流行病学

儿童细菌性脑膜炎的发生与年龄相关，多发生在5岁以内，尤其是婴幼儿。

2006~2009年，中国疾病侦防控制中心牵头对我国4省近2000万人的流行病学调查数据显示，人群总体爱病率为（1.84~2.93）/100000，5岁以下儿童发病率为（6.95~22.30）/100000。美国疾病预防控制中心的调查数据亦显示，细菌性脑膜炎发病率随着年的增长逐步降低，<2月龄为80.69/100000；2～23月龄为6.91/100000；2~10岁为0.56/100000；11~17岁为0.43/100000。

细菌性脑膜炎发病的高危因索包括免疫缺陷或免疫功能掏制，外伤性或先天性留剖结构缺陷（如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏等），营养不良，未接种相关疫苗等。近期有呼吸道或邻近器官（耳道和鼻窦）的感染、脑膜炎高发地区旅行史、与细菌性脑膜炎密切接触者，患病概率增加。

脑膜炎奈瑟菌引起的化脑又称为流行性脑脊髓膜炎，简称流脑。在发达国家，细菌性脑膜炎的发病率约为（1.4～6.0）/10万人，发展中国家的发病率为其10倍以上。随着医疗水平的不断发展，本病的预后已有明显改善，其病死率已由50%～90%下降至5%～15%，约1/3以上幸存者遗留脑积水、认知障碍、癫痫、听力丧失、智能低下、肢体瘫痪、视力受损、行为间题、学习困难等各种神经系统后遗症，6个月以下幼婴本病预后更为严重。新生儿化脓性脑膜炎，是指出生后4周内因化脓性细菌引起的脑膜炎症，一般新生儿败血症中25%会并发化脓性脑膜炎，其发生率约占活产儿的0.2‰～1‰，早产儿可高达3‰。

1、流脑传染源

传染源是患者和带菌者，其中带菌者和仅有上呼吸道变的患者是本病的主要传染源。典型患者在潜伏期至病后10d内有传染性，但发病后被迫卧床，与人群接触机会少，故作为传染源的重要性相应减少。但又由于患者呼吸道排出的病原菌多为流行菌株，所以仍有隔离的必要。

流行期间人群鼻部带菌率显著增高，带菌人数为患者的10～20倍，一般带菌规律是流行季节高于非流行季节，流行区高于非流行区，流行年高于非流行年，但某些地区带苗率高达70%以上而并未发现患者，相反，有的地区带菌率仅在10%左右就出现了患者，流脑的流行主要与人群中该群脑膜炎球菌的人相应抗体水平有关

2、流脑传播途径

主要通过空气飞沫传播，在空气不流通处2m以内接触者，均有可能因吸人带菌者呼吸道飞出的含有流脑病菌的泡沫颗粒而感染。因病原菌在体外活力极弱，通过玩具及日用品间接传播的机会极少，但同睡、喂乳、接吻等密切接触对2岁以内婴幼儿的传播有重要意义。

3、流脑易感人群

发病者多为儿童，6个月至2岁的幼几发病率最高。人群易感性的高低是由血清中群特异性杀菌抗体所决定的，有低丙球蛋白血症和补体系统缺乏者，更易感染和发病，后获特久免疫力，再次患病者罕见。

4、流脑流行特征

（1）散发性和周期性

疫苗应用以前，流脑发病多是常年散发，且有一定周期性，3～5年1次小流行，7～10年出现1次大流行。在普遍实行预防接种后，这种规律已被打破。但随着人体抗体水平的下降及菌型的改变可出现流行，特别应警惕B群流行的可能性。

（2）明显季节性

一般多在冬春季。发病数自12月份开始增加，到次年3～4月份达高峰，5月份开始下降。其他月份偶有发病。

5、流脑近年流行趋势

由于疫苗及抗生素面世，半个世纪以来，流脑的防治取得呈著成效，但由于全球交通频繁及耐药菌的出现特别在经济欠发达的地区时有流行暴发。C群感染在儿童中有增多趋势，亦有C群及W135群局部流行的报告，这些非A群流脑一般病情较重，病死率亦较高，值得注意。

临床类型和分类

根据不同病原菌，可将细菌性脑膜炎分为

1、肺炎链球菌脑膜炎

肺炎链球菌脑膜炎为常见的化脓性脑膜炎，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎或颅脑外伤，全年均可发生，多见于寒冷干燥的冬春季，好发于2岁以下婴幼儿，男多于女。致病物质为荚膜、溶血素O，磷壁酸和神经氨酸酶，细菌感染脑膜后，导致大量纤维蛋白和炎性细胞浸润或脓性渗出物呈帽状覆盖于大脑半球表面，脑底部脓性渗出物也很多。渗出物含大量纤维蛋白，易造成粘连，导致后颅窝脑神经损害和CSF循环障碍，常并发硬膜下积液、脑脓肿、脑室阻塞、脑室扩大、脑积水等，出现高热、极度烦躁不安、剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍、惊厥、颈项强直等全身中毒症状和脑膜刺激征，病情大多危重。

本病有复发倾向，且易残留神经系统后遗症。复发的频度与病情程度、治疗是否及时、彻底、有无先天缺损和后天损伤等有密切关系。此外，肺炎链球菌脑膜炎的CSF极度黏稠，易形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效而引起复发。

2、流感嗜血杆菌脑膜炎

B型流感嗜血杆菌（Hib）的毒性在流感嗜血杆菌的亚型中最强，主要感染幼儿和老年人，引起多器官、组织的侵袭性感染，其中占第一位而且危害最大的是脑膜炎。Hib疫苗研制和推广应用之前，50%以上的Hib感染患儿主要表现为脑膜炎，同时居细菌性脑膜炎的首位。Hib通过血液进人脑膜，炎症病变常侵人蛛网膜下隙内的脑神经，导致展神经、听神经、面神经、舌咽神经和舌下神经受损。病程早期软脑膜及大脑浅表血管充血、扩张；炎症细胞浸润血管壁，引起血管内血栓形成，室管膜充血，并有脓性渗出物覆盖，脑实质水肿。

起病较其他化脓性脑膜炎缓慢，病程初期可有呼吸道症状，经数天至1～2周后出现脑膜炎症状，大多数患儿有发热、呕吐、嗜睡、易激惹、颈项强直、惊厥及前囟膨隆等，少数有昏迷、休克，罕见皮肤、黏膜出血点。并发症有硬膜下积液、脑积水、脑脓肿等。

3、脑膜炎奈瑟菌脑膜炎

脑膜炎奈瑟菌为革兰阴性双球菌，与呼吸道黏膜和内皮细胞表面的特异性受体相结合，经血流播散到脑膜引起流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）。本病全年均可发病，以冬春季节较多。临床表现复杂多变，病情轻重不一，一般分为普通型、暴发型和轻型。普通型分前驱期、败血症期、脑膜脑炎期和恢复期；暴发型又分为败血症休克型、脑膜脑炎型和混合型，通常起病急骤，病情凶险，发展迅猛，如不及时抢救，常在24小时内危及生命，病死率高。

