流行病学

人造瓣膜血栓形成在女性病人中略多见。

临床类型和分类

病因与发病机制

人造瓣膜血栓形成其发生与多种因素有关，最主要的是置入瓣膜类型和抗凝血治疗效果。机械瓣血栓形成发生率明显高于生物瓣，而新型双叶机械瓣的血栓形成发生率较早年的球笼瓣和单叶碟瓣明显降低。当前，机械瓣血栓形成的发生率在西方国家为0.3%～1.3%/（病人·年），但在发展中国家可高达6.1%/（病人·年），这主要是由于抗凝血治疗和监测不当造成的。1/2的病人在瓣膜血栓形成症状出现前数周内曾暂停服用华法林，或国际标准化比值不达标。不同瓣膜位置的血栓形成发生率也有不同，右心瓣膜高于左心瓣膜，二尖瓣位置又较主动脉瓣位置为高。此外，伴有心房颤动的病人更容易发生人造瓣膜血栓形成，这可能与瓣膜周围的血液流畅紊乱有关。

人造瓣膜血栓形成的发生率随术后时间长短而变化，并非恒定呈线性。术后较早期抗凝血不稳定、内皮覆盖未完全等因素导致发病率较高，3～4年后逐渐降至较低水平，而10余年后人造瓣膜周围可出现纤维组织过度增生，形成云翳样阻塞，继发引起瓣膜血栓形成，发生率又会有所上升。

症状

人造瓣膜血栓形成是瓣膜置换术后的灾难性并发症，其临床表现因阻塞的部位不同而异，也因对瓣膜启闭功能的影响不同而异。三尖瓣位置的血栓形成起病稍缓，多表现为右侧心力衰竭、体循环淤血和心排血量不足症状；而左侧心人造瓣膜血栓形成的起病较急，常在数日到数周内迅速进展，表现为劳力性呼吸困难、急性肺水肿、心力衰竭，甚至很快进入心源性休克状态或引起心脏停搏。但也有少部分病人血栓较小，对瓣叶活动影响不严重，特别是双叶瓣仅累及一个瓣叶活动的，症状较轻，甚至无症状。有的血栓较新鲜，固定不牢，可脱落产生血栓栓塞症状。心脏听诊，相应瓣膜区可出现人造瓣膜关闭音消失或显著减弱，或出现新的杂音。

并发症

实验室检查

诊断要点

根据病史、临床表现、结合超声心动图、X线透视和胸部CT等检查可明确诊断。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

人造瓣膜血栓形成的处理方案，主要有溶栓治疗和外科手术两类。

1、溶栓治疗

（1）溶栓治疗指征

①对于右侧心人造瓣膜血栓形成，进行溶栓治疗是合理的（ClassⅡa）。

②对于左侧心人造瓣膜血栓形成，如经食管心脏超声显示血栓小（面积＜0.8cm²），且症状轻（NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级）、病程短（14天之内），进行溶栓治疗是合理的（ClassⅡa）。

（2）溶栓治疗的具体实施方案

包括抗凝血和纤溶两部分。一般来说，对于血栓较小、症状轻微的二尖瓣或主动脉瓣血栓形成病人，较为谨慎的方案是先进行数日的肝素抗凝血，然后重新检查血栓情况。若血栓仍存在，可予以纤溶治疗，常用重组组织型纤溶酶原激活剂10mg静脉注射，继以90mg静脉滴注，2h滴完。肝素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制类药物要停用，但阿司匹林可以继续服用。有时也可使用较低剂量的重组组织型纤溶酶原激活剂，先给予20mg静脉注射，继以30mg静脉滴注，3h滴完。另一种纤溶药物是链激酶，可先在20分钟内给予负荷剂量50万单位，继以150万单位静脉滴注，10h滴完。尿激酶的纤溶效果较以上两药为差。如果纤溶药物溶栓成功，继续给予肝素抗凝血，开始口服华法林，国际标准化比值达到较高标准（2014年美国ACC/AHA瓣膜病指南建议主动脉瓣置换者3.0～4.0，二尖瓣置换者3.5～4.5）后，停用肝素。

溶栓治疗成功后，重新为病人制订个体化的华法林抗凝血方案是极为必要的。应仔细追溯血栓形成发生前的抗凝血结果数据，判断此前国际标准化比值的理想值为何，然后决定此后的目标值，一般在此前数值基础上增加0.5～1.0。

2、外科治疗

（1）外科治疗指征

①症状严重（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级）的左侧心人造瓣膜血栓形成，应行急症手术（ClassⅠ）。

②经食管心脏超声显示左侧心人造瓣膜血栓较大（面积＞0.8cm²）或血栓松动的病人，进行急症手术是合理的（ClassⅡa）。

（2）手术方式

包括再次瓣膜置换术和血栓清除术两种。究竟采用哪种方法，主要根据人造瓣膜的结构与功能状况、血栓的部位、瓣周纤维组织过度增生情况以及术者的手术经验而定，但大多数需要再次置换瓣膜。如果血栓范围较局限，只是覆盖在瓣环上，从而限制了碟片的启闭活动，可在彻底清除血栓和瓣周过度增生的纤维组织后，仔细检查人造瓣膜，若其结构完整正常，碟片启闭活动良好，可保留原有人造瓣膜，仅做血栓清除术。再次瓣膜置换术有两种方法，分别是改良的Bentall术式和异位主动脉瓣置换术。血栓清除术包括二尖瓣血栓清除术、主动脉瓣血栓清除术。

3、治疗策略

对于人造瓣膜血栓形成治疗方案的选择，应根据血栓的具体位置、大小、活动度以及病人症状严重程度、病程长短等进行具体分析，并充分考虑合并病情，选择溶栓或手术作为一线治疗方案。另外，对于无手术意愿、无手术条件或术前评估无法耐受手术的病人，侧重考虑溶栓治疗，而伴有人造瓣膜结构性损坏、明显瓣周纤维组织增生或者血栓影响冠状动脉血流的病人，应考虑首选外科治疗。

（二）预后

右侧心人造瓣膜血栓的溶栓治疗效果较好，血栓完全消除率可高达88%，且较为安全，罕见体循环栓塞，即使造成小的肺栓塞，病人一般耐受较好。对于左心人造瓣膜血栓形成，及早手术是缓解临床症状、恢复正常血流动力学的有效手段。手术死亡率明显下降。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

饮食要营养均衡，避免吃辛辣和过于油腻的食物，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。戒烟酒。

3、生活管理

（1）休息与运动

日常要养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，保持充足的睡眠时间，不熬夜。

（2）避免感染

注意增强体质，术后身体抵抗力相对较低，应注意保暖，避免寒冷刺激，防止感冒，同时避免其他感染。

5、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施