流行病学

感染性心内膜炎的发病率为每年1.7/10万～4.2/10万。国外报道，20世纪30年代感染性心内膜炎占住院患儿的1/4500，80年代占1/1280，其他报道为1/500～1/1000。国内，重庆医科大学儿童医院1964～1999年共收治感染性心内膜炎72例，年收治2例，其中前20年年收治1.7例，后16年年收治2.3例。广东省心血管病研究所总结1957～1966年感染性心内膜炎，占同期住院患儿的1/1133，1967～1976年为1/568，1977～1986年为1/225，提示近年来感染性心内膜炎的发病率有增加趋势。感染性心内膜炎多发生于2岁以上小儿；国内，重庆医科大学儿童医院总结36年间收治的72例感染性心内膜炎，平均年龄为8.7岁，两岁以上者占81.9%；男女之间无显著差别。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、易感因素

92%的感染性心内膜炎患者有原发心脏病变，其中以先心病最为多见，约占78%，室间隔缺损最常见，其他为法洛四联症、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二叶畸形等；后天性心脏病如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征等也可并发感染性心内膜炎。随着小儿心脏外科技术的发展，越来越多的小儿心脏病得以纠正、根治，但因此而留置在心腔内的装置或材料（如心内补片、人造心脏瓣等）是近年感染性心内膜炎常见的易感因素。

2、病原体

几乎所有细菌均可导致感染性心内膜炎，草绿色链球菌为最常见的致病菌，但近年来所占比例已显著下降；金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌，以及肠球菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌引起的感染性心内膜炎显著增多。真菌性心内膜炎极少见，多有其他致病因素如长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂等。立克次体及病毒感染所致的心内膜炎罕见。少数情况下，感染性心内膜炎由一种以上的病原体引起，常见于人工瓣膜手术者。

3、诱发因素

约三分之一的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为纠治牙病和扁桃体摘除术。近年心导管检查和介入性治疗、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展，也是感染性心内膜炎的重要诱发因素之一，其他诱发因素如长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

（二）发病机制

正常人口腔和上呼吸道常聚集一些细菌，一般不会致病，只有在机体防御功能低下时可侵入血流特别是口腔感染、拔牙、扁桃体摘除术时易侵入血流，当心内膜、特别是心瓣膜存在病理改变时，细菌易附着在损伤处生长繁殖，从而形成心内膜炎。例如，当左、右心室或主、肺动脉之间存在异常交通时，两侧间较大的压力差能够产生高速的血流，冲击心内膜面，使之损伤并暴露心内膜下胶原组织，与血小板和纤维蛋白聚积形成无菌性赘生物。当有菌血症时，细菌易在上述部位黏附、定植和繁殖，形成有菌赘生物。受累部位多在压力低的一侧，如室间隔缺损感染性赘生物常见于缺损的右缘、三尖瓣的隔叶及肺动脉瓣。狭窄瓣孔及异常通道两侧心室或管腔之间的压力差越大、湍流越明显，压力低的一侧越容易形成血栓和赘生物。

症状

起病缓慢，症状多种多样。大多数患者有器质性心脏病，部分病人发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。

1、感染症状

发热是最常见的症状，几乎所有的病例都有过不同程度的发热，热型不规则，热程较长，个别病例无发热，此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。

2、心脏方面的症状

原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙、响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音。约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。

3、栓塞症状

视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状，皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指（趾）屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即欧氏小结。内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著。肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音。脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指（趾），但无发绀。

同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和（或）心脏杂音。

并发症

毒力较强的病原体如金黄色葡萄球菌感染，起病多急骤，有寒战、高热、盗汗及虚弱等全身症状，以脓毒败血症为主。肝、肾、脾、脑深部软组织可发生脓肿，或并发肺炎、心包炎、脑膜炎、腹膜炎及骨髓炎等。栓塞现象较多见。心瓣膜损伤严重者，恢复后可遗留慢性心脏瓣膜病。

