产褥感染（puerperalinfection）是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，又称产褥热。由β-溶血性链球菌等细菌引起，其发病可能和孕期卫生不良、胎膜早破、严重贫血、产科手术操作、产后出血等因素有关。产褥感染是最常见的产褥期并发症。发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。

流行病学

产褥感染是产褥期最严重的并发症，发病率1%～8%。产后出血、妊娠期高血压疾病及产褥感染是引起孕产妇死亡的三大主要原因。在美国妊娠相关的死亡约13%与感染相关，感染是其第5位死亡原因，而大约40%的感染相关的母体死亡是可以阻止的。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

女性生殖道对细菌的侵入有一定的防御功能，其对入侵病原体的反应与病原体的种类、数量、毒力及机体的免疫力有关。妇女阴道有自净作用，羊水中含有抗菌物质。妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染机会。只有在机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调，才会增加产褥感染的机会，导致感染发生。其发病可能和孕期卫生不良、胎膜早破、严重贫血、产科手术操作、产后出血等因素有关。

（二）发病机制

1、病原体

正常妇女阴道寄生大量细菌，包括需氧菌、厌氧菌、真菌及支原体、衣原体。细菌可分为致病菌和非致病菌。有些非致病菌在一定条件下可以致病称为条件致病菌。即使致病菌也需要达到一定数量或机体免疫力下降时，才会致病。

（1）需氧菌

①链球菌：以β-溶血性链球菌致病性最强，能产生多种外毒素和溶组织酶，使病变迅速扩散，引起严重感染。其对青霉素极其敏感。需氧链球菌可以寄生在正常妇女阴道中，也可通过医务人员或产妇其他部位感染而进入生殖道。

②杆菌：以大肠杆菌、克雷伯菌属、变性杆菌属多见，这些细菌平时可寄生在阴道内，能产生内毒素，引起菌血症或感染性休克。因此，产褥感染若出现菌血症或感染性休克，则多考虑杆菌感染。

③葡萄球菌：主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，多为外源性感染。金黄色葡萄球菌引起的感染一般比较严重，且可产生青霉素酶，对青霉素产生耐药性，常引起会阴伤口或剖腹产腹壁伤口感染致伤口裂开。表皮葡萄球菌不产生凝固酶，致病力弱，多见于混合感染。

（2）厌氧菌

厌氧菌感染通常为内源性，来源于宿主全身的菌群，厌氧菌感染的主要特征为化脓，有明显的脓肿形成及组织破坏。厌氧菌感染一般始于皮肤粘膜屏障的损害。

①球菌：以消化球菌和消化链球菌最常见。当有产道损伤、胎盘胎膜残留、局部组织坏死时，消化球菌和消化链球菌可迅速繁殖而致病，厌氧性链球菌多与需氧菌混合感染。厌氧菌感染时，阴道分泌物可出现恶臭味。

②杆菌属：常见的厌氧性杆菌有脆弱类杆菌。这类杆菌多与需氧菌和厌氧性球菌混合感染，形成局部脓肿，产生大量脓液，有恶臭味。其可产生肝素酶，溶解肝素，促进凝血，引起化脓性血栓静脉炎，形成感染血栓，脱落后随血液循环到达全身各器官形成迁徙性脓肿。它的特征之一是能产生破坏青霉素的β-内酰胺酶，对青霉素耐药。

③梭状芽孢杆菌：主要是产气荚膜杆菌，可释放出糖溶解酶，分解肌糖原产气；也可形成大量α-外毒素，破坏红细胞，引起溶血。因此产气荚膜杆菌感染，轻者可致子宫内膜炎、腹膜炎、败血症，重者可引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽而死亡。

（3）支原体与衣原体

支原体和衣原体均可在女性生殖道内寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原体是解脲支原体和人型支原体。衣原体主要为沙眼衣原体，其感染多无明显症状。

2、感染途径

（1）内源性感染

寄生于产妇阴道内的细菌，在一定的条件下，细菌繁殖能力增加或机体抵抗力下降，使原本不致病的细菌转化为致病菌引起感染。

（2）外源性感染

外界的病原菌进入产道所引起的感染，其细菌可以通过医务人员、消毒不严或被污染的医疗器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。

症状

发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。

1、急性外阴、阴道、宫颈、剖宫产伤口感染

会阴裂伤及后-斜切开部位是会阴感染的最常见部位，会阴部可出现疼痛，局部伤口充血、水肿，并有触痛和波动感，严重者伤口边缘可裂开，产妇活动受限。阴道裂伤处感染多继发于经阴道手术助产或产程延长的病例，可出现阴道部疼痛，严重者可有畏寒、发热，阴道黏膜充血、水肿，甚至出现溃疡坏死。阴道裂伤处缝线脱落若累及血管，可导致晚期产后出血。感染严重者可波及阴道旁结缔组织。宫颈裂伤引起炎症者，症状多不明显，若深部达穹隆部及阔韧带底部，又未及时缝合，则病原体可直接上行或通过淋巴播散引起盆腔结缔组织炎。剖宫产腹部伤口感染一般发生于手术后4～7天，抗生素治疗体温仍往往持续不退，伤口局部红肿或有炎症浸润硬结，伤口疼痛且触痛明显，伤口敷料常被渗液浸湿。严重者组织坏死，伤口全层裂开。

