血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment，VCI）是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如脑白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一类综合征。认知损害可以突然出现，也可隐袭起病，表现为记忆力下降，抽象思维、判断力损害，伴个性改变，但日常生活能力基本正常。

流行病学

对血管性认知障碍人口分布及其结局的评估受到多种不同定义的影响。由于VCI包括合并CVD的阿尔茨海默病（AD）或伴有AD病变的VaD，VCI已成为老年人群慢性进行性认知损害的常见原因。在加拿大健康和老龄化研究中，VCI在65岁以上人群中的患病率达5%，其中包括非痴呆的认知损害。非痴呆的血管性认知损害的患病率为2.4%，合并CVD的AD为0.9%，VaD为1.5%，在所有年龄组中（最高为85岁）无血管性因素的AD占5.1%。

关于血管性痴呆的发病率尚缺乏大样本的流行病学资料。血管性痴呆（VaD）是痴呆的常见类型。近期的国际性流行病调查显示血管性痴呆约占痴呆总患病率的30%。一般认为血管性痴呆在痴呆中属于仅次于阿尔茨海默病的类型。由于诊断需要缺血性事件的临床、神经影像或神经病理性证据。这可能导致低估微血管闭塞和慢性低灌注的作用，而这种作用很难在常规神经病理检查中检测到。因此，血管性痴呆的发生率可能比日前所认为的更高些。急性卒中相关痴呆的发病率可能较高，10%～35%的病人在一次半球性卒中后在5年内发展为痴呆。症状性半球卒中的病人较年龄匹配的对照组，痴呆风险增加大约4倍。血管性痴呆和阿尔茨海默病的发病率都随着年龄增长而增加，Helsinki卒中老年化研究显示卒中后认知损害常见。55～85岁年龄段的患者中缺血性卒中后3个月有1个领域认知损害者占62%，2个领域损害者占35%。受损的认知领域包括短期记忆（31%），长期记忆（23%）、视空间结构功能（37%）、执行功能（25%）以及失语（14%）。卒中后3个月至1年卒中后痴呆的发病率为12%～32%。在Helsinki研究中，卒中后3个月痴呆的发病率为25%，并随着年龄增长而升高，55～64岁年龄段的发病率为19%，75～85岁则为32%。

临床类型和分类

1、VCI临床表现具有明显的异质性，按照起病形式可以分为。

（1）急性或突然起病，如多发梗死性、关键部位梗死性或颅内出血所致的认知障碍。

（2）慢性或隐袭起病，如脑小血管病所致认知障碍。

2、按照认知损害程度可以分为未达到痴呆的血管性认知障碍（VCINI）和血管性痴呆（VaD）。

病因与发病机制

VCI涉及了包括血管性危险因素在内的所有CVD病因，它们可导致脑损伤并进一步引起认知损害，包括高血压、糖尿病或动脉硬化、TIA、皮质-皮质下梗死、静止性梗死、关键部位梗死、伴有脑白质病变和腔隙性梗死的小血管疾病相关的认知功能损害以及AD与CVD共存的认知障碍它还包括脑出血性疾病患者出现的认知损害。

1、VCI相关的危险因素包括卒中和缺血性白质病变的危险因素，临床上症状性梗死、静止性梗死及白质病变发生痴呆的风险更高。VCI的危险因素包括人口学特征（如年龄、教育水平），血管因素（如动脉性高血压、心房颤动、心肌梗死、冠心病、糖尿病、全身性动脉粥样硬化、血脂异常、吸烟），遗传因素（如家族史、特殊的遗传特征）和缺血性病变的特点（如CVD的类型、卒中的部位和大小）。缺氧缺血性事件（心律失常，充血性心力衰竭，心肌梗死，癫痫发作，肺炎）引起全脑血管缺血缺氧是引起脑卒中患者痴呆的重要危险因素。

