感染中毒性脑病（infectioustoxicencephalopathy，ITE）亦称急性中毒性脑炎，系指急性感染过程中全身毒血症、代谢紊乱及缺氧等因素所致的一种脑部中毒性反应。本病定义包括以下内容：所涉及的急性感染系指中枢神经系统以外的全身性急性感染；病程中产生的毒性物质导致脑功能障碍或造成继发性病理改变而出现精神神经症状；中枢神经系统感染所致的精神神经症状则不属于本病的范畴。本病的基本病理改变为脑水肿，脑脊液多无炎症改变，临床症状复杂多样，轻者表现为头痛、烦躁不安、精神恍惚及谵妄，重者可有定向障碍、意识丧失、昏迷及瘫痪等。本病多呈可逆性或一过性表现，全身感染控制后，脑病症状逐步好转。本病预后良好，若治疗及时合理，一般无后遗症。

流行病学

本病多见于2～10岁儿童，婴儿期少见。大多于急性感染疾病的前3d内发生，有的患儿在急性感染起病后数小时发生。

临床类型和分类

感染中毒性脑病属于可逆性或一过性反应，在病因治疗有效的情况下，尽管病程中常出现意识障碍乃至昏迷，但一般预后较好。为便于临床观察和疗效评价，其临床表现可分为5型或5级（度）。

1、谵妄型

本型系兴奋性增强的高级神经中枢活动处于失调状态。患者多诉头痛、眩晕、恶心呕吐，伴高热惊厥及烦躁不宁。对于高热伴发痉挛的病例，若24小时内痉挛发作3次以上，每次持续20分钟以上则为危险指标。患者常不能准确回答自己的姓名与生辰等问题，或反应迟钝。

2、嗜睡型

本型仅有轻度意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，能被轻刺激或语言唤醒，醒后多迅速入睡。浅反射可有可无，深反射正常存在，呼吸及循环调节功能正常。

3、意识模糊型

本型意识障碍程度较嗜睡型为深，然在强刺激下仍可唤醒。醒时思维与语言不连贯欠清晰，答问含糊或答非所问。可有定向障碍和幻觉、错觉，浅反射消失，深反射减弱。呼吸与循环调节功能尚可保持基本正常。此型常见于急性重症感染的高热期。

4、昏迷型

本型意识障碍程度较深，更进一步发展意识可能完全丧失。对于强刺激（痛觉）虽仍可有一定反应，但已不能唤醒，无自主运动。吞咽反射等脑干反射减弱或消失，呼吸常表现为深、慢而节律不整。

5、沉睡型

本型意识障碍陷入最严重的程度或阶段，神志完全丧失，对一切刺激均无反应，肌肉松弛瘫软，深浅反射全部消失或深反射亢进，出现病理反射。呼吸和循环功能均有受损征象，表现为节律不整，处于奄奄一息状态。

病因与发病机制

（一）病因

细菌、病毒或其他病原体导致中枢神经系统以外的全身性急性感染是本病发生的基础。

1、急性细菌性感染

本病的主要病因，如败血症、伤寒、肺炎、痢疾、猩红热、白喉、肾盂肾炎等急性细菌感染过程中均可出现本病。

2、急性病毒感染

亦是导致本病的重要原因，如流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒所致的急性呼吸道感染及肾综合征出血热病毒所致的肾综合征出血热等均可导致本病。

3、其他病原体

疟原虫、钩端螺旋体等病原体感染亦可导致本病。

（二）发病机制

全身毒血症、代谢紊乱及缺氧是导致本病的主要发病机制。以上因素单独或共同作用使脑血管痉挛、通透性增加、脑缺氧及脑水肿，进而导致神经细胞变性及脑组织对毒素的敏感性增加等病理及病理生理改变。脑缺氧导致脑细胞无氧代谢增加或完全依赖无氧代谢，结果致使细胞内乳酸堆积、三磷酸腺苷（ATP）生成减少，Na⁺-K⁺-ATP酶活性降低，最终导致脑细胞内水钠潴留。严重感染时，尤其是并发肝肾功能不全时，体内蓄积的毒素对脑细胞毒性作用可使脑细胞Na⁺-K⁺-ATP酶活性进一步降低。严重感染所致的水电解质及酸碱平衡紊乱也可引起脑功能障碍或脑水肿等病理改变。例如，当血浆渗透压高于320mOsm/L时即可发生脑细胞脱水，而低钠血症时又可导致脑细胞水肿；缺氧及二氧化碳潴留使动脉血二氧化碳分压及氢离子浓度增高，当血液pH值降至7.0以下时，CO₂向神经系统弥散可使神经突触传递受阻。全身性严重感染如败血症、菌血症、病毒血症、脓毒血症或血内毒性成分蓄积时，会导致脑内血管痉挛及血管通透性增加，脑内缺血及脑水肿可使活性氧浓度显著降低，由此引起一系列病理生理改变。脑血管缺血可引起谷氨酸释放增多及摄入减少，于是细胞外谷氨酸浓度增高而导致钙离子流入，造成线粒体损伤、蛋白分解和脂肪分解，再经花生四烯酸作用，使细胞发生坏死，这是出现脑病症状的病理组织学基础。实际上，全身毒血症、代谢紊乱和缺氧三种因素存在相互促进的关系。全身毒血症会加重代谢紊乱和脑缺氧，脑缺氧会增加脑细胞对毒素及代谢紊乱的敏感程度，代谢紊乱可导致或加重脑缺氧，也会与毒素形成协同作用。