婴幼儿流脑的临床表现常不典型，可有突然高热、咳嗽、拒乳、呕吐、腹泻、嗜睡、两眼凝视、烦躁不安、惊叫、惊厥、囟门紧张、饱满或膨隆等症状，而脑膜刺激征不明显。

4、葡萄球菌脑膜炎

葡萄球菌是最常见的化脓性球菌，其中金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）多为致病菌，表皮葡萄球菌偶尔致病，腐生葡萄球菌一般不致病。金葡菌可产生多种毒素和酶致病。

（1）血浆凝固酶

凝固酶作用类似凝血酶原物质，使液态的纤维蛋白原变成固态的纤维蛋白，从而使血浆凝固；使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬，亦能保护病菌不受血清中杀菌物质的作用，感染易于局限化和形成血栓。

（2）葡萄球菌溶血素

对人类致病的主要是α溶血素，α溶血素是一种外毒素和“攻击因子”，具有良好的抗原性，能引起小血管收缩、局部缺血和坏死。

（3）杀白细胞素

能杀死人和兔的多核粒细胞和巨噬细胞。

（4）肠毒素

葡萄球菌肠毒素分A、B、C1、C2、C3、D、E7个血清型，肠毒素可引起急性胃肠炎。

（5）表皮溶解毒素

由噬菌体Ⅱ型金葡菌产生的一种蛋白质，主要发生于新生儿和婴幼儿，引起烫伤样皮肤综合征。

（6）毒性休克综合毒素1（TSST1）

系噬菌体Ⅰ群金葡菌产生的毒素，可引起发热，增加对内毒素的敏感性，增强毛细血管通透性，导致休克。本病多继发于头颅、面部感染及外伤等，如面部疖肿、中耳炎、乳突炎等所致海绵窦感染；或因颅脑外伤、手术、脐部等感染金葡菌引起败血症及心内膜炎所致。

临床表现为全身感染中毒症状明显，高热，可伴畏寒、寒战、关节痛、肝脾肿大，可见猩红热样皮疹、全身性小脓疱疹、肺脓肿、脓胸和肝脓肿等。神经系统症状以头痛最突出，伴有呕吐、项背痛、惊厥、意识障碍、精神异常，脑膜刺激征阳性，可出现单瘫、偏瘫、失语、脑神经麻痹，甚至脑疝。一般CSF培养阳性率高，确诊有赖于CSF培养出金葡菌。本病病死率高，可达50%。

5、大肠埃希菌脑膜炎

大肠埃希菌为革兰阴性短杆菌，周身鞭毛，能运动，无芽胞，致病物质为定居因子，即菌毛和肠毒素，此外胞壁脂多糖的类脂A具有毒性，O特异多糖有抵抗宿主防御屏障的作用，K抗原有吞噬作用。大肠埃希菌脑膜炎可导致颅内静脉炎、静脉窦血栓形成或急性脑水肿。患儿多有胎膜早破、产程延长、难产、低出生体重、先天性解剖缺损等病史，新生儿缺乏对大肠埃希菌的先天免疫力，胃肠道黏膜通透性强，血脑屏障差，因而易患大肠埃希菌败血症和脑膜炎。临床表现与其他细菌性脑膜炎相似，只能靠CSF细菌培养确诊。本病极易并发脑室管膜炎，预后很差，常遗留神经系统后遗症。

6、铜绿假单胞菌脑膜炎

铜绿假单胞菌为条件致病菌，产生多种与毒力有关的物质，如内毒素、外毒素a、弹性蛋白酶、胶原酶、胰肽酶等，是院内感染的主要病原菌之一。患代谢性疾病、血液病、恶性肿瘤，以及术后或化疗、免疫抑制剂治疗后的患儿易感染本菌。铜绿假单胞菌感染可发生在人体任何部位和组织，引起术后伤口感染、脓肿、化脓性中耳炎、心内膜炎、胃肠炎、脓胸、败血症和脑膜炎等。

本病与其他化脓性脑膜炎表现相似，多有败血症、休克、颅内高压、脑膜刺激征等，感染性休克和昏迷发生率高。本病多继发于某些基础疾病，如颅脑外伤、腰穿、脑室穿刺、化脓性中耳炎、乳突炎、大面积烧（烫）伤和机体免疫功能低下时。CSF的草绿色外观为本病的特征性改变，有鉴别诊断的价值。

7、李斯特菌脑膜炎

是由单核细胞增多性李斯特菌引起的化脓性脑膜炎。李斯特菌属是一类较小的球菌样的革兰阳性无芽胞兼性厌氧杆菌，有7个菌株，其中单核细胞增多性李斯特菌是唯一能引起人类疾病的细胞内寄生菌，不产生内毒素，可产生一种溶血性的外毒素。该菌为社区获得性脑膜脑炎病原菌的第3位，常见致病菌的第5位，发病高峰为夏季，易感者为新生儿、孕妇、免疫功能缺陷者，该菌通过眼及破损皮肤、黏膜进入人体，孕妇感染后通过胎盘或产道感染胎儿或新生儿。

病因与发病机制

（一）病因

可以引起细菌性脑膜炎的细菌种类有限。同时由于地理位置、社会地位、年龄、疫苗接种情况及个体健康状况的不同，在不同人群中引起细菌性脑膜炎的主要致病菌存在差异。其中B组流感嗜血杆菌（HiB）、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌是最常见的细菌性脑膜炎致病菌。在发达国家，针对这些病原体的疫苗显著影响了细菌性脑膜炎的发病率和流行病学特征。在20世纪80年代，HiB结合疫苗问世之前，超过半数的婴儿细菌性脑膜炎病例是由HiB引起；而在疫苗普及之后HiB引起的婴儿细菌性脑膜炎发病率下降了78%。

1、新生儿

在发达国家，新生儿化脑的主要病原菌仍是B组溶血链球菌（GBS），其次为革兰阴性肠杆菌。在发展中国家，革兰阴性肠杆菌和金黄色葡萄球菌是主要致病菌，GBS也在逐渐增加。在我国，新生儿化脑常见的致病菌是大肠埃希菌、GBS和葡萄球菌，其他革兰阴性杆菌、李斯特菌等。

出生后1周内的感染以大肠埃希菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌为主；日龄7天以上的新生儿，通过皮肤或脐部感染者以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，李斯特菌、拟多形杆菌引起的脑膜炎亦不少见，主要与孕母产道菌群及母婴的免疫状态有关；大于7天的住院新生儿，需考虑耐药革兰阴性菌和革兰阳性菌的可能，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、不动杆菌、嗜麦芽窄单胞菌、多重耐药肺炎克雷伯菌等。肺炎克雷伯杆菌在早产儿中多见，并在院内感染病例中多见，与新生儿重症监护室中心静脉置管等技术的广泛应用、广谱抗生素特别是三代头孢菌素在临床上的滥用，以及早产儿住院时间长易成为院内条件致病菌感染的高危人群等有关。早产儿母亲围产期抗生素应用较多，故链球菌在足月儿中较早产儿多见。链球菌在发病日龄≤3天的早发型中更多见，主要考虑与母亲阴道定植后垂直传播等有关。在晚发型病例中，大肠埃希菌仍占首位，其次为凝固酶阴性葡萄球菌。

