破坏性脊柱关节病（destructivespondyloarthropathy，DSA）是指在长期透析患者发现的一类特有的脊柱和软组织病变。随着透析疗法的广泛开展，破坏性脊柱关节病的患者在发达国家逐渐增多，在我国随着经济水平的发展，这种疾病也不再罕见。破坏性脊柱关节病好发于颈椎，多在C4/5以下，腰椎次之。胸椎发病者较少。破坏性脊柱关节病在透析5年以上的患者中占20%～30%，患者年龄越大，透析时间越长，发病几率越高。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、β₂-微球蛋白潴留

β₂-微球蛋白的分子量为11800，能被肾小球滤过，在肾小管内被代谢掉。长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而一般血透只能清除分子量在500以下的物质，所以病人血清β₂-微球蛋白的含量上升，约为正常人的60倍。该分子的慢性聚集是造成透析性骨关节病的主要原因。

2、β₂-微球蛋白结构改变及生物作用

蛋白质的氨基组经非酶性糖基化反应，被晚期糖基化的终末产物（AGE）所修饰形成一种新的尿毒症毒素，它可促进透析相关性淀粉样变，加速血管硬化及组织老化，也加重糖尿病的并发症（胰岛素抵抗，神经病变，视网膜病变，肾病等）及参与某些老年性疾病的病理过程。被晚期糖基化终末产物修饰的蛋白质具有病理生理学活性。已证实透析性骨关节病的淀粉样沉积物中的主要成分是被晚期糖基化终末产物修饰的β₂-微球蛋白，它们能刺激人单核巨噬细胞的化学趋化性，刺激其生成炎症细胞因子白细胞介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF-α），还能延缓单核细胞凋亡，促进其分化为炎症性巨噬细胞；抑制成纤维细胞胶原合成，增加胶原酶分泌；刺激破骨细胞的骨吸收作用和诱发淀粉样变滤泡周围炎症反应。在骨关节破坏和骨质病变中起重要作用。β₂-微球蛋白糖基化后更加偏酸，易于聚合成淀粉样物质。

3、透析膜的生物不相容性

生物相容性是指生物材料与血液组织及器官接触时有无反应。在血液透析中，由于膜表面的非惰性，再加上血透是个反复进行的过程，每次血膜间相互作用最微小的反应，最终也会导致重要的临床后果。这些后果包括：①生物不相容性可导致激活补体旁路途径，产生C5a、C3a和C5b，从而使巨噬细胞活化，产生并释放炎性细胞因子和活性氧等物质。白细胞介素-1、白细胞介素-6和TNF使骨转换率增加，促使基质蛋白破坏引起骨囊性变。②生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在原位形成AGE-β₂m，巨噬细胞摄取淀粉样物前体β₂-微球蛋白和AGE-β₂-微球蛋白，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。此外，透析液里存在的内毒素是细胞因子产生的诱导剂，它可促进细胞因子（IL-1、IL-6、TNF）的释放，使基质蛋白破坏，加速了淀粉样变。

症状

颈椎不稳定或者后凸变形，可以有因椎管狭窄造成的脊髓症状，包括明显的颈部疼痛或者上肢放射疼痛；椎管内增生可以造成椎管狭窄，脊髓压迫，产生脊髓型颈椎病的症状。

齿突周围，韧带和滑膜组织丰富，淀粉样肽易于沉着。齿突背侧中心是增殖性病变发生最高的部位。随着病变的进行，由于骨侵蚀，可能发生齿突骨折，进一步造成寰枢椎脱位。一般来讲，如果有寰枢关节造成的脊髓压迫，通常也合并下位颈椎的压迫。也有单独的上颈椎压迫病例存在。

并发症

1、慢性手指屈肌肌腱滑膜炎会造成病变手指伸肌功能的渐进性丧失，伴有扳机指症状。也可出现关节肿胀、关节积液和复发性关节囊积血。破坏性脊柱关节病主要累及颈椎并常为多发性。囊性骨损害时，发生在股骨头或髋臼处的囊性骨损害易导致病理性骨折。