神志意识的产生与维持有赖于正常的大脑皮质和脑干网状上行激活系统。大脑皮层的广泛损伤可引起脑病。某些因素一旦影响上行激活系统，便可阻断其投射功能，大脑皮质的兴奋状态便不能得以维持，也可出现脑病症状。不同原因引起的感染中毒性脑病，其发生机制亦有所差异。例如，重症伤寒时伤寒杆菌及其内毒素与巨噬细胞相互作用可使巨噬细胞释放毒性物质，这些毒性物质单独或与内毒素共同作用干扰基底节的胆碱与多巴胺调控，从而导致脑病发生。肾综合征出血热时，全身毛细血管和小血管广泛损伤，血管麻痹、扩张、脆性增加及通透性增强可致脑血管和血-脑屏障受损，成为精神神经症状的病理学基础。急性微循环障碍是中毒型菌痢的基本发病机制，痢疾杆菌产生强烈的内毒素，加之机体对内毒素敏感性增加而产生强烈的过敏反应，导致血中儿茶酚胺等多种血管活性物质增加。使全身小血管痉挛而引起急性微循环障碍。由于内毒素损伤血管壁可引起弥散性血管内凝血（DIC）及血栓形成而加重微循环障碍，引起感染性休克及重要脏器功能衰竭，脑组织病变严重者可引起脑水肿甚至脑疝，患者可出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭。百日咳时剧烈咳嗽所致的脑部缺氧或出血以及毒素作用，也可引起脑病。接种“百白破”疫苗之后亦有引发脑病者。在脑型疟疾时，血中裂殖体使受感染的红细胞破坏，释放出激肽类物质，其作用类似于细菌内毒素，可引起血管通透性及血流动力学改变，造成脑组织水肿并使交感神经兴奋。

症状

基本临床表现是在原发病临床表现的基础上出现类似于脑炎的精神神经症状。大多于急性感染病病程前3日内发生，部分患儿在急性感染起病后数小时发生。患儿常有高热、严重头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄乃至昏迷，常伴有惊厥发作，持续时间长短不一，多为全身性强直样发作或全身性强直阵挛样发作。此外，可有阳性锥体束征、肢体瘫痪、失语、瞳孔异常等，可出现不同程度的脑膜刺激征。患儿依病情轻重而有不同转归。重症者可有不同程度的视力障碍、听力减退、脑神经麻痹、单瘫或多肢瘫、智能减退及其他精神障碍，少数患儿可从昏迷转为去大脑皮质状态或去大脑强直状态，轻症者多可恢复，但仍可遗留注意力不集中、学习能力降低、行为异常和性格改变等。

1、伤寒伴感染中毒性脑病者

主要表现为持续高热的基础上，出现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退，严重者可出现剧烈头痛、头晕、眩晕、食欲消失或频繁呕吐，也可表现为烦躁不安、谵妄、双目凝视、神志模糊甚至昏迷，并常有幻视、幻听或睡眠过程中出现惊叫，或伴有癫痫样抽搐、尿失禁等，甚至出现吞咽与眼球运动障碍，面瘫乃至偏瘫等。查体可发现颈强直、肌张力增强、腱反射亢进、克尼格征阳性等体征。以上精神神经症状一般与病情轻重密切相关，多发生于极期，随着病情改善及体温下降而恢复。

2、中毒性菌痢脑病型

多发生于学龄前健壮小儿，起病急骤，病情凶险，进展迅速，以严重毒血症及中毒性脑病为主要临床表现，可伴有或不伴有休克表现。病儿高热常达40℃以上，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压增高，严重者可发生脑疝。临床表现为精神萎靡、嗜睡、昏迷或烦躁不安、抽搐、瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，亦可出现呼吸异常及呼吸衰竭。伴有休克者除严重脑病症状外，尚有面色苍白、口唇发灰等表现。重症患者末期可出现全身多脏器功能衰竭而死，偶可因脑疝而突然死亡。

