老年肾动脉粥样硬化性狭窄（atheroscleroticrenalarterystenosis，ARAS）是缺血性肾病的主要原因，约占缺血性肾病总数的65％～75％。随着人口老龄化和高血压、血脂紊乱患病率增加，其发病率逐年增加，是终末期肾病病因中增长最快的病变。ARAS是引起肾性高血压和（或）肾功能不全的重要原因，也是心血管疾病全因死亡的独立预测因子。

流行病学

目前ARAS流行趋势的人群研究尚不清楚，但尸检或系统性血管造影结果证实其发生率较之人们既往所认为的更常见。早年的尸检报告显示ARAS的总患病率为4％～20％，超过60岁为25％～30％，＞75岁则高达40％～60％。在我国以往多发性大动脉炎是肾动脉狭窄首位病因，但近几年ARAS已从28.9％增至71.7％，跃为首位。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

ARAS病因尚未完全确定，研究表明，本病使多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。主要危险因素为老年、高血压、血脂异常、糖尿病、慢性心力衰竭和外周血管病变等，其中年龄、高血压和冠状动脉多支血管病变为ARAS的独立危险因素。

（二）发病机制

ARAS的病理生理尚不完全清楚。慢性缺血导致肾组织缺氧以及肾脏对缺氧缺血调节性反应受损可能与疾病发生有关。

正常情况下，肾血流3～5倍于其他重要器官的灌注，以维持肾小球毛细血管的滤过压。肾小球毛细血管静水压和肾血流是肾小球滤过率（GFR）的重要决定因素。当血压波动时通过自主调节改变肾小球入出球小动脉阻力以保持静水压和肾血流不变。肾动脉狭窄时，GFR决定于血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和其他小球血管阻力调节剂。当肾动脉狭窄达50％时，肾灌注压下降；当肾动脉狭窄＞70％，肾灌注压＜75～85mmHg时，肾自主调节不能维持GFR，导致缺血性肾病（IRD）。

肾血流持续减少后可引起肾内血流的改变、侧支循环建立，以改善有效和足够的氧供。特别是通过减少皮质血流和髓质血流再分布以预防髓质缺氧。随着GFR减少，肾血流改变，肾逐渐萎缩。有学者认为IRD的病理生理类似于反复发生的轻度急性缺血，细胞内ATP下降，引起细胞代谢抑制或缺氧，细胞内钙增加，激活磷脂酶，产生氧自由基，引起严重的膜损伤、细胞骨架破坏和细胞凋亡；并引起免疫反应，诱导单核细胞浸润、肾小管炎及纤维化等。这些慢性肾缺血的血流动力学改变所致损伤引起自身调节失衡，主要依赖于多种血管活性物质、细胞因子、生长因子等介导；其血管效应的调节主要依赖于肾素—血管紧张素—醛固酮—激肽系统，其他血管活性物质，如内皮素、一氧化氮血栓素A₂、前列腺素等的局部效应。随着慢性缺血的进展及肾动脉分支的累及，可逐渐出现各级肾血管和组织的损伤；血管损伤及局部血栓形成又进一步加重局部缺血。

亦有报道肾动脉狭窄的遗传危险性与血管紧张素转换酶的基因多态性缺失有关。除此之外，ARAS的发生与全身动脉粥样硬化形成一样，与多种其他因素如脂代谢及凝血—纤溶紊乱、炎症反应与免疫功能异常，还有某些维生素（B₆、B₁₂、叶酸等）缺乏、高同型半胱氨酸血症的可能参与。

症状

ARAS主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。

1、高血压

大约45％～93％患者患有高血压。多见急进性高血压，即原已控制的高血压在治疗不变时血压突然升高，6个月内血压升高的幅度超过基础值的15％；也见于经3种以上抗高血压药足量、正规治疗后仍难以控制的高血压以及有多个急性靶器官损伤的恶性高血压；还有应用利尿剂后血压反而升高；伴有高血压视网膜病变和（或）腹部闻及血管杂音。

2、缺血性肾病

有或无高血压者出现了不能解释的肾功能恶化、肾脏萎缩；尿常规变化轻微，有形成分少，轻中度蛋白尿；晚近屡有报告确诊本病而表现为大量蛋白尿者，可能与肾内高水平AngⅡ有关，血管狭窄矫正后AngⅡ水平下降，尿蛋白也同时减少。应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）后出现急性肾衰竭，尤其是收缩压快速下降或血容量不足时，更易诱发急性肾损伤。双侧ARAS服用ACEI后急性肾损伤的发生率为17％～23％，孤立肾伴ARAS者其发生率为38％。肾脏萎缩与病变的严重程度及进展相关。

3、反复发作突发性肺水肿

指既往没有充血性心力衰竭的情况下在夜间突发肺水肿。常见于双侧或孤立肾ARAS者，可反复发作，血管重建后症状消失，其机制不清。由于此类患者大部分血压昼夜变化的正常节律消失，因此突发性肺水肿并不常见，但具有重要意义。

4、全身动脉粥样硬化性血管疾病

ARAS患者多伴有冠状动脉、脑血管或外周血管粥样硬化病变。ARAS最危险的人群是弥漫性动脉粥样硬化的老年人。

并发症

实验室检查

本病尚缺乏敏感而有特异性的早期实验室诊断方法。部分患者有脂质代谢异常，主要表现为血TC增高、LDL-C增高、HDL-C降低、TG增高，apoA降低，apoB和Lp（a）增高。尿常规变化轻微，轻中度蛋白尿，有形成分少。