2、血管性痴呆和脑血管病有共同的危险因素，包括年龄、男性、糖尿病、高血压症、心肌病和可能的同型半胱氨酸水平，血管性痴呆主要是由缺血性脑血管病造成的，也有少部分是出血性脑血管病造成。血管性痴呆中单纯血管病导致的并不多见，常合并有神经系统退行性病变，特别是AD样病变。因此从发病机制上分析，在已经退行性病变的基础上脑血管病导致的缺血性脑损伤可能是血管性痴呆的主要病因。血管性痴呆一个不太常见的病因是全脑缺氧缺血性损伤，不可逆性认知功能损害常见于冠状动脉旁路移植术后。颈动脉狭窄（CAS）相关的慢性脑缺血是否会改变认知功能仍存在争议性。颞动脉炎、结节性多动脉炎、原发性脑血管病、红斑狼疮和烟雾病等，以及常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗死和脑白质病（CADASIL）均可能导致血管性痴呆。

症状

1、未达到痴呆的血管性认知障碍（VCINI）临床表现

多有脑血管危险因素，如高血压和糖尿病等，或有明显或不明显的脑血管病史。表现为认知功能轻度损害，但未达到痴呆的诊断标准。认知损害可以突然出现，也可隐袭起病，表现为记忆力下降，抽象思维、判断力损害，伴个性改变，但日常生活能力基本正常。

2、血管性痴呆的临床表现

（1）血管性痴呆的认知障碍

表现常在卒中发生后较短时间内比较迅速地出现，以阶梯样方式进展。另一方面也有一些血管性痴呆患者的卒中病史并不明确，逐渐进展，可能与AD混淆。血管性痴呆的认知障碍程度也达到痴呆诊断标准要求，表现为记忆力和至少1项其他认知领域（如定向力、语言、实践、执行功能、视空间能力）的受损。这些损害应该足够严重而影响日常生活活动，并且持续存在以鉴别痴呆与短期意识障碍，例如谵妄。血管性痴呆的认知障碍被认为与AD等的认知障碍存在差异：一方面是某些血管性痴呆的记忆障碍并不突出而容易被忽略；另一方面是血管性痴呆的执行功能障碍比较突出，而对患者生活质量和工作能力产生较严重的影响。血管性痴呆还具有脑血管病的临床表现，特别是某些脑局灶性功能障碍的症状和体征。这些局灶性症状和体征与阿尔茨海默病存在较明显的差异。血管性痴呆也可能具有抑郁焦虑和激越等神经精神症状，但一般比较轻微。

（2）血管性痴呆的不同类型有不同的临床特点

①卒中后血管性痴呆（多发性卒中后痴呆被称为MID）：特点是突发局灶性神经缺损症状和体征，伴随皮质认知功能障碍，如失语、失用或者失认。MID相对不常见或者与静息性梗死相关，在每次发病之间有长的间期，波动严重。梗死和功能障碍的相关性不明确。

②关键部位梗死性痴呆：临床特点根据病变在皮质或者皮质下区域不同而不同，记忆障碍、执行功能障碍、意识模糊和意识水平的波动都可能发生。行为的改变包括情感淡漠，缺乏自发性和持续性等。

③皮质下缺血性血管性痴呆（SIVD）：临床上突出的认知功能障碍特点是执行功能不全综合征，由于错误的目标形成、起始、计划和组织影响了日常生活的表现；抽象思维也受影响，但是记忆障碍要比AD轻微；认知相对完整；抑郁情绪、个性改变和情绪不稳常见。起病通常缓慢隐袭，一般没有急性卒中样的发病。常并发局灶性运动症状、步态障碍、尿失禁和精神运动缓慢。混合性痴呆则可能发病缓慢，但有卒中后加重的阶梯样进展特点，其认知障碍兼具AD的特点，如记忆力严者受损。

