发生恶变，而十二指肠溃疡一般不会恶变。

1、溃疡急性穿孔

溃疡病急性穿孔的典型症状是突然发生上腹剧痛，可放射至肩部。几小时内伴随发生弥漫性腹膜炎，病人躺着不动以减轻腹痛。体检：病人呈重病容、焦急、出汗、呼吸变浅；心搏加快，腹部扁平或舟状腹，腹壁板样强直；通常出现明显弥漫性腹膜刺激征，肠鸣音减退或消失；叩诊时肝浊音界可消失；通常有发热。

2、穿透性溃疡和瘘管形成

背部中间疼痛是溃疡穿透十二指肠后壁唯一的最重要症状，通常在第1腰椎区域。

3、溃疡急性出血

十二指肠溃疡并发症住院病人中，出血多于穿孔4倍：约20%十二指肠溃疡病人在其病程中会发生出血。十二指肠溃疡病人出血较胃溃疡出血为多见。

4、胃出口梗阻

胃出口梗阻常见的临床表现是进行性的上腹（食后）饱胀：大多数有多年的胃、十二指肠溃疡史，早期上腹常有饱胀，逐渐加重，典型的呕吐发生在晚餐后，不含胆汁，含白天或隔天摄入的食物。当梗阻加重，呕吐可发生于任何时间。病人逐渐体重减轻，甚至极度消瘦。一些病人出现体重减轻而无明显呕吐史需考虑有恶性肿瘤。

实验室检查

1、胃液分析

胃溃疡患者的胃酸浓度和量与正常人无明显区别；十二指肠溃疡的胃液量及酸浓度明显增加。如有胃酸缺乏应考虑合并胃炎或有癌变。

2、血清促胃液素测定

仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别之用。

3、大便隐血试验

隐血试验阳性提示溃疡有活动性，持续阳性表示有恶性变的可能。

诊断要点

1、腹痛主要位于上腹，胃溃疡常为进食后疼痛，十二指肠溃疡常为饥饿时疼痛，但也可有不典型的腹痛。

2、可伴有有恶心、呕吐、黑便等表现。并发出血时可有贫血貌（如睑结膜、皮肤苍白）。

3、血常规检查可有血红蛋白降低。

4、X线气钡双重对比造影可见龛影。

5、胃镜可见溃疡面，取病理可证实。

鉴别诊断

1、胃癌

胃十二指肠溃疡与胃癌的区别具有重要的临床意义，胃癌多见于40岁以上，十二指肠癌较少见，疼痛无节律性，抗酸治疗无缓解，进行性消瘦伴出血。晚期可出现恶病质，有淋巴结转移，可发现腹部包块、腹腔积液。直肠指诊直肠膀胱陷凹处可触及转移结节。龛影不规则，其附近胃壁僵硬、胃部蠕动消失。胃镜活检可找到癌细胞。

2、急、慢性胆管疾病

胆囊炎、胆囊结石引起腹痛与体征均以右上腹为明显，疼痛可放射至右肩，可伴黄疸，超声检查有助鉴别诊断。

3、其他原因的急腹症

包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性肠梗阻等。

治疗

1、药物治疗

（1）抗酸药

常用药物有氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁。

（2）H₂受体阻断剂

对胃酸分泌具有强大抑制作用。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁。有肝、肾疾病者应减少剂量或换用其他药物。

（3）质子泵阻断剂

常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索米拉唑。

（4）黏膜细胞保护药物

常用药物有硫糖铝、硫糖铝混悬液。

（5）清除幽门螺杆菌（Hp）的药物

以抗分泌药（PU）为基础的治疗方案包括奥美拉唑、兰索拉唑及泮托拉唑，其中之一加2种抗菌药物构成三联疗法。

2、手术治疗

（1）手术适应证

①内科规律治疗无效或复发。

②出现过并发症穿孔、大出血、幽门梗阻。

③胃溃疡恶变。

（2）术式选择

①胃大部切除术：经典的胃大部切除术的切除范围包括胃体的大部分、整个胃窦部、幽门及十二指肠壶腹部。胃大部切除术的消化道再建应以毕Ⅰ式吻合术为首先。输入袢的长度在无张力的条件下距Treitz韧带6～8cm。

②迷走神经切断术：现多采用高选择性迷走神经切断术（又称壁细胞迷走神经切断术）。该术仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，从而在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留，不需附加引流性手术。目前，胃迷走神经切断术一般适用于无并发症的十二指肠溃疡。

