流行病学

放射治疗是盆腹腔肿瘤最有效的治疗方式之一，约14%～68%的盆腹腔恶性肿瘤患者接受根治性或姑息性放射治疗。尽管放射治疗显著延长了患者的生存时间，但其对正常组织的物理性损伤作用，会导致盆腹腔器官的损伤，放射性肠炎尤其是慢性放射性肠炎的发病率在逐年升高，目前可达到约20%，实际上，其发病率极有可能被低估，因为不是每个放射性肠炎的患者都会及时就诊，Gami等报道81%的盆腔放射治疗患者可出现消化道症状，但仅有55%的患者寻求就医。

临床类型和分类

根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，放射性肠炎一般分为急性和慢性两种。最低5～12Gy的放射治疗剂量即可引起急性放射性肠炎（ARE），它以腹泻、腹痛为主要表现，常在放射治疗开始后较短一段时间内出现。急性期的症状多数在3个月内恢复，症状呈一过性、自愈性等特点。若持续3个月以上，称为慢性放射性肠炎（CRE）。常发生在放射治疗结束后12～24个月，晚者亦可能在放射治疗结束后数年至数十年出现。

病因与发病机制

（一）病因

治疗相关的促发因素有放射剂量、受照射的肠管面积、分割剂量以及联合化疗；患者自身因素有BMI，现认为肥胖是保护性因素，消瘦者因内脏下垂，使小肠坠入盆腔更易受到放射损伤；既往有腹部手术史的患者，肠管因手术粘连，活动度下降，易受放射损伤，合并炎性肠病、糖尿病、高血压以及血管硬化性疾病患者由于血管容易发生堵塞，易受到放射损伤。

（二）发病机制

现代医学认为，放射线可通过直接或间接作用导致细胞损伤。直接损伤主要是由于细胞直接吸收了高量的辐射能，而间接损伤常常是由于放射线与组织细胞内的水分子相互作用产生自由基并经由自由基作用引起DNA损伤和复制障碍。放射损伤后组织兴奋性减低，细胞分裂增殖能力下降，血管弹性差，组织细胞缺氧，生存期缩短。但是至今放射性肠炎的具体机制仍然不是非常清楚。

症状

1、急性放射性肠炎

常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在接受盆腔放射治疗的患者中有50%～75%伴有黏液血便或直肠出血。全身营养状况较差，出血时间较长的患者常合并贫血，部分患者还可伴有低热。放射性直肠炎的患者常伴有里急后重和直肠部位疼痛。

2、慢性放射性肠炎

患者中单独发生结直肠放射性肠炎的可能性比较小，大部分患者同时伴有小肠的炎症。常见的临床表现有慢性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部疼痛和里急后重等。晚期小肠放射性损伤常伴有小肠吸收不良和肠蠕动紊乱、小肠部分性梗阻引起的腹部绞痛，也可有恶心、呕吐和不同程度的吸收不良。肠狭窄和数段肠管的肠蠕动障碍均可引起肠梗阻，并可由部分性发展至完全性肠梗阻。

并发症

放射性肠炎的并发症有消化道出血、直肠溃疡、肠梗阻、肠出血、肠瘘、肠穿孔、结肠穿孔、直肠阴道瘘、营养不良、生长发育迟缓。

实验室检查

1、血常规、大便潜血

可以了解贫血程度。

2、肿瘤标记物检查

可以排除原发肿瘤复发。

3、呼气试验、肠道内容物培养、血胆盐产物检测

有助于明确腹泻病因。

诊断要点

1、既往有放射治疗史或辐射接触史。

2、胃肠道症状。

3、X线、CT及内镜检查符合放射性肠炎的特点。

4、除外其他疾病，包括炎症性肠病、假膜性肠炎、缺血性肠炎、系统性结缔组织病累及肠道、消化道恶性肿瘤等。

鉴别诊断

1、溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎主要累及直肠及乙状结肠，呈连续性病变，也可累及整个结肠。临床上主要表现为排便前腹痛，排出物为黏液脓血便，大便不成形，腹泻。实验室检查大便隐血、红细胞沉降率、C-反应蛋白常有异常；多数患者血常规有贫血、低热。结肠镜检查可有肠黏膜充血、水肿、溃疡和假性息肉形成，但无放射照射史。

2、克罗恩病

克罗恩病是一种消化道非特异性的透壁性炎症，病变呈节段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见；阵发性痉挛性腹痛是该病最常见的症状，随着病程进展可表现为持续性钝痛，回肠病变常出现右下腹痛，进食后可加重，便后疼痛缓解，可有腹泻和黏液脓血便，典型的病理改变为慢性局灶性炎症和斑片状炎症、不规则的隐窝及非干酪样肉芽肿形成。无放射照射史。

3、肠结核

有结核病史，临床表现多有长期发热、盜汗、腹痛、腹泻或便秘；肺结核或其他肠外结核患者原病灶已好转，但消化道症状和结核毒血症状反见加重；右下腹肿块伴压痛，或出现原因不明的不完全性肠梗阻；胃肠X线检查回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄征象。但无放射照射史。