实验室检查

1、血培养

血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应反复多次进行血培养，以提高阳性率。若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。

2、其他

血常规可见进行性贫血，多为正细胞性贫血，白细胞数增高和中性粒细胞升高，血沉快，C反应蛋白阳性，血清球蛋白常常增多，免疫球蛋白升高，循环免疫复合物及类风湿因子阳性，尿常规有红细胞，发热期可出现蛋白尿。

诊断要点

对原有心脏病的患儿，如出现1周以上不明原因的发热应想到本病的可能，诊断除了病史、临床表现外，血培养是确诊的关键，超声心动图对判断赘生物的数目、大小、形态、位置和瓣膜的功能有重要的价值，但结果阴性不能排除本病的诊断。

中华医学会儿科学分会心血管学组2010年发布了诊断标准建议。

1、病理学指标

（1）赘生物（包括已形成栓塞的）或心脏感染组织经培养或镜检发现微生物。

（2）赘生物（包括已形成栓塞的）或心脏感染组织经病理检查证实伴活动性心内膜炎。

2、临床指标

（1）主要指标

①血培养阳性

分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎的常见微生物（如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等）。

②心内膜受累证据（超声心动图征象）

A、附着于瓣膜、瓣膜装置、心脏或大血管内膜、人工材料上的赘生物。

B、腱索断裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开。

C、心腔内脓肿。

（2）次要指标

①易感染条件：基础心脏疾病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉内插管。

②较长时间的发热（≥38℃），伴贫血。

③原有心脏杂音加重，出现新的心脏杂音，或心功能不全。

④血管征象：重要动脉栓塞、感染性动脉瘤、瘀斑、脾大、颅内出血、结膜出血、Janeway斑。

⑤免疫学征象：肾小球肾炎、Osler结、Roth斑、类风湿因子阳性。

⑥微生物学证据：血培养阳性，但未符合主要指标中的要求。

3、诊断依据

（1）具备以下①～⑤项任何之一者可诊断为感染性心内膜炎：

①临床主要指标2项；

②临床主要指标1项和次要指标3项；

③心内膜受累证据和临床次要指标2项；

④临床次要指标5项；

⑤病理学指标1项。

（2）有以下情况时可排除感染性心内膜炎诊断：

①有明确的其他诊断解释临床表现；

②经抗生素治疗≤4天临床表现消除；

③抗生素治疗≤4天，手术或尸检无感染性心内膜炎的病理证据。

（3）临床考虑感染性心内膜炎，但不具备确诊依据的仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除感染性心内膜炎。

鉴别诊断

1、发热性疾病

如以发热为主要表现者，需与伤寒、败血症、结核、风湿热和系统性红斑狼疮等相鉴别。

2、心力衰竭

以心力衰竭为主要表现伴有低热或无发热者，应与心脏病并发心力衰竭相鉴别。

3、风湿性心肌炎

活动性风湿性心肌炎与本病的鉴别较困难，因二者均可有发热、贫血、血沉增快以及心脏损害，但如有栓塞、脾大、血尿、杵状指及血培养阳性，特别是二维超声心动图检查发现有较大赘生物，则支持感染性心内膜炎的诊断。

4、左房黏液瘤

有时本病和左房黏液瘤不易鉴别，但感染性心内膜炎患儿赘生物出现在左心房内少见。

5、手术后心内膜炎的鉴别

（1）心包切开综合征：发生于切开心包的心脏手术后数天至数周，表现为发热，胸痛，心包腔和（或）胸腔积液，白细胞增多，血沉增快，有时发生心包填塞，需行心包穿刺排出积液。本症为自限性疾病，口服阿司匹林或激素有效。

（2）术后灌注综合征：多于体外循环后3～6周发病，临床表现有发热、纳差、肝脾大、胸腔积液及不典型淋巴细胞增多等。本症因术中用血时巨细胞包涵体病毒污染所致，亦为自限性疾病。治疗方法与心包切开综合征相同。