诊断要点

ARAS目前尚无公认的诊断标准。多数临床医师对ARAS的诊断不熟悉，误诊、漏诊甚多。因此，对某些临床线索的患者应及时进行有关检查。临床出现下列情况者，提示存在ARAS的可能：

１、高血压

55岁之后出现严重的高血压；急进性高血压；近期出现或以前稳定的高血压突然恶化；顽固性高血压；联合应用3种以上足量降压药，仍难以控制，常为高肾素性难治性高血压；恶性高血压并有急性肾衰竭、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤。

２、肾功能不全

尿常规变化轻微，轻中度蛋白尿，有形成分少；应用ACEI或ARB敏感，治疗后出现急性肾损伤；伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm。

3、某些心肺疾病

反复发作难以解释的肺水肿、心力衰竭或顽固性心绞痛。

4、血管病变

合并冠状动脉多支病变，但无临床症状的冠心病或外周动脉血管疾病，有全身动脉粥样硬化表现。

对于疑诊的高危人群应用肾动脉彩超或SCTA或MRA筛出可以人群拟诊，最后对高度怀疑而无创检查又不能得到明确诊断时，应用肾动脉造影进行确诊。

鉴别诊断

肾动脉粥样硬化、肌纤维增生不良、大动脉炎是肾动脉狭窄的常见原因，有着共同的临床特点，要注意鉴别。ARAS与原发性高血压肾损害，即良性小动脉肾硬化（BARS）都是老年人常见病，均可引起IRD，亦须鉴别。除此，还须与肾素瘤、原发性醛固酮增多症、Liddle综合征、嗜铬细胞瘤等鉴别。

治疗

（一）治疗

应着眼于延长生存期，改善生活质量。主要目标是保护肾功能，控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率。药物治疗仍然是ARAS治疗的基石，介入、手术不可缺。

1、药物治疗

（1）减轻及预防全身肾动脉粥样硬化和ARAS的进展。适用于狭窄＜70％；血运重建可能无效或风险过大者以及血运重建后的辅助治疗。

（2）ACEI/ARB、长效二氢吡啶类钙拮抗剂、受体阻滞剂和小剂量利尿剂等降压药均可作为一线治疗药物或联合使用，进行降压治疗。ACEI/ARB是利弊并存的双刃剑，可特异性作用于肾素-血管紧张素系统，有效控制肾血管性高血压；其又阻断出球动脉收缩，导致患肾肾小球滤过压下降，肾功能受损。因此，对单侧ARAS者，肾功能正常，可考虑使用，从小剂量开始，逐渐加量，密切监测肾功能和血清钾水平；对双侧或孤立肾动脉狭窄者，应用ACEI/ARB可诱发急性肾损伤，要禁用；肾损害已不可逆，应用ACEI/ARB则可加速患肾萎缩；此时应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂更为安全、有效。控制血压不能过度和过快，以免肾灌注下降，肾功能受损。

（3）除此之外，应用他汀类药物调整血脂、稳定斑块；严格控制糖尿病和服用阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板聚集；劝戒患者控酒和戒烟；合理膳食、适量运动、控制体重等综合治疗。这些综合治疗在患者血管成形术后仍需继续进行。

2、经皮肾动脉导管扩张成形（PTRA）及支架置入术（PTRAS）

具有住院时间短、不需全身麻醉、创伤小、可重复操作等优点，是目前最常用的肾动脉血运重建的方法。用于双侧或单侧肾伴有血流动力学明显异常的ARAS。对肾动脉开口部病变，多主张直接行血管内支架术。治疗成功率和并发症与操作者水平相关，患者应选择到有经验的医疗中心诊治。

3、外科手术

有主-肾动脉旁路重建术、肾动脉再植术、非解剖位动脉重建术、自体肾移植术、肾动脉内膜剥脱术以及肾切除术等。外科手术创伤较大，不作为首选，用于PTRA失败，或严重主动脉病变、肾动脉畸形、病变复杂者。

（二）预后

多数ARAS患者可能在新发终末期肾脏病（ESRD）发生前死于冠心病或脑卒中。肾动脉硬化患者的总体死亡危险比稳定型心绞痛住院患者低，因此预防重点应放在全身动脉粥样硬化的进展上。总之，动脉粥样硬化性肾血管病的发病率随人口老化逐年增加，临床上需加强该病的早期诊断和积极干预治疗，以保护或恢复患者的肾功能，改善患者的预后。

日常护理

1、家人应多与患者沟通，多给予患者鼓励与安慰，消除患者不安、焦虑以及紧张等负面情绪,使其情绪处于稳定的状态下。

2、戒烟酒。

3、注意休息，防寒保暖，预防感冒。

防治措施

1、发挥患者的主观能动性配合治疗

已有客观根据证明，经过合理防治可以延缓和阻止病变进展，甚至可使之逆转消退，患者可维持一定的生活和工作能力。此外，缓慢进展的病变本身又可以促使动脉侧支循环的形成，使病情得到改善。因此说服患者耐心接受长期的防治措施至关重要。

2、适当的体力劳动和体育活动

参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有裨益，是预防本病的一项积极措施。体力活动量应根据身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进，不宜勉强作剧烈活动，对老年人提倡散步（每日1小时，可分次进行），做保健体操，打太极拳等。

3、合理安排工作和生活

生活要有规律，保持乐观愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳劳逸结合，保证充分睡眠。

4、提倡戒烟限酒

虽然少量低浓度酒能提高血HDL－C，但长期饮用会引起其他问题，因此不宜提倡。

5、积极控制与本病有关的一些危险因素

包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖症等。