2、婴儿

＞1个月婴儿社区获得性感染的化脑，最常见的病原菌为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌及脑膜炎奈瑟球菌。

3、＞2岁儿童

脑膜炎奈瑟球菌和肺炎链球菌为化脑最常见的致病菌。肺炎链球菌是除婴儿外其他年龄组细菌性脑膜炎的首要致病菌。在我国脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起者占到了儿童化脑的2/3以上。

（二）发病机制

多数细菌性脑膜炎的病原体是由体内感染灶（如上呼吸道感染、皮肤感染等）经菌血症或败血症过程侵犯至脑膜。致病菌从上皮细胞表面侵人血液的确切机制尚未明确。细菌表面的一些成分，如外膜蛋白和脂多糖（LPS），在细菌致病力和侵犯黏膜能力方面具有重要作用。

细菌的感染途径有：

1、出生前感染

极罕见，母患李斯特菌感染伴有菌血症时，该菌可通过胎盘导致流产、死胎、早产。

2、出生时感染

患儿多有胎膜早破、产程延长、难产等出生史，大肠埃希菌、肺炎链球菌等可由母亲的直肠或阴道上行污染羊水，或通过产道时胎儿吸入或吞入，多在生后3天内以暴发性肺炎、败血症发病。约30%发生化脓性脑膜炎。GBS的10种血清型均可见。李斯特菌脑膜炎有时也可因产时吸入或吞入污染的羊水引起。

3、出生后感染

病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤与翻膜、消化道、结合膜等侵人血液循环。

4、医源性感染

近年来医源性脑膜炎增多，主要是与水生菌有关。水生菌可在雾化器、吸痰器、呼吸机、暖箱内的水槽存在，可引起新生儿室脑膜炎的流行。

症状

不同细菌所致化脓性脑膜炎的临床表现基本相似：急性起病，有感染、颅内压增高及脑膜刺激症状。主要临床表现为发热、颈项强直、意识改变和惊厥，其他为头痛、局部麻痹、脑神经麻痹和视盘水肿。

1、起病方式

（1）急骤起病：多见于脑膜炎双球菌（流行性脑脊髓膜炎）的暴发型，起病突然，迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、DIC及中枢神经系统功能障碍

（2）急性起病：见于多数化脑病例，发病前数日常有上呼吸道感染或胃肠道症状。

2、全身感染中毒症状

全身感染或菌血症可使患儿突起高热、头痛、精神萎靡、疲乏无力、关节酸痛、皮肤出血点、瘀斑或充血性皮疹等。新生儿反应低下，拒食、呕吐、吸吮力差、哭声微弱、黄疸、发绀、呼吸不规则、体温异常等类似败血症表现；小婴儿常表现为拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞、喂养困难等。

3、脑膜刺激征

化脑的特征性体征是脑膜刺激征，是由于颈和腰骶神经根受炎性刺激引起相应肌群的反射性痉挛所致。表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。新生儿颈肌发育差，颈项强直较少出现。婴幼儿由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，脑膜刺激症状出现较晚。

4、颅内压增高

新生儿和小婴儿呕吐、前囟隆起或饱满等颅内压增高表现出现较晚或不明显，前囟紧张饱满是晚期表现，失水时前囟平也提示颅内压增高，颅缝可进行性增宽。年长儿常早期出现头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓、意识障碍、惊厥等颅内高压表现，严重者可发生颞叶沟回疝或枕骨大孔疝。

5、局限性神经系统表现

（1）意识障碍：颅内压增高、脑实质病变或低血压均可引起嗜睡、意识模糊、昏迷等意识改变，并可出现烦躁不安、激惹、迟钝等精神症状。

（2）眼部异常：两眼无神，双目发呆，凝视远方，眼球可向上翻或向下成落日状，可有眼球震颤和斜视，瞳孔对光反射迟钝或大小不等。

（3）惊厥：20%～30%的患儿可出现全身性或部分性惊厥，以B型流感嗜血杆菌及肺炎链球菌多见。新生儿可仅表现为眼睑抽动或面肌抽动如吸吮状，亦可阵发性面色改变，呼吸暂停。

（4）脑神经麻痹：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累、肢体瘫痪或感觉异常症状，多由血管闭塞引起。

并发症

1、硬膜下积液和积脓

硬脑膜下积液是婴儿化脑最常见并发症，硬膜下积液量较大时可加重颅内高压，同时积液内纤维蛋白沉积可形成包裹性囊壁，使积液难以吸收从而导致脑组织长期受压，甚至影响患儿生长发育，出现永久性神经功能障碍。

经有效抗生素治疗48～72小时后，出现：①体温不退或下降后复升，再次出现呕吐、惊厥、意识障碍等，查体可见头围增大、前囟张力增高、颅缝裂开、破壶音阳性等颅高压体征；②颅脑影像学检查（B超、CT或MRI）提示有硬膜下积液；③硬膜下穿刺积液量＞2ml，蛋白定量＞0.4g/L，红细胞＜100×10⁶/L，若有上述①+③或者①+②+③者可诊断。颅脑CT表现为颅骨内板下广泛的低密度占位，密度等同于脑脊液密度。应当注意与液化的慢性硬膜下血肿相鉴别，颅脑MRI积液的信号等同于脑脊液的信号，而慢性血肿的特征为T₁WI、T₂WI均为高信号。影像学诊断硬膜下积液标准：CT测定最宽处脑外间隙宽度＞6mm，硬膜下腔见典型新月形低密度区。MRI的T₂WI测定最宽处脑外间隙宽度＞6mm，硬膜下见新月形T₁WI、T₂WI高信号。B超经前囟测定脑外间隙宽度＞5mm，硬膜下隙见典型新月形无或低回声区。

硬膜下腔是一个潜在腔隙，积液分散面积较广，仅仅依靠影像学难以明确诊断。临床上高度怀疑该并发症的患儿，不应该单纯依靠影像学检查诊断，应以患儿的临床症状变化为基础，进行综合判断，及时完善硬膜下穿刺助诊。

2、脑室管膜炎

感染经血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延或经脑脊液逆行扩散所致。临床多见于诊断治疗不及时的革兰阴性杆菌引起的小婴儿脑膜炎。诊断标准：①脑室液细菌培养或涂片获阳性结果，与腰椎穿刺液一致；②脑室液白细胞≥50×10⁶/L，以多核细胞为主；③脑室液糖＜1.6mmol/L或蛋白质＞0.4g/L；④腰穿脑脊液已接近正常，但脑室液仍有炎性改变。确诊只需满足第一条，或第二条加上③和④之一。年龄越小，延误诊治时间越长，脑室管膜炎的并发率越高，预后不良，后遗症严重。脑室穿刺适应证：①病情危重、惊厥频繁、呼吸衰竭；脑超声波或CT检查有明显脑室扩大；②常规治疗疗效欠佳；③脑脊液培养出少见细菌特别是革兰阴性杆菌；④有中枢神经系统先天畸形或化脓性脑膜炎复发者。