4、伪膜性肠炎

多于病前使用广谱抗生素，一般多在抗生素治疗过程中开始出现症状，少数患者可于停药1～10d后出现，大便培养为难辨梭状芽孢杆菌。内镜下可见灰白色或棕褐色伪膜可资鉴别。无放射性照射史。

5、急性缺血性肠炎

多发生于伴有心血管疾病、糖尿病或结缔组织病的年长者或口服避孕药的妇女，临床表现为突发腹痛和便血，结肠镜检查可见病变肠段黏膜的充血水肿、糜烂及出血，多为一过性，少数可遗留肠管狭窄。但无放射照射史。

治疗

1、放射性肠炎的非手术治疗

（1）饮食调整：高纤维饮食会使患者的腹泻症状加重甚至出现急腹症（肠梗阻），因此在饮食结构上推荐低纤维膳食。对于一些存在小肠细菌过多生长的患者，可能出现乳糖耐受不良，避免乳糖的摄入会减少腹泻和腹胀的发生。

（2）营养支持：早期患者多有严重的腹泻，甚至有消化道出血，通过肠外营养让肠道休息，能在短期内比肠内营养更能改善患者的体内氮平衡、临床表现和影像学结果。但长期的肠外营养不利于肠道黏膜的修复和屏障功能的维护，因此当腹泻和消化道出血得到控制后，营养支持方式应从肠外逐渐向肠内过渡。对于并发肠道梗阻、肠瘘的患者，在一定的营养支持后选择手术治疗，术后可终止肠外营养，改善患者生活质量并延长生存期。

（3）止泻药物：腹泻是放射性肠炎的主要临床表现，止泻药物在放射治疗引起的腹泻中发挥着重要作用。洛哌丁胺作为一线止泻药，可以明显降低肠道蠕动的频率，减缓肠道运输速度，提高胆盐吸收率，但腹胀和恶心会限制洛哌丁胺的使用。对合并肠狭窄和肠梗阻的患者应当避免使用止泻药物。止泻药物尽管可以改善患者的临床症状，但并不能解除病因，停止药物后，患者的腹泻症状可能复发。水溶性膳食纤维亦有较好的止泻作用，无不良副作用，可长期服用。

（4）抗炎类药物：新型5-对氨基水杨酸（5-ASA）制剂巴柳氮能在远端的结肠产生较高的有效药物浓度，对预防和减轻放射引起的直肠、乙状结肠炎的症状具有较好作用。然而非甾体类抗炎药的疗效仍存在争议，临床发现，柳氮磺胺吡啶的疗效不如硫糖铝。因此，仍需要更多的研究来明确非甾体抗炎药对放射性肠炎的治疗价值。

（5）益生菌和抗生素：放射治疗可破坏肠腔内部正常的微生态结构，往往导致肠道菌群失调。益生菌可维持肠道菌群平衡，恢复肠腔正常的pH值，缓解腹泻等症状。如果怀疑细菌过度增殖，尝试给予7～10天的抗生素治疗，往往可以缓解患者腹胀、腹泻等症状。相比于治疗，确诊小肠细菌过度增殖显得更为重要，因为抗生素有时也会导致患者出现腹痛、腹泻。此外，在临床工作中，除非是已知的敏感细菌，抗生素的选择通常是经验性用药，有时可能需要给予多种抗生素并且反复循环用药。

（6）考来烯胺：对于慢性放射性肠炎患者因胆盐吸收不良造成的结肠腹泻，考来烯胺是一种阴离子非吸收性树脂，可以吸附胆汁酸从而达到止泻目的。由于其胃肠道反应较重，超过2/3的患者在服药一段时间后会自行停药，因此，临床上不推荐考来烯胺作为治疗慢性放射性肠炎并发腹泻的单一治疗药物。

（7）生长抑素及其类似物：生长抑素（如奥曲肽）通过减少放射性肠炎消化液的分泌和丢失，保持机体内稳态，减轻肠道的负荷。对放射引起的难治性腹泻，生长抑素类药物奥曲肽比洛哌丁胺、地芬诺酯和阿托品等传统治疗药物更有效。生长抑素对放射性肠炎引起的出血、肠瘘、腹泻、肠梗阻亦有较好的效果，同时奥曲肽能降低放射对组织的破坏和引起的小肠炎症反应。

（8）肠黏膜保护剂：硫糖铝作为常用的肠黏膜保护剂，被广泛用于治疗放射性肠炎。

（9）抗氧化剂：电离辐射对胃肠道黏膜的细胞毒效应是由氧自由基介导，己酮可可碱和维生素E可以中和氧自由基，减少电离辐射对胃肠道黏膜的细胞毒效应，从而治疗放射引起的肠壁纤维化。