（3）术中原则

①胃大部切除术切除胃体积的50%～75%（视具体情况而定）。

②尽可能切除溃疡。

③根据情况选择吻合术式毕Ⅰ式或毕Ⅱ式，尽可能做毕Ⅰ式吻合。

（4）术后注意事项

①保持胃管通畅。

②术后根据情况适时拔除胃管及进食。

③术后予H₂受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用时间视情况而定。

3、并发症的治疗

（1）大出血

①止血、制酸等药物应用：经静脉或肌注血凝酶，静脉给予H₂受体拮抗剂（西咪替丁等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等），静脉应用生长抑素奥曲肽加入生理盐水中缓慢滴注。

②留置鼻胃管。

③急诊胃镜治疗：包括注射疗法、热疗法、联合疗法（注射疗法联合热疗法）、机械疗法。④补充血容量：建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，做输血配型试验。

⑤急症手术止血：溃疡在内的胃大部切除术，十二指肠后壁穿孔需行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，或做旷置溃疡的BillrothⅡ式胃大部切除术加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎；重症患者难以耐受较长时间手术者，可采用非吸收缝线溃疡底部贯穿缝扎止血。

（2）急性穿孔

①非手术治疗：包括持续胃肠减压、输液维持水、电解质平衡并给予营养支持、全身应用抗生素、经静脉给予H₂受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

②手术治疗：包括穿孔修补术、腹腔镜溃疡穿孔修补术、急诊根治性手术。

（3）瘢痕性幽门梗阻

是外科治疗的绝对适应证，手术方式包括胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术，对难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷置胃大部切除术。对老年患者、全身情况较差者，宜采用胃空肠吻合术。

（4）胃溃疡恶变

对有癌变的胃溃疡应按胃癌经行根治性胃切除术治疗。

日常护理

1、日常护理

（1）避免精神紧张

能够做到性格开朗、乐观、善于自我排解忧愁、生活规律、能劳选结合、忙望偷闲、自找乐趣，保持轻松愉快的心境，是预防溃疡病的关键。

（2）讲究生活规律

注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣被。

（3）注意饮食卫生

戒除不良生活习惯，注意饮食卫生，做到一日三餐定时定量，饥饱适中，细嚼慢咽，减少烟、酒、辛辣、浓茶咖啡的剩激，对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。

（4）避免服用对胃黏膜有损害的药物

有些药物，如水杨酸盐、非类固醇抗炎药、激素类及利血平，一些常见的感冒药等，对胃黏膜有刺激作用，可加重胃溃疡的病情，应尽量避免使用。

（5）加强营养

应选用易消化、含足够热量及蛋白质和维生素丰富的食物，富含维生素A、维生素B、维生素C的食物。泛酸多的胃溃疡患者应少用牛奶。

（6）消除胃内幽门螺杆菌感染

要讲究卫生，尽量实行分餐，避免共用餐具、水杯、牙具等引起传染，若已有感染，需要在医生的指导下用抗生素杀灭现存的幽门螺杄菌。

（7）运动保健

因人而异，适度锻炼；循序渐进，逐渐加大运动量；选择适宜时间；全身运动，相互配合；持之以恒，长期坚持。

（8）消化性溃疡患者必须坚持长期服药

切不可症状稍有好转便骤然停药。一般来说，1个疗程要服药4～6周，疼痛缓解后还得巩固治疗1～3个月，甚至更长时间。

2、术后护理

（1）术后饮食护理

术后早期每日进食5～6餐，半年至1年逐渐恢复每日3餐。选择高营养并富含镁、钙及维生素的食物，必要时使用铁剂和维生素B₁₂，以防止发生营养不良，贫血等并发症。食物应易消化、软烂，避免生、冷、硬、油炸、刺激性食物及浓茶，酒等饮品。嗜烟者劝其戒烟。

（2）手术后期并发症

①碱性反流性胃炎：由于碱性十二指肠液、胆汁反流入胃，破坏了胃的粘膜的屏障作用所致，表现为剑突下持续性烧灼痛。进食后加重，酸剂无效；呕吐物含胆法，吐后疼痛不减轻；体重减轻或贫血，多采用保护胃粘膜、抑酸、调节胃动力等措施。

②营养性并发症：由于残胃容量减少，消化吸收功能紊乱或障碍所致，常见的有营养不良、贫血、腹泻、消瘦等。应注意调节饮食，少食多餐。进食高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素、铁剂和微量元素等。

③残胃癌：因良性疾病行胃大部分切除术后5年以上，残胃出现的原发癌，称为残胃癌。多发生于术后20～25年，与胃内低酸、胆汁反流及肠道菌逆流入残胃引起慢性萎缩性胃炎有关。出现上腹疼痛、消瘦、贫血等胃癌症状，纤维胃镜可明确诊断，需行手术治疗。

防治措施