3、脑积水

脓性分泌物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环、吸收障碍，产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的患儿，尤其多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔，阻碍脑脊液循环；脑室膜炎易形成粘连，脑底及脑表面蛛网膜炎可导致脑脊液吸收障碍，引起交通性脑积水。

4、脑性低钠血症

由于炎症累及下丘脑或神经垂体，可引起抗利尿激素不适当分泌，即抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH），SIADH引起水潴留；中脑调节醛固酮的中枢失调，肾上腺分泌醛固酮减少，影响肾小管回吸收钠减少而致失盐，临床出现低钠血症，加重脑水肿，表现惊厥、昏迷、水肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。

5、其他并发症

脑实质损害及粘连可使脑神经受累，脑实质受损可出现瘫痪、癫痫发作、智力障碍，亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎，暴发性流脑可伴发DIC、休克。此外，偶可发生中耳炎、肺炎、关节炎等。

实验室检查

1、周围血液检查

（1）血常规

外周血白细胞总数及中比粒细胞明显增加。流感嗜血杆菌脑膜炎，重症或新生儿化脓性脑膜炎可见贫血、白细胞总数减少或三系抑制。

（2）血清降钙素原（PCT）

可能是鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎的特异和敏感的指标之一，血清PCT＞0.5ng/ml提示细菌感染。

（3）血培养

早期、使用抗生素治疗前常见病原菌感染的血培养阳性率可达75%。高度怀疑化脑者，于采取血标本后应立即开始抗生素治疗，无需等待培养结果。

2、脑脊液检查

脑脊液（CSF）异常改变是诊断本病的金标准。临床可疑脑膜炎，无腰穿禁忌证者，应立即行腰椎穿刺CSF检查，送检CSF常规、涂片、生化、细菌培养。在发病之初，CSF检查结果会处于临界状态，并无典型意义，在发病1～2天后进行CSF检查，则可见典型性改变。因此，对疑似化脓性脑膜炎患儿尤其是新生儿进行CSF检查时，若检查结果处于临界状态，则应在1～2天后复查，以免发生漏诊。

（1）外观

混浊或呈脓性，似米汤样，提示含有大量脓细胞，早期可清亮。

（2）压力

压力增高，不同年龄儿童CSF压力的正常值不同，新生儿为10～20mmH₂0，婴儿30～80mmH₂0，幼儿40～150mmH₂0，大于3岁的年长儿为60～180mmH₂0；当脓液黏稠、流出困难时，无法测量压力。

（3）白细胞数

明显增高，达500～1000×10⁶/L，中性粒细胞为主。足月儿：日龄＜1周：＞32×10⁶/L；＞1周：＞10×10⁶/L；早产儿：＞29×10⁶/L。

（4）涂片检查

CSF革兰染色涂片检查是一种快速、准确鉴别致病菌的方法。使用抗生素之前化脑患儿检出致病菌的阳性率为60%～90%，特异性＞97%，通过细菌离心技术，革兰染色细菌发现率更高。然而，对已使用了抗生素的患儿，细菌涂片革兰染色阳性率不到20%。CSF涂片是否阳性取决于其细菌含量，每ml细菌数＜l0³CFU时，阳性率仅25%；每ml细菌数10³～10⁵CFU时，阳性率在60%左右；大肠埃希菌、GBS数10⁴～10⁶/ml，GBS涂片阳性可达85%，革兰阴性杆菌可达78%，但李斯特菌数常仅10³/ml，故镜检常阴性。

（5）蛋白含量

蛋白增高，蛋白含量升高的主要原因：炎症介质导致的脉络丛和脑血管通透性增加，细菌毒素导致细胞溶解，使CSF蛋白的含量升高；血脑屏障受到破坏，通透性增加，导致血液中的蛋白进人脑脊液；炎症反应导致鞘内合成免疫球蛋白增加；其他如脊髓受压脑脊液回流障碍引起脑脊液蛋白含量升高等，相对较少见。蛋白定性试验多为强阳性，常++～+++；定量1.Og/L以上，足月儿＞0.1～1.7g/L，早产儿＞0.65～1.5g/L，若＞6.Og/L，脑积水发生率高，预后差。

（6）糖含量

降低，常＜1.1～2.2mmol/L或低于当时血糖的50%。CSF中葡萄糖浓度越低发生预后不良的风险越高，是化脓性脑膜炎（简称化脑）预后不良的独立危险因素。CSF中葡萄糖降低主要有3个原因：CSF中细菌释放葡萄糖分解酶，致糖含量减少；细菌毒素致炎性代谢产物增加，抑制了细胞膜的葡萄糖转运功能；CSF中大量白细胞对糖的消耗。CSF留置2小时后葡萄糖值明显下降。

（7）氯化物含量

CSF氯化物正常值117～127mmol/L，高于血中氯化物含量。化脑急性期因细菌分解葡萄糖产生乳酸，使CSFpH下降，氯化物也随之降低。

（8）细菌培养

CSF细菌培养阳性是确诊化脑的金标准，未给予抗生素治疗的患儿CSF细菌培养结果阳性率为70%～85%。然而，临床抗生素的不规则使用使化脑患儿人院后CSF培养阳性率极低，且培养鉴定致病菌常需48小时，使早期诊断价值大大降低。

（9）CSF特殊检查

①肿瘤坏死因子α（TNF-α）：化脑患儿CSF中发现TNF-α阳性且出现较早，而病脑患儿CSF中TNF-α阴性。

②磷酸己异构酶（PHI）：糖分解代谢酶之一，在化脑患儿CSF中活性明显升高，正常人最高值为6U/L，化脑时CSF白细胞吞噬能力加强，糖酵解加速，PHI活性增加。

③干扰素（IFN）：在病毒感染时血清和CSF中干扰素有较特异性的增高，有助于某些病毒性脑炎与化脑的鉴别。

④免疫球蛋白：正常CSF中免疫球蛋白含量很低，IgM缺乏。化脑患儿明显增高，大于30mg/L基本可排除病毒感染，但特异性不强。

⑤乳酸脱氢酶（LDH）：化脑患儿CSF中LDH及同工酶值明显升高，＞1000U/L，病脑患儿则正常或略有升高，LDH能反应脑膜炎的轻重。

⑥乳酸：正常CSF乳酸平均值为159mg/L，乳酸值＞250mg/L为细菌性脑膜炎诊断标准。

3、特异性细菌抗原检测

（1）免疫学检查

常用乳胶凝集试验、对流免疫电泳、免疫荧光试验及ELISA等技术检查患儿CSF、血、尿中细菌抗原，为快速确定病原菌的特异方法。当CSF中细菌不多或被破坏时，CSF培养可呈阴性，但致病菌存在可溶性的荚膜多糖抗原，用已知抗体测定CSF中的细菌抗原可提供快速诊断。乳胶凝集试验可检测GBS、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，对流免疫电泳可快速确定流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，免疫荧光试验也可用于多种致病菌抗原检测。