2、全身性淀粉样变可引起心肌病变和心力衰竭，胃肠道出血、穿孔、皮肤的β₂-微球蛋白淀粉样沉积等。与β₂-微球蛋白有关的淀粉样变性的危险因素包括：

（1）年龄：开始透析的年龄越大，透析性骨关节病发病率越高。

（2）慢性肾衰的持续时间越长，透析性骨关节病发病率随之而增加。

（3）透析液的组成和纯度（如含铝量，内毒素等）被认为是减少淀粉样变的重要因素。

（4）膜（材料与孔径）：合成膜的应用和高流量治疗比低通量的补体激活膜（铜仿膜）透析。

实验室检查

1、组织学检查

关节组织的淀粉样物的沉积呈高锰酸钾-刚果红染色阳性，抗β₂-微球蛋白染色阳性。电镜下可见排列弯曲不规则，直径为8～10nm淀粉样纤维。骨活检示囊性病变中含β₂-微球蛋白淀粉样物质。

2、其他

血常规检查，补体C5a、C3a和C5b，β₂-微球蛋白检查很有必要。

诊断要点

有长期透析病史，X线上表现为不伴骨质增生的椎体前缘部位骨质侵蚀，椎体破坏病变的患者可以诊断为破坏性脊柱关节炎。如果有颈椎病的症状，可以行MRI检查。

鉴别诊断

1、败血症性关节病

发生在透析病人的频率远大于普通人。常为多关节受累。多由不常见的微生物引起，特别是用去铁胺治疗的病人。诊断需要抽吸关节积液，进行白细胞计数和细菌学检查。淀粉样变的滑膜积液中细胞计数低。白细胞计数高则提示为磷灰石诱导的关节炎或化脓性关节炎。感染性椎间盘炎也很需要与发生在透析病人的破坏性脊柱关节病相鉴别。

2、肾性骨病

肾性骨病是常见关节痛的原因之一，严重的继发性甲旁亢可引起骨痛、骨破坏和肌腱附着点处疼痛，后者可导致肌腱破裂。铝的超负荷导致肢端神经痛，易与淀粉样关节病相混淆。

3、风湿性疾病及类风湿关节炎

二者均可发生在血透病人，因为血透病人和类风湿关节炎病人均可出现淀粉样变（在类风湿关节炎中有20%～60%亦可发生淀粉样变）和非特异性血沉增快，在血透病人中单纯诊断风湿性疾病是困难的。

4、其他

需要和感染性脊柱炎相鉴别。

治疗

（一）治疗

表现为颈部疼痛、神经根症状或者轻度脊髓症状的患者可以使用颈托。由于组织结构停止破坏，脊柱也可能重新获得稳定。

保守治疗无效和重度脊椎病是手术治疗的适应证。由于椎管狭窄造成的神经症状，可以行后路减压椎管扩大成形术。脊柱不稳定或者明显后凸变形可以行后路减压，并使用钢板进行内固定。对于前方压迫严重患者，是前方固定减压的适应证，但是由于骨质脆弱，容易产生变形和假关节，因此如果可能，尽量避免单纯前路手术。对于局部后凸严重的患者，应该前后方的固定联合应用，实际上，对于长期透析造成的合并症，从全身状态出发，更适合后路手术。单纯植骨对于此类患者容易造成迟延愈合或者不愈合，因此一般都使用内固定器械。

对于合并上颈椎压迫者，可以追加寰椎椎弓切除，如果合并寰枢椎半脱位，可以加用Magerl法进行寰枢椎固定。

（二）预后

本病的预后与病程长短及并发症的情况密切相关。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

避免红肉、糖制品、橙类水果、青椒、茄子、番茄、马铃薯、辣椒。采取低脂肪的饮食。而饮用果菜汁可大幅减轻风湿性关节炎患者的疼痛。

3、生活管理  

（1）减缓疼痛

将关节或全身置于温水之中，会感觉到温暖与安全，完全放松，疼痛可缓解许多。热敷也有类似的作用。急性炎症时不主张按摩。对于慢性炎症，局部隐痛、酸痛者，可适当按摩，减缓疼痛。

（2）减轻体重

体重愈重，关节所承受的压力愈大，对康复极为不利。因此，体重超过标准许多的患者，适当减轻体重将大幅缓解关节的压迫感及疼痛。

4、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施