（10）细胞保护剂：阿米福汀是一种抗辐射细胞保护剂，对正常细胞具有选择性保护作用，但必须于化疗或放射治疗前15～30min给予。该药价格昂贵，限制其广泛应用。

（11）高压氧治疗：高压氧仓治疗（HBO）可改善放射性肠炎因血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧、微循环障碍，提高血氧分压和血氧含量，加速溃疡愈合，促进组织修复。同时，高压氧治疗具有良好的耐受性，极低的不良反应，对各种顽固性肠病是一种有效的治疗手段。但昂贵的费用也在一定程度上限制了其广泛的应用。

（12）内镜下治疗：内镜下治疗包括3种方法：激光治疗、氩离子凝固治疗（APC）及甲醛凝固治疗。激光治疗存在治疗深度不易控制的缺点。APC采用单电极技术，将氩离子通过电流非接触性地用于病变表面。其深度不超过3mm，不易穿孔，而且氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面，从而可以对病灶进行全方位治疗。甲醛通过使蛋白质凝固，在黏膜层新生血管内产生血栓从而起到止血作用，作用表浅。局部应用甲醛对顽固性放射性直肠炎出血的治疗疗效比较确切，具有价格低廉、实用性强、效果不满意可反复治疗等优点。但甲醛也是一种固定剂，刺激性强，方法不当有可能引起急性结肠炎、排粪失禁、直肠狭窄及肛门区疼痛等不良反应。

2、放射性肠炎的手术治疗

慢性放射性肠炎的外科治疗有肠切除吻合、粪便转流以及肠造口等多种方式，肠切除吻合能去除病变肠管避免盲袢形成，改善患者术后生活质量，提高患者术后5年生存率。但同时也有术后并发症多，手术死亡率高的缺陷。各种术式有其优缺点，手术方案的选择必须依据患者全身条件、肠管损伤情况以及术者的经验而决定。

（1）CRE并发肠梗阻的外科治疗：外科手术前明确梗阻位置、有无多处梗阻是手术治疗成功的关键之一。病变肠管切除吻合是CRE并发小肠梗阻的主要手术方式，根据患者全身及肠道情况选择行一期切除吻合或肠造口+二期肠吻合术。

（2）CRE并发肠瘘的外科治疗：由于这类患者具有病程长，全身情况差，病情复杂、组织愈合能力不良及治疗难度大等特点，因此，围术期进行营养支持甚为重要。手术治疗的目的是恢复患者肠道营养，维持机体的营养需要量。理想的手术方式是将病变小肠段切除并恢复肠道连续性，某些肠瘘所在的部位因粘连瘢痕过多而无法分离行肠段切除吻合时，亦可采用瘘口修补术、肠浆肌层覆盖加强的方法。旷置肠瘘的旁路手术方法操作简单，术中损伤少，手术成功率高，适用于腹腔粘连紧密、无法分离及复杂性瘘而不宜对瘘口处广泛分离的患者。对于肠膀胱瘘，由于放射损伤及消化液刺激、腐蚀及感染，造成膀胱瘢痕样挛缩，膀胱储尿功能降低，小便频繁（石化膀胱），瘘口往往较大或有多种破损成为复杂瘘，单纯缝合、肠代膀胱等难以实施，膀胱功能难修复，多采用永久性膀胱造口。

（3）CRE并肠穿孔外科治疗：肠穿孔多属于急诊手术，患者入院后一般情况往往较差，手术的目的在于迅速控制腹腔感染，挽救患者生命，为二次手术重新建立消化道连续性创造条件。手术方式以腹腔冲洗引流管、穿孔近端肠造口术为主。

（4）CRE并肠出血的外科治疗：这类患者一般情况差，多合并贫血，凝血功能差，因反复多次出血打击，全身炎性反应重。术前应尽可能尝试保守治疗，争取渡过应激反应期，再行确定性手术。理想的手术方式是切除出血肠段，行一期肠吻合，恢复肠道连续性。但由于出血部位多在直肠，且损伤重，周围组织愈合能力差，肠吻合术后吻合口瘘高发，且有再出血风险，一般采用近端肠造口，转流粪便，减少消化液对出血部位的刺激，同时术中尽量切除出血肠段，降低术后再出血风险。

日常护理

1、卧床休息，提供安静、舒适的休息环境。注意患者保暖。

2、保持肛周皮肤清洁干燥。

3、合理饮食，鼓励患者多饮水，腹泻严重时禁饮食，注意观察患者脱水和电解质紊乱的情况。

4、遵医嘱给药，补充水、电解质等。

5、记录排便的次数和粪便性状，必要时留取标本送检。

6、主动关心安慰患者，帮助患者消除焦虑不安的情绪。

防治措施

1、首先应通过详细的病史采集，在制订放射治疗计划的初期即判断患者是否存在放射性肠炎的高危因素，对高危患者控制总体放射剂量，制订个体化放射治疗计划，加强局部器官的保护。

2、观察患者放射治疗期间是否存在急性放射性损伤的表现，对出现急性放射性肠炎的患者进行及时的抗氧化、抗纤维化治疗。

3、对高危患者放射治疗后进行密切的随访，早期发现慢性放射性肠炎的征兆。

4、严格控制血糖，增强体质，改善营养状态等亦有帮助。