（2）分子生物学检查

16SrRNA基因是细菌染色体上编码rRNA相对应的DNA序列，目前已完成绝大多数病原菌的16SrRNA基因测序，利用RT-PCR技术检测CSF中16SrRNA，其敏感性、特异性均较高，有望达到早期诊断并鉴别病原菌的目的。

4、S100B蛋白检测

S100B蛋白为分子量2lkD的酸性钙结合蛋白，约有96%%存在于脑内，为脑特异性蛋白，主要由星形胶质细胞分泌，脑脊液与血清中浓度的比例为18：1。S1OOB蛋白作为脑白质损伤的标志物，在一定程度上不受病原菌活性及抗菌药物的影响，血脑屏障开放时，S1OOB蛋白极易通过血脑屏障。在病原检测阴性或脑脊液生化常规改变不典型时，CSF中S100B蛋白仍具有较高的水平，血清S1OOB的升高与CSF蛋白水平具有相关性，仍可以灵敏的反映细菌性脑膜炎的病理过程。S100B蛋白的测定具有早期诊断细菌性脑膜炎的价值，可作为早期诊断及预后评估的生物学指标。

5、内毒素检测

细菌内毒素为革兰阴性杆菌细胞壁上的特有结构，其主要化学成分为脂多糖，在细菌死亡后细胞壁崩解时释出，活菌亦可以发孢形式将其释出。内毒素检测是一种快速敏感方法，可早期对感染细菌种类及是否存在内毒素血症作出判断。体液内微量的细菌内毒素可通过鲎变形细胞溶解物试验（LAL）检测。LAL只可确诊革兰阴性菌脑膜炎，革兰阳性菌、结核分枝杆菌、病毒、真菌性脑膜炎均为阴性。

诊断要点

1、诊断依据

（1）病史

化脑的易感因素有早产儿、胎膜早破、产程延长、脑脊膜膨出、颅骨裂、脊柱裂和皮肤窦道的新生儿；前驱病史包括上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎、败血症、头颅创伤等；婴幼儿初次高热伴惊厥而不能用热性惊厥解释者，需警惕化脑。

（2）临床表现

化脑的主要临床表现为发热、颈项强直、意识改变和惊厥，其发生率分别为96%，55%，94%和12%；其他临床表现为头痛、局部麻痹（0～10%）、脑神经麻痹（0～10%）、视盘水肿（0～5%）。婴幼儿症状隐蔽，可仅有发热、激惹、嗜睡和喂养困难，出现呼吸暂停、皮疹、惊厥和前囟紧张。前囟紧张的发生率为50%～70%。

（3）脑脊液检查

CSF异常改变是诊断本病的金标准，除非有禁忌证，拟诊患儿均应行腰椎穿刺。国外多主张对任何怀疑为败血症的患儿常规作CSF检查。典型的化脑CSF细胞数明显升高，当白细胞计数超过50000×10⁶/L，时，应考虑脑脓肿破裂的可能。取CSF时，穿刺外伤常致CSF细胞数增多，给诊断带来一定困难。应对其校正，常用方法：当CSF存有700×10⁶/L，红细胞，则需从白细胞总数中减去1×10⁶/L白细胞。未经治疗的早期（＜2天）化脑CSF中几乎均为中性粒细细胞（＞0.90），可见杆状核细胞或分叶核粒细胞，甚至可见中毒颗粒。疾病进一步发展时，CSF以单核细胞增高。约10%化脑患儿CSF以淋巴细胞为主，在新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎及李斯特菌脑膜炎较常见。病毒感染，尤其是肠道病毒感染，最初即可在CSF内出现中性粒细胞为主的反应，且这种反应持续整个病程。化脑患儿CSF蛋白定量＞500mg/L，但很少＞5000mg/L。含血的CSF蛋白水平亦有增高，CSF中每存有（700～1000）×10⁶/L，红细胞，则需从蛋白水平中减去10mg/L的蛋白。脑膜炎奈瑟菌脑膜炎应用抗生素2小时，肺炎链球菌脑膜炎应用抗生素4天，CSF培养细菌即为阴性。分子生物学检测诊断的敏感性和特异性均明显高于CSF培养，可为化脑的诊断提供更为可靠的依据。

（4）影像学检查

颅脑CT或MRI检查用于化脑的目的不是直接提供诊断性证据，其价值是在疾病早期用于鉴别诊断，疾病后期特别是出现视盘水肿和神经局限性体征等并发症时协助确定原因。早期CT和MRI扫描可为阴性。病情发展后，可显示基底池、大脑纵裂和脉络膜丛密度或信号增高。并发脑炎时，脑实质内出现局限性或弥散性低密度或异常信号。还可见脑积水、弥散性脑水肿、静脉窦血栓形成、硬膜下积液或积脓、脑脓肿等病变。

2、儿童感染主要表现为脑膜炎和败血症，新生儿早期常为败血症，后期为播散性内脏肉芽肿、脓肿形成、颈部淋巴结炎，表现为高热、呕吐、腹泻、呼吸窘迫、发绀、抽搐、肝脾肿大、躯干及肢端皮肤红丘疹和化脓性结膜炎，严重者出现呼吸或循环衰竭，病死率高。本病无特异临床表现，对于孕期发热的新生儿败血症、脑膜炎，或有血液系统肿瘤、艾滋病、器官移植、使用皮质激素的患儿应怀疑李斯特菌感染。确诊主要依据血液培养、CSF涂片和培养等病原学检查。

3、不同年龄儿童化脑的特点

（1）新生儿

新生儿免疫力低下，血脑屏障不健全，化脑多由大肠埃希菌等血流感染所致；由于前囟、颅缝未闭，神经髓鞘发育不完善，多数患儿仅表现体温不稳定、拒乳、少动、哭声微弱等症状，而颅内压增高、神经系统定位体征及脑膜刺激征等神经系统受累表现很少。

（2）婴儿期

婴儿是化脑的高发年龄阶段。抽搐和前卤膨隆是最为突出的症状和体征，并发症出现率高。婴儿化脑致病菌革兰阴性杆菌明显减少，而以革兰阳性球菌，即凝固酶阴性葡萄球菌（27.8%）和肺炎链球菌（22.2%）为主。

（3）幼儿期

幼儿化脑出现抽搐逐渐减少，而脑膜刺激征逐渐明显，临床特点介于婴儿期和儿童期之间，主要致病菌为脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌。特别在冬、春季节对发热的幼儿要重视出血性皮疹、瘀斑及脑膜刺激征的检查，避免漏诊与延误治疗。

（4）儿童期

儿童期化脑好发于夏秋季，起病急骤，感染中毒症状重，大部分患儿头痛、呕吐，颅内压增高和脑膜刺激征表现突出，少数重症患儿有抽搐、昏迷发生。儿童期致病菌以肺炎链球菌占绝对优势，其次为凝固酶阴性葡萄球菌，并发症和后遗症较少。但是这一时期突出特点是伴发身体解剖结构的缺陷所致脑脊液漏或外科手术后患儿明显增多，致病菌可直接进人颅内，并可反复感染，注意有无脑脊液耳漏、鼻漏及皮肤窦道等，防止再发颅内感染。