治疗

（一）治疗

总的原则是积极抗感染、加强支持疗法。但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以期对选用抗生素及剂量提供指导。

1、抗生素

应用原则是早期、联合应用、剂量足、选用敏感的杀菌药、疗程要长。在具体应用时，对不同的病原菌感染选用不同的抗生素。

（1）草绿色链球菌：首选青霉素，静脉滴注；加庆大霉素。对青霉素过敏者可选用头孢菌素类或万古霉素。

（2）金黄色葡萄球菌：对青霉素敏感者选用青霉素，加庆大霉素；青霉素耐药时才选用苯唑西林钠或萘夫西林。治疗不满意或对青霉素过敏者选用头孢曲松或万古霉素。

（3）革兰阴性杆菌或大肠杆菌：选用氨苄西林；或用头孢哌酮或头孢曲松，加用庆大霉素。铜绿假单胞菌感染可加用阿莫西林。

（4）真菌：应停用抗生素，选用两性霉素B。可合用5-氟胞嘧啶。

（5）病原菌不明或术后者：选用萘夫西林加氨苄西林及庆大霉素，或头孢菌素类，或万古霉素。

上述抗感染药物应连用4～8周，用至体温正常，栓塞现象消失，血象、血沉恢复正常，血培养阴性后逐渐停药。

2、一般治疗

保证患者充足的热量供应，可少量多次输新鲜血或血浆，也可输注丙种球蛋白。

3、手术治疗

近年早期外科治疗感染性心内膜炎取得了良好效果。对心脏赘生物和污染的人造代用品清创，修复或置换损害的瓣膜，挽救了严重患者，提高了治愈率。手术指征为：

（1）瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭。

（2）赘生物阻塞瓣口。

（3）反复发生栓塞。

（4）真菌感染。

（5）经最佳抗生素治疗无效。

（6）新发生的心脏传导阻滞。

（二）预后

在应用抗生素治疗前本病的病死率几乎为100%。经合理应用抗生素治疗以来，近年病死率已下降为20%～25%。约有半数患儿可发生各种并发症，如充血性心力衰竭、脑栓塞、肺栓塞、心脏瓣膜破坏、腱索断裂、动脉瘤形成等，残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。

日常护理

1、急性期绝对卧床休息，保持病室安静，室内空气新鲜、温度适宜（20～22℃），尽量减少探视人员，减少感染机会。

2、根据感染细菌不同选择最有效的抗生素。原则是早期应用，用足剂量，选用抗菌药物疗程要长，用药期间注意观察用药效果及有无过敏现象。

3、高热时抽取血培养，并注意皮肤情况，出汗较多时应更换衣裤，保持皮肤干燥，减少对皮肤的刺激。必要时给予物理降温，或遵医嘱给予药物降温。

4、给予清淡、易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，禁食刺激性强的食物，并保持口腔清洁，经常检查口腔黏膜情况，防止真菌感染，每次饭后应漱口。

5、如有呼吸困难、喘憋等不适，可遵医嘱给予持续或间断低流量吸氧。

6、密切观察病情，注意各种并发症的发生（如心力衰竭、动脉栓塞等）。

7、观察有无各种栓塞症状，如突然出现无尿、少尿、腰痛、血尿等考虑肾栓塞；突然出现呼吸困难、发绀，考虑肺栓塞、脑栓塞、四肢栓塞等。

防治措施

1、有先天性或风湿性心脏病患儿平时应注意口腔卫生，防止齿龈炎、龋齿。

2、预防感染。

3、若施行口腔手术、扁桃体摘除术、心导管和心脏手术时，可于术前1～2小时及术后48小时内肌注青霉素，或长效青霉素。青霉素过敏者，可选用头孢菌素类或万古霉素静脉注射一次，然后改口服红霉素。