3、肾综合征出血热

患者在发热期即可出现中毒性精神神经症状，表现为嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等，出现精神神经症状者多发展为重型。低血压休克期由于有效血容量下降导致脑供血不足，患者可出现烦躁、谵妄等症状。少尿期由于高血容量综合征、氮质血症、酸中毒及电解质平衡紊乱等原因可引起脑水肿及脑功能障碍，患者可出现顽固性呃逆、头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。进入多尿期后，还可发生高钠血症而引起高渗性昏迷及脱水热。

4、败血症

大多起病急骤，以毒血症状为主要表现。患者常有寒战与高热，发热多呈驰张型或间歇型，少数可呈稽留热或不规则热、双峰热，同时伴有不规则寒战，可有出汗，但出汗后症状不见缓解。除发热、寒战及出汗外，患者多有全身不适、头痛、肌肉关节酸痛、软弱无力、不思饮食以及脉率与呼吸加速等，少数患者可有恶心呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。重症者出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性肠麻痹、感染性休克及DIC等。与其他原因引起的感染中毒性脑病-样，败血症引起中毒性脑病所表现的精神神经症状亦无特异性，包括精神萎靡、嗜睡、昏迷、烦躁不安、抽搐及异常呼吸等。

5、脑型或昏迷型疟疾

疟疾流行地区一些重症病例或某些延误诊治的病例可因血流中疟原虫数量骤然增加而出现凶险的脑病症状，称为脑型或昏迷型疟疾。脑型疟疾来势凶猛，病死率高，多发生于缺乏免疫力的儿童及初次进入疟区的外来人口，病后不及时治疗者更易发生。脑型疟疾主要发生于恶性疟疾，在高疟区与暴发流行区占恶性疟疾的2%～5%，偶见于间日疟及三日疟。多急起高热并伴有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄及抽搐，进而陷入意识障碍、昏迷不醒，可伴有偏瘫、斜视、失语和耳聋等表现。经腰椎穿检查，可见脑脊液压力增高，白细胞大多正常或轻度增多，蛋白质轻度增高，糖与氯化物正常。严重者可发生脑水肿及呼吸衰竭而死亡。

6、重型麻疹

多见于麻疹合并严重继发性感染或免疫力低下者，如营养不良或已患有其他疾病的儿童易发生重型麻疹，病死率较高。重型麻疹中毒性脑病的主要表现为严重的高热中毒症状，起病即高热持续在40℃以上，早期出现大片紫蓝色融合性皮疹，伴气促、发绀，常有谵妄、昏迷及抽搐。需要指出的是，麻疹脑炎及亚急性硬化性全脑炎不属于麻疹合并中毒性脑病的范畴。

并发症

实验室检查

1、原发感染性疾病的有关实验室检查

如常规化验、病原体的证实和分离，以及免疫学血清试验结果，可因病因不同而异。

2、脑脊液检查

压力明显升高。无炎性反应或反应轻微，如白细胞数正常或轻度升高。蛋白含量因病因不同可能正常或升高。如无其他并发症，脑脊液糖、氯化物改变不明显。

诊断要点

感染中毒性脑病仅发生于非中枢神经系统急性感染病的基础上，通常是在高热期中出现精神神经症状，有时也可能于退热之后再次突发高热并出现精神神经症状，若可除外中枢神经系统感染和颅内占位性病变者，便应考虑本病。根据患者的基础疾病、高热中毒症状及精神神经症状、少数阳性神经系体征以及脑脊液检查结果（压力增高而常规、生化检测正常或基本正常），即可诊断。

实践中，须掌握下列诊断原则：

1、有肯定的急性全身性感染史。

2、在原发病的基础上出现脑病表现。

3、脑脊液仅有压力增高，常规与生化检查正常或仅有蛋白和细胞数的轻微增加（肾综合征出血热可有例外）。

4、除外神经系统的炎症性疾病及颅内占位性病变，否定神经系统定位体征。

鉴别诊断

1、病毒性脑炎

经虫媒传染的病毒性脑炎见于夏秋季，其他病毒性脑炎可为散发。多呈亚急性起病，脑脊液检查除压力升高外，还可见脑脊液轻微混浊、白细胞数增加及蛋白含量增高。

2、病毒感染后脑炎

多发生于麻疹、流感、流行性腮腺炎、水痘等病毒感染后1～2周，在原发病开始缓解时起病。脑白质有散在小静脉周围灶性脱髓鞘和单个核细胞浸润。脑脊液检查白细胞轻度增加、蛋白升高及出现寡克隆IgG区带。