4、再燃、复发与再发

（1）再燃、复发

化脑在用抗生素治疗期间，CSF培养已转阴，后又转阳者称再燃；若已停用抗生素，在3周内细菌培养又为阳性，且与原有细菌一致者称复发。再燃、复发与诊治不当有关，如延误诊断、未及时治疗、用药量不足，疗程不够，未发现颅内存在化脓病灶（如硬膜下积脓、脑室管膜炎、脑脓肿）等。

（2）再发

化脑患儿完成疗程、临床痊愈，间隔一定时间后再次发生化脑时称再发，其病原菌可与原有细菌相同，也可不同。再发的原因与先天畸形、后天损伤和免疫功能缺陷有关。

①CSF鼻漏：分额窦和蝶窦后组筛窦漏，由于先天颅底骨发育缺陷或头面部外伤及手术损伤等，使CSF与外界相通致病原侵人造成反复化脑。

②CSF耳漏：患儿均伴内耳畸形，内耳畸形主要分骨迷路畸形（Michel型）和膜迷路畸形（Mondini型），Michel型是内耳发育畸形中最严重的一种，内耳完全未发育，某些颞骨岩部亦未发育。Mondini型耳蜗底周已发育，但第2周及底周发育不全，耳蜗水管及内淋巴管前庭池可合并畸形，半规管缺如或大小不一，以及两窗畸形，脑脊液经内耳畸形漏入中耳与外界相通。

③潜毛窦：是开口于中线皮肤的外胚层管道，蛛网膜下隙与皮肤有异常窦道相通，发生机制与胚胎早期变异有关。可位于腰骶部，也可位于顶枕部。

④再发性化脑的诊断标准：化脓性脑膜炎的临床及脑脊液改变；首次或前次发病时经过足量全程抗生素治疗，临床和脑脊液达到治愈标准；再次发病距离前次临床治愈相隔时间为3周以上；已经排除化脑治疗中和治疗后的复发。

鉴别诊断

1、病毒性脑膜炎

起病一般较急，CSF外观微毛或轻度混浊，白细胞数（0～数百）×10⁶/L，早期多核细胞稍增高，后以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。急性传染病如腮腺炎、麻疹、水痘等疾病过程中，若伴有神经系统症状、体征及CSF异常，可根据原发病的临床特征及流行病学特点进行鉴别。血清及CSF特异性IgM降低，脑脊液PHI，LDH及其同工酶正常或轻微改变，CSF中TNF-α阴性，IFN升高，均支持病毒性脑（脑膜）炎。某些病毒性脑炎早期，尤其是肠道病毒感染，CSF细胞总数可明显增高，多核白细胞为主，糖一般正常。

2、结核性脑膜炎

起病多较缓慢，多先有1～2周全身不适的前驱症状，粟粒性结核患儿起病急骤。典型CSF外观毛玻璃样，有时因蛋白含量过高成黄色。白细胞数（200～300）×10⁶/L，单核细胞占70%～80%。糖、氯化物明显减低。蛋白增高达1～3g/L，CSF涂片可找到抗酸杆菌。CSF改变不典型时易误诊，应详细询问接触史，体检有无结核病灶，进行结核菌素实验，在痰和胃液中寻找结核菌等以助诊断。可做CSF结核菌培养及动物接种，但这两种方法都不能做到早期诊断，对高度怀疑而一时不能确诊的患儿，应予抗结核药物并观察治疗反应。

3、真菌性脑膜炎

临床表现、病程及CSF改变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢甚至更为隐匿，病程更长，颅内压增高较明显，脑膜刺激症状可不明显，确诊靠CSF真菌培养。以新型隐球菌、白色念珠菌感染较为多见，新型隐球菌脑膜炎病例CSF墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体，内无菌丝，血和CSF隐球菌抗原阳性。

4、脑脓肿

可发生于外伤、中耳炎、败血症、先天性心脏病伴右向左分流时，远隔部位的感染产生菌血症、脓毒症经血行或邻近感染局部直接扩散，细菌可直接侵犯脑实质，或由于细菌栓塞引起脑脓肿。常有发热，颅内压增高及脑膜刺激症状，易误诊为脑膜炎。一般起病较缓慢，有时有限局症状。CSF压力增高明显，细胞数正常或稍增加，蛋白略高，当脓肿向蛛网膜下隙或脑室破裂时，可引起典型化脑。颅脑B超、CT、MRI等检查有助于进一步确诊。

5、脑肿瘤

病程较长，更隐蔽，占位效应常导致颅内高压症状，可有异常的局部神经体征，常缺乏感染表现，髓母细胞瘤、室管膜瘤CSF可有炎症样改变，多依靠CT、MRI等影像学检查鉴别。

6、Mollaret脑膜炎

复发性无菌性脑膜炎，病因不明，以良性、复发为特点，表现为发作性发热、头痛、呕吐、颈强直，克氏征、布氏征阳性，有时伴癫痫发作、晕厥、昏迷、一过性语言障碍、暂时性面瘫、复视、瞳孔不等大等症状，多突然发作，数小时达高峰，每次持续时间短暂，约3～7天后症状突然消失，两次发作期间无任何异常。CSF呈脓性，蛋白增高，糖轻度减少，白细胞明显增多，瑞氏染色见大单核样即Mollaret细胞。该细胞体积约为正常单核细胞的4～5倍，细胞膜不清，胞浆多呈灰色，有空泡无颗粒，细胞核折叠有凹陷，部分有分叶，无核仁，1～2日后CSF以淋巴细胞为主，细菌、真菌、病毒检查均为阴性，需与瘤细胞鉴别。青少年多见，发病年龄最小者5岁。最常见的病因是单纯疱疹病毒感染和药物及化学物质所致，其次为颅内肿瘤及囊肿、系统性红斑狼疮、结节病及白塞病，偶见于家族性地中海热、葡萄膜脑膜炎性综合征（小柳-原田综合征）及补体和免疫球蛋白缺乏症。

治疗

（一）治疗

经CSF检查初步确诊后，尽早、足量、足疗程使用抗生素，以杀菌药物为佳，保证药物在CSF中达到有效浓度，并根据病情按计划完成全部疗程，不可减少药物剂量与改变给药方法。治疗方案还包括并发症的治疗，重点在患儿的液体管理、电解质平衡、血管活性药物的使用、呼吸支持和控制惊厥发作。充分氧合、预防低血糖，有效的止惊治疗，控制颅内高压及预防脑血流急剧波动是化脑综合救治中的重要手段。始终不能明确病原菌者，多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素所致。

1、抗生素治疗

（1）抗生素治疗的时机

目前国外均主张早期在急诊室怀疑为化脑时即开始抗生素治疗，在评估患儿的生命体征和意识状态后立即送检血白细胞计数、C-反应蛋白，留取CSF标本，有条件的地区送检PCT，并留取双份血标本行细菌培养后即立即根据经验在人急诊室60分钟内，最晚不超过3～5小时，即对怀疑化脑患儿早期选用有效的抗生素治疗，病原明确后根据药敏结果调整抗菌药物。

