硬脑膜外血肿是积聚于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，仅次于硬脑膜下血肿，其中绝大部分属急性血肿（86.2%），其次为亚急性（10.3%），慢性较少（3.5%）。血肿几乎多为单发，多发者少见。可与其他类型血肿同时存在，其中与硬脑膜下血肿伴发较多，与脑内血肿伴发较少。婴幼儿的硬脑膜外血肿发生率较成人低，主要由于该年龄组的颅骨血管沟较浅，骨折时不易损伤脑膜中动脉。

流行病学

自从CT成为颅脑创伤诊断的主要手段以来，根据CT诊断的硬膜外血肿病人占全部颅脑创伤病人的2.7%～4%，占所有颅内血肿的30%～40%。而昏迷病人中，9%的硬膜外血肿病人必需手术治疗。20岁左右是硬膜外血肿的发病高峰年龄，硬膜外血肿病人的平均年龄在20～30岁之间。50～60岁以上的老年人很少发生硬膜外血肿。儿童患者中，硬膜外血肿的平均年龄在6～10岁之间，新生儿和幼儿较少发生硬膜外血肿。

交通事故、坠落伤和暴力伤害分别占到硬膜外血肿的53%（30%～73%），30%（7%～52%）和8%（1%～19%）。婴幼儿和学龄前儿童患者中坠落伤是导致硬膜外血肿的主要致伤原因，占49%（25%～59%），另外交通事故占34%（25%～41%），学龄儿童中交通事故致伤比例明显增加。

临床类型和分类

病因与发病机制

典型的急性硬脑膜外血肿常伴发于颅骨线性骨折的病人，以额颞部和顶颞部居多，可能是因为骨折或颅骨的短暂变形撕破了位于脑沟内的脑膜中动、静脉或静脉窦而引起出血。急性硬脑膜外血肿，其出血来源多属动脉损伤所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁病人生命。若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦则病情发展缓慢，可呈亚急性或慢性病程。

硬脑膜外血肿的发生，主要由于以下几处血管的损伤：

1、硬脑膜中动、静脉

硬脑膜中动脉损伤引起出血最为多见。当骨折线通过翼点时，此处骨管骨折易损伤脑膜中动脉主干，出血较凶猛，血肿可迅速增大，常于数小时内产生脑疝，临床上特急性硬脑膜外血肿多见于此类血肿。部分外伤性骨折仅损伤与脑膜中动脉伴行的脑膜中静脉，因而出血较缓慢，此类血肿多为亚急性或慢性。

2、静脉窦

头颅中线部位的骨折可造成上矢状窦的损伤，而枕部着力引起的线性骨折可损伤横窦，形成一侧的矢状窦或横窦旁的血肿，或两侧的矢状窦或横窦上、下的骑跨性血肿。

3、板障静脉或导血管

外伤性骨折可引起颅骨板障静脉或穿通颅骨的导血管损伤、出血而形成血肿。但此类血肿较脑膜中动脉与静脉窦损伤性血肿所形成的时间要缓慢。

4、脑膜前动脉和筛动脉

见于前额部着力的颅前窝骨折，常出现颞极或额底部的硬脑膜外血肿。此部位的血肿形成较脑膜中动脉损伤性血肿稍慢。

5、硬脑膜细小血管

部分病例头部外伤后并无骨折，于头部受伤的瞬间，外力可使硬脑膜与颅骨发生分离，致细小血管撕裂而形成硬脑膜外血肿。此类血肿多位于外伤着力点处，其形成较为缓慢且血肿体积较小。

症状

急性硬膜外血肿的临床表现与出血速度和血肿量密切相关。出血速度越快，血肿越大，病情越重。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例描述硬膜外血肿的症状和体征。

1、意识障碍

由于原发性颅脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人出现典型的“昏迷-清醒-再昏迷”过程，即出现中间清醒期。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，此类血肿较易误诊而错过手术时机。

2、颅内压增高

因颅内压增高，常有头疼、恶心、呕吐等症状，在出现继发性昏迷前病人常有躁动不安。可出现血压升高、脉压增大、体温上升、脉率及呼吸缓慢等代偿性反应，即Cushing反应，此时提示脑疝即将发生，若病情进一步恶化，则出现血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

3、神经系统体征

血肿压迫脑功能区时，会出现相应的阳性体征，但单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征。当病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应考虑有原发性颅脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人不仅意识障碍加深，生命体征紊乱，同时还将相继出现患侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则可引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。脑疝晚期可表现为去皮质强直。幕下血肿较少出现瞳孔改变，而容易出现呼吸紊乱甚至骤停。