皮质下缺血性血管病性痴呆包括两大类疾病“腔隙状态”和“Binswanger's病”，属于小血管病，特征性表现为腔隙性梗死、局灶性和弥散性缺血性WMLs和不完全缺血性损伤。皮质下认知综合征是SIVD的主要临床表现，前额叶皮质下环路常先受损，SIVD病人的神经影像学研究显示存在多发腔隙和广泛的WMLs，这支持了诊断标准中影像学表现的重要性。SIVD的早期认知综合征特点为执行功能障碍综合征伴信息处理减慢，通常有轻度记忆力受损和行为症状。SIVD的执行功能障碍综合征包括目标制定、启动、计划、组织、排序、执行、设置—转换和设置—维护以及抽象功能受损。SIVD的记忆力缺损通常轻于AD，特征性表现为回忆受损、相对完整的再认功能、更轻的健忘和更好的提示性回忆，SIVD的行为和精神症状包括抑郁、性格改变、情绪不稳定和不能自制、以及迟钝、情感反应迟钝和精神运动发育迟滞。SIVD的早期阶段可能包括轻度上运动神经元体征（肌力下降、反射不对称、共济失调）、步态异常、平衡障碍和跌倒、尿频和尿失禁、构音障碍、吞咽困难以及锥体外系体征，例如运动减少和肌强直。然而这些局灶性神经系统体征常常是轻微的。

④皮质型血管性痴呆：典型特征为相对急性起病（数日至数周）、阶梯性恶化（恶化后可部分恢复），皮质型VaD主要与大血管疾病和心脏栓塞事件相关。它的主要特征为皮质型和皮质-皮质下动脉分布区和远端区域（分水岭区）梗死。皮质型VaD的早期认知综合征包括轻度的记忆力受损和一些异质性皮质症状，例如失语、失用、失认和视空间或构建功能受损。此外，多数病人有一定程度的执行功能障碍综合征。由于多发皮质一皮质下梗死，皮质型VaD病人常有更多的神经系统缺损症状，例如视野缺损、下面部肌无力、单侧感觉运动障碍和步态障碍。

3、合并脑血管病的AD

AD和脑血管病共存可见于大部分病人。此外，脑血管病在决定AD临床症状的表现和严重性方面也发挥了重要作用。

AD合并CVD在临床上表现为AD伴有影像学上发现脑血管性病变的证据，或者同时表现出AD和VaD的临床表现。血管性危险因素和局灶性神经系统体征在AD合并CVD中较单纯AD更常见。其他诊断AD合并CVD的临床线索可由分析病程特点和部分认知缺陷、早期性发作和步态障碍获得。一个更好地识别AD合并CVD病人的方法是发现临床AD可靠的生物学标记物。其他的潜在标记物包括早期突出的情景记忆力受损、早期MRI上显著的颞叶内侧萎缩、SPECT双侧顶叶低灌注和脑脊液Aβ多肽降低伴tau蛋白升高。

并发症

VIC可并发窒息、感染等。

实验室检查

诊断要点

目前VCI包括不同类型，非痴呆的血管性认知障碍以及AD合并脑血管病尚缺乏统一的诊断标准。国际上应用和研究较多的血管性痴呆诊断标准主要有下列四个标准：DSM-Ⅳ诊断标准；ICD-10标准；ADDTC标准；NINDS-AIREN标准。虽然这些诊断标准都包括3个要素：痴呆、脑血管病以及脑血管病和痴呆的相关性，但是对于这些要素的具体描述仍有较多差异。

1、NINDS-AIREN标准

是为了临床研究目的提出的，也是目前临床研究中应用最广泛的标准NINDS-AIREN标准对于痴呆的定义中要求有记忆障碍以及至少两个其他认知领域的障碍NINDS-AIREN很可能血管性痴呆诊断标准要求有脑血管病的临床和放射学证据，以及在卒中和痴呆发生之间明确的时间关系间隔不超过最长3个月；或者没有时间上的关联性但病程中有突然恶化或者阶梯样进展。NINDS-AIREN可能血管性痴呆诊断标准包括以下3种情况：没有神经影像表现的病例，没有明确的时间相关性，以及不典型病程。