（2）抗生素的选择

①抗生素的选择原则：药物覆盖的有效抗菌谱；药物在CSF中能达到有效杀菌浓度；细菌对该药物的敏感性；毒性相对较低。在致病菌未明确前，在临床上怀疑为化脑时即应尽早根据“经验”及当地细菌的耐药情况使用抗生素治疗。

②经验性选择：病原菌未明时，应根据所处地区、季节及患儿年龄估计化脑的病原菌，尽可能选用敏感的抗生素。由于中枢神经系统为人体免疫防疫功能的薄弱区域，缺少淋巴系统，体液和细胞免疫功能显著低下，缺乏特异性抗体，因此在选用抗菌药物时应采用杀菌剂。对于大多数化脑，广谱头孢菌素（头孢噻肟和头孢曲松）是＞3个月患儿最合适的经验性选择。头孢菌素抗菌谱包括脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，且有良好的血脑屏障渗透性。＜3个月的婴儿可加用氨节西林，以覆盖单核细胞增多性李斯特菌。

③病原菌明确的选择：应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素。革兰阴性杆菌脑膜炎治疗选择头孢噻肟肘或头孢曲松，氨基糖苷类有时可作为添加剂，但不能单独应用，因为氨基糖苷类对革兰阴性杆菌不可能达到最小抑菌质量浓度（MIC），并且不能有效根除病原菌。肺炎链球菌脑膜炎应选用头孢曲松或头孢噻肟，如果对β内酰胺酶类抗生素过敏，可选用万古霉素联合氯霉素治疗，万古霉素对耐青霉素的肺炎链球菌有较好的敏感性。氯霉素虽为抑菌剂，但脂溶性强、脑膜渗透好，高质量浓度时对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌具有杀菌作用；但对大肠埃希菌、肺炎杆菌等多数革兰阴性杆菌仅能起抑菌作用，故不宜单独用氯霉素治疗革兰阴性杆菌脑膜炎。

④复杂病例：如免疫功能低下患儿，或近期头部外伤或神经外科手术及CSF分流的患儿，应予抗革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素，如万古霉素联合头孢他啶。

（3）给药方法

①静脉给药：根据药敏或临床表现，选择易通过血脑屏障的抗生素，将每日总量分3～4次静脉给药，每次量可在1～2小时左右滴注完毕，使药物浓度在血循环中形成几次高峰值，有利进人CSF。大剂量青霉素（1000万U/d）静脉高浓度滴人可致抽搐，为青霉素的神经毒性反应，又称青霉素脑病。青霉素在脑脊液中浓度8～10U/ml即可出现毒性反应。

②鞘内注射：庆大霉素、丁胺卡那霉素等不易穿过血脑屏障，可考虑鞘内注射。根据抗生素在CSF中存留时间，每日或隔日注射一次，连用3～5次，至CSF转清亮，细胞数明显下降，细菌消失。对葡萄球菌或少见细菌所致化脓性脑膜炎，可延长鞘内注射时间，甚至连用7～10次。进行鞘内注射时药物必须稀释至一定浓度，可用抽出的CSF或生理盐水稀释。

③脑室内注药：由于血脑屏障的存在及脑脊液单向循环，并发脑室膜炎时，静脉及鞘内注射药物很难进人脑室，其中的抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍。近年有人主张脑室内注药以提高疗效，对颅内压明显增高及脑积水患儿采用侧脑室穿刺注药，同时还可做控制性脑脊液引流减压。

（4）抗生素疗程

①国内推荐：疗程因病原菌不同而异。革兰阴性杆菌至少3周，革兰阳性球菌至少2周。无并发症的肺炎链球菌脑膜炎治疗时间为10～14天；B组流感嗜血杆菌脑膜炎为7～10天；脑膜炎奈瑟菌脑膜炎为5～7天；GBS脑膜炎的推荐治疗时间为14～21天；金黄色葡萄球菌、耐药的肺炎链球菌及肠道革兰阴性杆菌所致的脑膜炎疗程宜3周以上。

②国外指南：美国儿科学会2006年化脑治疗指南提出脑膜炎奈瑟球菌性脑膜炎抗生素治疗5～7天；流感嗜血杆菌性脑膜炎疗程不少于10天；肺炎链球菌性脑膜炎疗程10天；无乳链球菌性脑膜炎疗程不少于14天；革兰阴性肠杆菌性脑膜炎推荐治疗14～21天。欧洲2008年的化脑治疗指南提出未明确致病菌的化脑抗生素治疗10～14天；脑膜炎奈瑟菌性脑膜炎治疗5～7天；流感嗜血杆菌性脑膜炎疗程7～14天；肺炎链球菌性脑膜炎疗程10～14天；李斯特菌性脑膜炎21天；需氧革兰阴性杆菌及假单胞菌性脑膜炎推荐治疗21～28天。

③停药指征：完成疗程时症状消失、退热1周以上，急性期临床症状消失；CSF白细胞数＜20×10⁶/L，且均为单核细胞；CSF蛋白及糖含量恢复正常（葡萄糖＞1.8mmo1/L，蛋白＜0.87g/L）。中华医学会临床诊疗指南推荐停用抗生素的指征是在临床症状消失、CSF恢复正常后按不同致病菌继续用药5～7日。

2、抗炎治疗

近年来，在化脑患儿中使用糖皮质激素治疗备受争议。过去认为糖皮质激素可以降低血管通透性，减轻脑水肿和颅高压，增加病人的耐受性，降低脑内多种炎症介质如PGE₂，TNF-α，IL-1的浓度，减轻其继发性损伤，可减少脑积水、脑神经麻痹等后遗症。近年来，有学者认为糖皮质激素会加重糖代谢紊乱，增加死亡率。

抗生素使用后，细菌破坏或溶解后释放的炎症因子导致脑膜炎症一过性加重，进而导致CSF循环通路梗阻及听力障碍等后遗症的发生。糖皮质激素可以抑制TFN-α和IL-1L合成及降低其活性，从而减轻脑水肿，降低颅内压，增加脑血流和改善脑代谢。在抗生素治疗开始前或同时给予地塞米松对B型流感嗜血杆菌脑膜炎疗效肯定，对肺炎链球菌脑膜炎可能有效。欧洲和美国儿科学会（2003年）指南推荐＞6周的患儿在抗生素使用之前15～30分钟或同时给予地塞米松，0.4～0.6mg/（kg·d），分3～4次静脉注射，连用4天。

3、并发症的治疗

（1）硬膜下积液

积液量少时，大多数患儿在1～2个月内积液自行吸收。积液量大或硬膜下积脓，出现明显颅内高压或局部刺激症状，则应进行穿刺放液，开始每日或隔日一次，穿刺量每次每侧不超过30ml，大多于穿刺7～10次后好转；也可采用钻孔引流术，在积液腔的最低处行密闭式外引流，术后72小时，积液腔明显缩小时拔出引流管。钻孔引流后复发十分常见，对于引流无效者可进行硬膜下-腹腔分流术，有硬膜下积脓时，可进行局部冲洗及鞘内注射。