3、急性细菌性脑膜炎

起病急，有高热、剧烈头痛和呕吐，可迅速出现惊厥、精神障碍和意识障碍，脑膜刺激征明显。脑脊液改变显著，白细胞数明显增加，中性粒细胞占绝对优势，有时白细胞内还可见吞噬的细菌，蛋白含量增高，糖及氯化物下降。

4、发热惊厥

多见于婴幼儿。一般在感染病体温升至38℃以上时即可发生，多呈全身强直或强直阵挛样发作，发作后不遗留明显脑损害。

治疗

（一）治疗

1、积极治疗原发病

感染中毒性脑病多紧随原发病起病后发生，在诊断本病之后必须抓紧对原发疾病进行治疗，如选择有效抗生素治疗细菌性感染，采用利巴韦林、干扰素治疗病毒性感染等。若原发感染病得到有效控制，脑病症状一般会逐渐恢复。

2、降温

当体温超过39℃时应采用物理降温措施，如采用头部冰袋、冰枕或冰帽降温，也可用冷毛巾、乙醇擦浴等。若持续高热，在充分抗感染措施的前提下，可临时应用类固醇激素药物（地塞米松静脉滴注），也可应用小剂量消炎痛。还可采用人工冬眠疗法，给予氯丙嗪和异丙嗪（1mg/kg）肌内或静脉注射，2～6小时1次。冬眠时间随病种及病情区别掌握，灵活运用。退热降温的目的是降低脑代谢、减少脑耗氧量，这对于保护脑组织、减少后遗症是非常必要的。高热病例体温每下降1℃，脑代谢率约可下降6.7%，颅内压降低5.5%。

3、防治惊厥

在体温升高至39℃以上时，为减轻患者烦躁不安和预防惊厥，可给予小剂量安定口服，在出现惊厥时应予安定静脉缓注，还可用更强效的硫喷妥钠静注。

4、减轻脑水肿

针对脑水肿和脑疝（高颅压综合征）的抢救处置，要求特别紧急而果斯，应用20%甘露醇等高渗脱水剂，每次1～2g/kg快速静滴。一般在用药后10分钟便可生效，2～3小时后达到效果高峰。临床上，宜先以1～1.5g/kg于10分钟内输完，继以相同剂量在1～1.5小时内连续输注，则可缓解反跳现象。应用脱水剂的同时，并用利尿剂（速尿等）常有协同作用。在应用脱水剂之前即用利尿剂，对心功能减退者尤为适宜。肾上腺皮质激素有减轻血管壁渗透性作用，对血管源性脑水肿有应用价值，但于用药后12～36小时始现疗效，4～5日达效果高峰，虽起不到紧急降低颅内压的作用，但却能维持效果。常用地塞米松或氢化可的松。

5、吸氧

给予氧气吸入可改善脑缺氧，有利于减轻脑水肿，有利于预防和控制惊厥，也有利于促进脑细胞代谢、保护脑组织及防治中枢性高热。

6、促进脑细胞代谢药物

此类药物可激活细胞呼吸，改善脑细胞代谢与功能，从而促进昏迷苏醒。常用药物有：

（1）能量合剂：即三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C稀释于5%～10%葡萄液250～500ml内静滴。

（2）乙酰谷氨酰胺：肌注，或稀释于10%葡萄糖液250ml内静滴。

（3）氨酪酸：稀释于10%葡萄糖液100ml内静滴。

（4）其他药物：如甲氯芬酯、氨乙异硫脲、AT-3樟柳碱和胞二磷胆碱等中枢神经系统苏醒剂，均可选用。

7、其他

还应注意保持水、电解质平衡，防治吸入性肺炎，纠正心功能不全等。急性期后如遗留重要的神经功能缺损，应积极予以治疗。除针灸、中药外还可应用紫外线照射血液疗法及都可喜片（阿米三嗪与萝巴新的复合制剂）等脑循环改善药物口服。针刺疗法在急性期可以促使症状缓解，可用作辅助治疗，在恢复期或后遗症期，可作为主要治疗手段。

（二）预后

较好。少部分病人死于脑疝、呼吸衰竭或心力衰竭。

日常护理

护理重点是对于高热的病人积极给予物理降温，如酒精擦浴、头枕冰帽，以降低脑细胞的代谢、减轻神经元损害。缺氧的病人应予以氧气吸入。癲痫发作病人按癫痫护理，昏迷及脑水肿病人也应给予相应的治疗和护理。

防治措施