并发症

实验室检查

诊断要点

急性硬膜外血肿的早期诊断，应在出现颞叶钩回疝征象之前作出及时判断，而不是等到昏迷加深、瞳孔散大之后。故临床观察尤为重要，当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压加大及（或）出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，有条件的单位首选头部CT扫描，不但能明确诊断，而且能准确反映血肿部位、大小、占位效应、合并脑内损伤等，为手术提供可靠的依据。

鉴别诊断

本类病变应与硬脑膜下血肿、脑内血肿、局限性脑水肿及弥漫性脑肿胀等进行鉴别诊断。

1、硬脑膜下及脑内血肿

受伤时的暴力作用较重，以顶枕及颞后部着力的对冲性脑损伤多见。患者的意识障碍多呈进行性加重，中间清醒期不明显。CT扫描显示硬脑膜下及脑内有不规则形态的高密度影。

2、局限性脑水肿与弥漫性脑肿胀

多见于对冲性脑损伤。常以原发性脑损伤或脑干损伤较重，伤后昏迷时间长，部分患者可有中间清醒期。脑水肿及脑肿胀以一侧为主者，临床表现与血肿基本相似。CT扫描见病变区脑组织呈低密度影及散在的点、片状高密度出血灶，脑室、脑池变小。

治疗

（一）治疗

急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断应立即行手术治疗，清除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。

1、手术治疗

（1）手术指征

①有明显的颅内压增高的症状和体征。

②病人意识障碍进行性加重，或出现昏迷、脑疝。

③头颅CT扫描提示明确的硬脑膜外血肿，幕上血肿量大于30ml，颞部血肿量大于20ml，颅后窝血肿量大于10ml和（或）中线移位超过5mm。

④颅内压大于5.33Kpa（40mmHg）或进行性升高。

（2）手术方法

主要有骨窗开颅或骨瓣开颅术等术式，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近来有报道部分病例采用小骨窗方法治疗硬膜外血肿也获得成功，但巨大硬膜外血肿和活动性出血的硬膜外血肿不宜采用小骨窗方法。

①钻孔穿刺清除硬脱外血肿：其适应证为出血量约30～50ml，经CT检查明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处，行锥孔或钻孔，然后插入吸引针管或放入带绞丝的碎吸针管。排出部分血液后再注入尿激酶溶解残留的血凝块，反复数次，留管引流3～6d至CT复查血肿已排尽为度。此术式也可用于对特急性硬膜外血肿的紧急抢救，先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿，为暂时缓解颅内高压，赢得时间。

②骨窗开颅硬膜外血肿清创术：适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学诊断及定位的病人。先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近，有60%～70%的硬膜外血肿可被发现。探得血肿后按需要延长切口，扩大骨孔，排出血肿，并妥善止血。若清除血肿后硬脑膜张力仍高，或膨起，或呈蓝色时均应切开探查，以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿，遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因之一。颅骨缺损留待2～3月之后择期修补。

③骨瓣开颅硬膜外血肿清除术：适用于血肿定位明确的病例。根据影像学检查结果，行成形骨瓣开颅。暴露血肿，小心清除血肿，用生理盐水反复冲洗创面。对出血点逐一电凝止血，以防术后再出血。如果硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬膜探查。术毕，如硬脑膜张力不高可还纳骨瓣，也有学者主张对于巨大硬膜外血肿致脑疝或合并严重脑挫裂伤及术前脑疝时间过长的病人，血肿清除后采取去骨瓣减压，以免术后大片脑梗塞水肿、再次发生脑病。

2、非手术治疗

对于神志清楚、病情平稳、血肿量<15ml的幕上急性硬膜外血肿可采取保守治疗。但必须动态观察病人神志、临床症状和行动态CT扫描，一旦发现血肿增大，应立即行手术治疗。

（二）预后

硬脑膜外血肿是颅内血肿中疗效最好、死亡率最低的，目前死亡率已降到5%以下。导致死亡的主要因素有：①血肿巨大，来不及抢救便已发生了呼吸、心跳停止；②诊断延迟，血肿形成时间过久，以致脑干出现不可逆的损害；③血肿清除不彻底或止血不完善，术后血肿再度形成；④误诊或遗漏其他部位的多发性血肿；⑤并发严重的脑损伤或其他合并伤；⑥老年人或婴幼儿、并伴有其他疾病者、因此，必须做到早期诊断、密切观察、及时处理，才能有效的降低死亡率，对于单纯硬膜外血肿病人应该争取无死亡率。

日常护理

1、卧床休息，床头抬高15o～20o。

2、严密观察意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况。观察如有昏迷-清醒-再昏迷，做好记录，及时报告医生。

3、保持呼吸道通畅，及时吸痰。

4、气管切开的患者，按气管切开常规护理。

5、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。

6、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。

防治措施