（2）脑室管膜炎

早期诊断是取得良好疗效的关键。应行侧脑室穿刺、引流以缓解症状，并可局部侧脑室内注人抗生素。凡有以下表现应视为脑室穿刺适应证：病情危重、惊厥频繁、呼吸衰竭；脑超声波或CT检查有明显脑室扩大；常规治疗疗效欠佳；脑脊液培养出少见细菌，特别是革兰阴性杆菌；有中枢神经系统先天性畸形或化脑复发者。

（3）脑性低钠血症

确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L，若仍不能纠正，可再给3～6ml/kg。钠盐增加会加重钾和钙的丢失，注意补充。

（4）脑积水

以手术治疗为主，尤其对病情进展快的脑积水更应该考虑手术治疗。第四脑室正中孔粘连可行粘连松解术、切开成形术等，还可采用CSF分流术，可分为颅内分流术或颅外分流术。如阻塞部位在三、四脑室可用导管连接侧脑室和小脑延髓池。也有采用脑室矢状窦分流术，还可用导管将CSF由侧脑室引流到腹腔、右心房或胸腔。

4、对症支持治疗

（1）控制惊厥

积极控制惊厥，避免发生脑缺氧及呼吸衰竭。可予地西泮、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等药物抗惊厥，新生儿首选苯巴比妥控制惊厥，负荷量20mg/kg，l小时后予维持量5mg/（kg·d）。

（2）降低颅内压

有颅内高压者予甘露醇0.25～0.5g/kg，静脉推注，q12h～q6h，必要时加用呋塞米0.5～1mg/kg，以及其他降低颅内压措施。

（3）抗休克、防治DIC

强调个体化的液体复苏，合理应用正性肌力药，血管加压药及血管扩张药。可用肝素抗凝，100U/（kg·次），首次静推，以后静点，4～6小时1次，一般不超过24小时。同时补充血浆和凝血因子。

（4）支持疗法

注意热量和液体的供应，维持水、电解质酸碱平衡、血糖平稳，保持内环境稳定；输血及血浆，可使用丙种球蛋白。

（5）监护

应密切监测呼吸、脉搏、血压等生命体征、意识水平和水电解质、血糖情况，观察尿量、瞳孔变化，早期发现休克及脑疝。

5、康复治疗

在化脑的急性期和恢复期给予适当的神经细胞保护剂治疗，恢复期注意神经肌肉功能锻炼及检查听力，最大可能减少后遗症。

（二）预后

本病预后与发病年龄、细菌种类、病情轻重、治疗早晚、有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等因素有关。住院时间、瞳孔不等大、入院时末梢白细胞计数＜4×10⁹/L或＞12×10⁹/L，CSF糖≤1.5mmo1/L，CSF蛋白＞1000mg/L、血钠＜135mmol/L预后不良；年龄小、意识障碍、昏迷、惊厥、CSF乳酸升高、CSF糖/血糖比值降低是影响儿童化脓性脑膜炎近期不良预后的独立危险因素。新生儿化脓性脑膜炎病死率可达65%～75%，尤其是宫内感染肠道细菌，感染金黄色葡萄球菌、肠道细菌及肺炎链球菌耐药菌株，预后极差。可应用临床评分进行预后评估：昏迷需插管3分，惊厥2分，低温2分，休克1分，＜12个月1分，CSF中WBC＜1000×10⁶/L1分，Hb＜110g/L1分，入院后3日仍发热0.5分，CSF中糖＜1.1mmol/L0.5分，如总分≥4.5分，死亡与严重神经系统后遗症的发生率增高。

日常护理

1、一般护理

协助患儿洗漱、进食、排便及个人卫生等生活护理，保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，粪便不能控制者应及时更换床单并冲洗肛周，及时更换污染的衣服，保持臀部皮肤清洁干净，防止皮肤溃烂。每1～2小时翻身1次，并用人工皮粘贴骨隆突出，保护皮肤。翻身时避免拖拉、抻等动作防止擦伤。减少探视的人员及探视次数，绝对卧床体息，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。保持患儿肢体在功能位上，防止足下垂等并发症的发生。

2、高热的护理

保持病室的温度在18～22℃，湿度50%～60%，鼓励患儿多饮水，体温大于38℃时，应在30min内使体温降至正常水平。降温的方法可用物理降温（头枕冰袋，酒精擦溶，温水浴），药物降温（对乙酰氨基酚、阿司匹林等）每4小时测体温1次，并记录，降温后每30分钟测体温1次，并用降温曲线标明。

3、饮食护理

保证足够的热量摄入，根据患儿的热量需要制订饮食计划，给予高蛋白质，高热量、高生素饮食，少量多餐，每日4～6次。以减轻胃的饱胀，防止胃反流。每次进餐前后，做好口腔护理，观察患儿进食和呕吐情况，必要时，给予静脉输液补充热量。

4、观察病情对症处理

15～30分钟巡视病房1次，定时测量体温、心率，呼吸、血压并记录。嘱患儿侧卧位或头偏向一方，防止窒息发生。密切察患儿生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢，呼吸节律不规则，瞳孔不正大等圆，对光反射减或消失）立即报告医并做好抢救准备。遵医嘱给予抗生素，镇静、脱水药。观察患儿皮肤弹性，黏膜湿润的程度，准确记录24h出入量，防止体液不足的发生。备好抢救药品及急救设备（氧气，吸极器、人工呼机等）。

5、药物治疗的护理

了解各种药物的作用及不良反应，了解各种药物配伍禁忌及使用要求，保证药物发挥最大的治疗效果。如脱水药，应在30min输入体内，有利于迅速提高血浆渗透压，降低颅内压力，防止脑疝发生，抗生素应按血药浓度的周期给药，保持血浆中药物的浓度，减少细菌对药物产生耐药性。

6、心理护理

鼓励患儿及家长战胜疾病的信心，根据患儿及家长的情况，介绍病情、治疗和护理的目的，取得患儿及家长的配合及信任。

7、健康教育

预防化脓性脑膜炎，首先预防细菌引起的上呼吸道感染，对恢复期的患儿，应积极进行各种功能训练，减少或减轻后遗症。

防治措施

1、管理传染源

早期发现患者，就地隔离治疗。

2、切断传播涂径

在流行性脑膜炎流行期间，要做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，外出应戴口罩。

3、保护易感人群

（1）菌苗预防

常规免疫接种可以防止感染流感嗜血杆菌。免疫接种也可以短期预防某类球菌型的脑炎并可以在流行炎时使用这种免疫针剂。目前国内外广泛应用A和C两群脑膜炎球菌荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗，保护率为49%，免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。

（2）药物预防

国内仍采用磺胺药，密切接触者可用硫磺嘧啶（SD）。让与患儿亲密接触的儿童服用抗生素，是另一种可以预防细菌性脑膜炎扩散的方法。