2、ADDTC标准

ADDTC和NINDS-AIREN诊断标准都要求有痴呆，脑血管病的证据，根据两者之间的相关程度确定诊断水平，ADDTC标准中对痴呆的定义要求有两个认知领域异常，但不强调记忆障碍。ADDTC很可能血管性痴呆标准要求：如果只有1次卒中需要在卒中事件和痴呆发生间有明确的时间上的相关性，如果病史中有2次或以上卒中事件则不要求这种时间上的相关性。ADDTC可能血管性痴呆标准包括：1次卒中但是在卒中和痴呆发生之间没有明确的时间上的相关性，或者有Binswanger病的临床和神经影像证据。

3、ICD-10标准

ICD-10和DSM-Ⅳ标准中对于脑血管病事件要求是显著的、并且可以合理地推断与痴呆发生有关；对于认知能力下降要求必须包括记忆障碍，判断和思考（例如计划和组织）的衰退等。另外要求有情绪改变。与其他标准相反，ICD-10标准要求局灶性神经系统发现限于下列情况：单侧肢体的痉挛性瘫痪，单侧腱反射活跃，巴氏征阳性或者假性延髓性麻痹；要求认知障碍分布的不平行。ICD-10标准也是4个标准中唯一对于认知障碍持续时间有规定的，要求持续6个月以上标准。与其他标准有比较明确的定义不同，该标准是描述性的。

4、DSM-Ⅳ诊断标准

要求有脑血管病的症状、体征，或者实验室证据。该标准对于痴呆的定义中要求多个认知领域障碍，包括记忆障碍和失用、失认、失语或者执行功能障碍中的至少一项；这种障碍必须是从以往水平上的下降，导致在社会或职业能力的显著障碍，并且不是在妄想过程中出现的。DSM-Ⅳ标准和ICD-10标准都没有要求脑影像检查的证据。

根据ADDTC标准和NINDS-AIREN标准将患者分类为非血管性痴呆，可能血管性痴呆和很可能血管性痴呆。根据DSM-Ⅳ和ICD-10标准将患者分类为非血管性痴呆或者血管性痴呆。目前关血管性痴呆的临床诊断标准主要是建立在关于危险因素、神经系统表现和病因机制等的专家意见基础上的，其诊断的准确度需要通过临床、病理对照研究进行评价，迄今只有6项此类研究应用神经病理诊断作为对照，特异性地评价了Hachinski缺血量表、DSM-Ⅳ诊断标准、ICD-10标准、ADDTC标准和NINDS-AIREN标准等5个血管性痴呆诊断标准的准确性，NINDS-AIREN标准在各研究中被发现是最特异的标准。在诊断敏感度方面尚无统一的结果。这些诊断标准在鉴别VaD和AD方面准确度较高，在鉴别VaD与混合性痴呆方面误诊率较高。虽然这些诊断标准主要是用于鉴别VD和AD，但是严格地将两种疾病截然分开面临困难。因为AD和脑血管病常同时存在，存在重叠。流行病学研究提示AD和VD有共同的危险因子。病理研究证实许多被诊断为VD的病例可能是血管性和神经退行性病两种病因共同的结果将诊断建立在严格区分AD和VD有局限性，AD合并脑血管病或者混合型痴呆的概念在理解VD患者潜在病理生理学方面是重要的。基于现有的诊断标准，借助于CT、MRI等脑结构影像和PET等脑功能影像学检查，以及持续性地随访，也有助于提高对于血管性痴呆诊断的准确度。

鉴别诊断

1、阿尔茨海默病（AD）

AD起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，多数无偏瘫等局灶性神经系统定位体征，神经影像学表现为显著的脑皮质萎缩，Hachinski缺血量表≤4分（改良Hachinski缺血量表≤2分）支持AD诊断。

