玻璃体本身无血管，不发生出血。玻璃体积血（vitreoushemorrhage）多因内眼血管性疾患和损伤引起，也可由玻璃体后脱离、视网膜裂孔以及全身性疾患引起，出血不仅使屈光介质混浊，而且能对眼部组织产生严重破坏作用。在不同的病例，玻璃体出血的后果有很大不同，应根据原发伤病、出血量的多少、出血吸收的情况及眼部反应的表现等，适时给于临床处理。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、糖尿病视网膜病变

所导致的玻璃体积血占玻璃体积血的39%～54%。

2、视网膜裂孔和视网膜脱离

约占玻璃体积血的12%～17%。

3、玻璃体后脱离

一般出血量较小。

4、眼外伤

睫状体损伤可以导致大量玻璃体积血。

5、视网膜血管性疾患

伴缺血性改变视网膜中央静脉或分支静脉阻塞（CRVO、BRVO）引起的玻璃体积血发生率仅次于糖尿病视网膜病变，此外还有视网膜静脉周围炎（Eales病）、镰状细胞病、早产儿视网膜病变。

6、视网膜血管瘤

7、炎性疾患伴可能的缺血性改变

视网膜血管炎；葡萄膜炎包括扁平部炎。

8、黄斑部视网膜下出血

出血量大时，可以穿透视网膜进入玻璃体。

9、其他引起周边视网膜产生新生血管疾患

家族渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）；视网膜劈裂症；视网膜毛细血管扩张症。

10、Terson综合征

蛛网膜下腔出血合并玻璃体积血。

（二）发病机制

玻璃体积血可以来自后部的视网膜、视盘及脉络膜，也可来自眼前段的虹膜、睫状体。对于无晶体眼者，出血更易向后进入玻璃体。少量出血易于吸收，且多无后遗症，较多的出血则难吸收，可出现胆固醇沉着、血红蛋白沉着、玻璃体部分液化、部分浓缩及后脱离等。大量出血还可导致红细胞变性形成血影细胞，发生血影细胞性或溶血性青光眼。而反复的大量出血可刺激眼部发生增殖反应，形成致密的有新生血管的纤维增殖膜。此膜的新生血管易破裂而导致反复出血，而且它可以收缩产生视网膜裂孔及牵拉性视网膜脱离，久之形成并发性白内障甚至眼球萎缩。

症状

玻璃体出血量少时患者眼前飘动红色烟雾，眼底检查可以看到视盘或部分视网膜；出血量大时患者视物发黑，整个眼底不能窥见。时间较长的玻璃体积血变为白色混浊。

并发症

1、玻璃体凝缩

玻璃体积血可破坏玻璃体凝胶状态，使黏多糖分解，胶原纤维聚集，出现液化和凝缩，导致或加重玻璃体脱离。裂隙灯显微镜检查可见凝缩的玻璃体密度增高。若有玻璃体后脱离，则有一明显的界膜样边界与水样的液化玻璃体相接触，可见凝缩玻璃体界面如幔样从上方呈波浪样垂下。

2、玻璃体炎症

大量的玻璃体积血时，血液中炎性细胞可随之进入玻璃体内，引起活化反应，以致临近组织血管扩张，血浆成分渗出到眼内，产生轻度的炎性反应。临床可见前房闪光、瞳孔轻度粘连。

3、玻璃体机化

玻璃体机化有两方面原因：其一为大量玻璃体积血长期不吸收，血浆成分及血中炎性细胞刺激和转化为纤维细胞，在玻璃体内机化形成纤维膜。另一方面，由于视网膜前增殖膜收缩，牵拉视网膜血管或新生血管，使之破裂出血，并进入玻璃体内。玻璃体积血促进增殖发展，形成或加重玻璃体机化。最终导致增殖性视网膜病变并发生牵拉性视网膜脱离。

4、铁血黄色素沉着

玻璃体积血逐渐分解，红细胞破坏，其内铁质大量游离，并可沉积在临近的组织，对视网膜产生毒性反应。裂隙灯显微镜下可见玻璃体内棕黄色颗粒样混浊。

5、溶血性青光眼

此病是一种急性、继发性、开角型青光眼，是由于吞噬血红蛋白的巨噬细胞、血红蛋白、蜕变的红细胞阻塞房角所致。通常发生在玻璃体积血后数天或数周。其临床特征如下：眼压增高；房角开放；滤帘呈红色或棕红色；房角无新生血管；前房可见红细胞。治疗上首先给予抗青光眼药物，如果药物不能控制高眼压，可考虑前房冲洗和（或）玻璃体切割等手术治疗。

6、血影细胞青光眼

由玻璃体积血后变性的红细胞阻塞房角，使房水排出受阻，引起眼压增高。变性的红细胞呈球形且凹陷，含有变性的血红蛋白，常称为血影细胞。这种细胞与正常的红细胞相比变形能力差，故不能通过滤帘，从而阻塞房角，引起眼压升高。治疗方法同溶血性青光眼。

7、其他

包括虹膜红变、白内障等。

实验室检查

内科检查对查找引起玻璃体积血的原发疾病（如糖尿病、高血压等）非常重要。同时可以进行一些必要的实验室检查，如血常规、血生化、血流变、出血及凝血指标等。

诊断要点

依据症状和眼底检查进行诊断。患者应进行双眼眼底检查，以寻找病因。眼底不能窥见时应进行超声波检查，排除视网膜脱离和眼内肿瘤。也可令患者头高位卧床休息2天以后，再行眼底检查。

鉴别诊断

玻璃体积血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视网膜脱离相鉴别。脱离的视网膜常呈高振幅的回声，在改变敏感度时，视网膜回声变化不大。脱离的视网膜常可追踪到附着处或视盘，在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态。在单纯的玻璃体后脱离，玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动，降低机器的敏感度时回声振幅减弱。因此，超声波检查能够确定眼后段外伤与玻璃体积血的程度、是否合并有视网膜脱离等病变，可以判断视力预后，必要时可以重复检查。

治疗

（一）治疗

1、出血量少

不需特殊处理，可等待其自行吸收。

2、怀疑存在视网膜裂孔时

令患者卧床休息，待血下沉后及时给予激光封孔或视网膜冷冻封孔。

3、大量出血者

吸收困难，未合并视网膜脱离和纤维血管膜时的可以等候2～3个月，如玻璃体血仍不吸收时可进行玻璃体切割术，合并视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离时，应及时进行玻璃体切割术。

（二）预后

在不出现并发症的情况下，及时清除玻璃体积血对视力恢复有利，但应重视原发疾病的治疗，防止复发。

日常护理

1、观察病情变化，协助查找原因，积极治疗原发眼病。

2、出血量少的不需特殊处理，嘱病人注意休息，有利于玻璃体出血自行吸收。

3、做好激光治疗护理，如果病人出现视网膜裂孔，嘱病人卧床休息，待积血下沉后及时给予激光。

4、做好玻璃体切割术准备，如玻璃体积血不吸收、视网膜脱离等情况，应及时进行玻璃体切割术。

5、健康教育：养成良好的生活习惯，对于视网膜静脉周围炎、高血压、血液病、糖尿病等病及时治疗

防治措施

发生了玻璃体积血，首先要查明病因，积极治疗原发病。防止眼球外伤。