2、Pick病

起病较早（多在50～60岁），进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，记忆等认知功能的障碍相对较晚。CT或MRI主要是显著的额叶和（或）颞叶萎缩。

3、路易体痴呆（DLB）

三大核心症状，即波动性的认知障碍、反复生动的视幻觉、锥体外系症状。DLB伴有短暂的意识障碍、反复跌倒以及晕厥可被误诊为VaD，但影像学上无梗死灶，神经系统检查无定位体征。

4、帕金森病痴呆（PDD）

帕金森病痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓等表现。认知功能的损害一般出现在晚期，而且以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。一般无卒中病史，无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血及白质病变等。

治疗

（一）治疗

1、病因治疗

预防和治疗脑血管病及其危险因素是VCI治疗最根本的方法。包括抗血小板聚集、降脂、防治高血压、糖尿病等。

2、认知症状的治疗

胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和非竞争性NMDA受体阻断药美金刚对VD患者的认知功能可能有改善作用。维生素E、维生素C、银杏叶制剂、吡拉西坦、尼麦角林等可能有一定的辅助治疗作用。

3、对症治疗

出现的抑郁症状，可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；出现幻觉、妄想、激越和冲动攻击行为等，可短期使用非典型抗精神病药物如奥氮平，利培酮等。

（二）预后

血管性痴呆认知功能损害的进展率是多变的，一些病人以比AD病人更高的一个速率进展，然而，VaD病人死亡率高于AD病人，50%的VaD病人生存时间不超过4年。

日常护理

1、日常生活护理及照料指导

（1）穿着

衣服按穿着的先后顺序叠放；避免太多纽扣，以拉链取代纽扣；以弹性裤腰取代皮带；选择不用系带的鞋子；选择宽松的内裤，女性胸罩选择前扣式；说服患者接受合适的衣着，不要与之争执，慢慢给予鼓励。

（1）进食

定时进食，最好是与其他人一起进食；患者如果偏食，注意是否有足够的营养；进餐前协助清洁双手；食物要简单、软滑，最好切成小块；进食时，将固体和液体食物分开，以免患者不加咀嚼就把食物吞下而可能导致窒息；义齿必须安装正确并每天清洗；每天安排数次喝水时间，并注意水不可过热。

（2）睡眠

睡觉前让患者先上洗手间，可避免半夜醒来；根据患者以前的兴趣爱好，白天尽量安排患者进行一些兴趣活动，不要让患者在白天睡得过多。

（3）自我照顾能力的训练

应尽可能给予自我照顾的机会，并进行生活技能训练，如鼓励患者洗漱、穿脱衣服、用餐、如厕等，以提高老人的自尊。

（5）患者完全不能自理时，应专人护理，注意翻身和营养的补充，防止感染等并发症的发生。

2、用药护理

老人服药时必须有人在旁陪伴，帮助患者将药全部服下，以免遗忘或错服。

3、康复训练

鼓励老人回忆过去的生活经历，帮助其认识日前生活中的人和事，鼓励老人参加一些力所能及的社交活动，通过动作，语言、声音、图像等信息刺激，提高记忆力。对一些图片、实物、单词做归纳和分类，进行由易到难的数字概念和计算能力训选等；结合日常生活常识，训练老人自行解决日常生活中的问题。

4、安全护理

提供较为固定的生活环境，应将老人的日常生活用品放在其看得见找得着的地方，减少家内物品位置的变动，地面防滑，以防跌伤骨折。患者洗澡、喝水时注意水温不能太高，不要让患者单独承担家务，尽量减少患者的单独行动。

5、正确处理患者的激越情绪

当患者不配合治疗护理时，不要强迫患者，可稍停片刻，等患者情绪稳定后再进行。

防治措施

1、一级预防

通过控制脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径。

2、二级预防

是对于已经出现卒中或VCI的患者进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展。目前专家推荐脑血管病或VCI患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治卒中的二次复发、减少或延缓VCI。