2、子宫感染

产后子宫感染包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。产褥感染时子宫内膜是最常受累的部位。细菌经胎盘剥离面侵入，先扩散到蜕膜层引起急性子宫内膜炎，之后可继续侵犯浅肌层、深肌层乃至浆膜层，导致子宫肌炎。由于子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，则子宫复旧不良。体检腹部尤其宫底部有压痛，还可伴有高热、头痛、白细胞增多等感染征象。

3、急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎

感染沿淋巴管播散引起盆腔结缔组织炎和腹膜炎，可波及输卵管、卵巢，形成附件炎。如未能有效的控制炎症，炎症可继续沿阔韧带扩散，直达侧盆壁、髂窝、直肠阴道隔。患者可出现持续高热、寒战、腹痛、腹胀、肛门坠胀及里急后重感。检查下腹部有明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，宫旁组织增厚，有时可触及肿块，肠鸣音减弱甚至消失。

4、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

炎症扩散至子宫浆膜层，形成急性盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎，后者是产褥感染中引起死亡的主要原因。弥漫性腹膜炎全身中毒症状明显，全腹持续性疼痛且伴有呕吐，体温稽留于40℃，呼吸急促，脉搏细弱，腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肠蠕动减弱甚至消失，病情危重。

5、血栓静脉炎

多由厌氧性链球菌引起。炎症向上蔓延可引起盆腔内血栓静脉炎，可累及子宫静脉、卵巢静脉、骼内静脉、骼总静脉，盆腔静脉炎向下扩散可形成下肢深静脉炎。早期表现为下腹痛，尔后向腹股沟放射。当下肢血栓静脉炎影响静脉回流时，可出现肢体疼痛、肿胀，局部皮肤温度上升，皮肤发白，习称“股白肿”。若小腿深静脉有栓塞，可有腓肠肌和足底部压痛。小腿浅静脉炎症时，可出现水肿和压痛。若患侧踝部、腓肠肌部和大腿中部的周径大于健侧2cm时，则可作出诊断。血栓静脉炎可表现为反复高热、寒战、下肢持续性疼痛。

6、脓毒血症和败血症

感染血栓脱落进入血液循环，可引起脓毒血症。若细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症，可危及生命。

并发症

1、晚期产后出血

阴道裂伤处缝线脱落若累及血管，可导致晚期产后出血。

2、盆腔结缔组织炎

宫颈裂伤引起炎症者，症状多不明显，若深部达穹隆部及阔韧带底部，又未及时缝合，则病原体可直接上行或通过淋巴播散引起盆腔结缔组织炎。

实验室检查

1、血常规检查

了解有无贫血及白细胞增加情况。检测血清C-反应蛋白≥8mg/L，有助于早期诊断感染。

2、病原体检测

通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后弯隆穿刺物作细菌培养及药敏试验；病原体抗原和特异抗体检测可以作为快速确定病原体的方法。

诊断要点

1、病史

详细询问病史及分娩经过，对产后发热者，应首先考虑为产褥感染。

2、全身及局部检查

仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，可基本确定感染部位及严重程度。辅助检查如B型超声、CT、磁共振成像等检测手段及实验室检查有助于诊断。

3、实验室检查

宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后弯隆穿刺物作细菌培养和“药敏试验”，确定病原体。腹部切口或会阴切口感染在扩创同时亦应对其分泌物作相应的细菌培养或药敏试验。如果培养阴性，而涂片中出现大量细菌，应高度怀疑厌氧菌感染。必要时，需作血尿培养和厌氧菌培养。

4、排除引起感染的其他疾病。

鉴别诊断

1、呼吸系统感染

产后呼吸系统感染多见于剖宫产后。发热常见于产后24小时内。常见疾病包括上呼吸道感染、肺不张、吸入性肺炎以及细菌性肺炎。临床症状包括鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰及胸痛等。根据病史和体检多可明确诊断，必要时进行胸部X线检查协助诊断。

2、泌尿系统感染

泌尿系统感染包括尿道炎、膀胱炎及肾盂肾炎等，患者出现尿急、尿频、尿痛、血尿及腰痛，严重感染者出现高热、寒战及肋脊痛、恶心、呕吐。化验检查中有红细胞及白细胞，尿细菌培养有细菌生长，一般不难作出诊断。由于导尿可引起泌尿系感染，故不主张为了诊断而进行导尿，可在清洁外阴后留取中段尿进行细菌培养和显微镜检查。

3、乳腺内乳汁淤积

由于乳腺内乳汁淤积所致的发热一般不超过24小时，体温也很少超过39℃。相反，由乳腺炎所致的发热体温常超过39℃，持续时间也超过24小时。

4、药物热

常见于应用青霉素或应用头孢菌素的产妇。患者表现为非特异的体温升高，脉率和白细胞常在正常范围，体格检查常无阳性发现。

5、血栓形成

产后轻微的体温升高也可能与腿部表浅或深部静脉的血栓形成有关。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

加强营养，给予足够的维生素，若有严重贫血或患者虚弱可输血或人血白蛋白，以增强抵抗力。产妇宜取半卧位，有利于恶露引流和使炎症局限于盆腔内。保持外阴清洁，给予2%苯扎溴铵溶液或1/5000高锰酸钾溶液擦洗外阴或坐浴2次。

2、抗生素治疗

开始根据临床表现及临床经验选用抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再做调整。抗生素应用原则：应选用广谱抗生素，能同时作用于革兰阳性菌和阴性菌、需氧菌和厌氧菌；给药时间和途径要恰当；给药剂量充足，要保持血药有效浓度。中毒症状严重者，同时短期给予肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。

3、局部病灶处理

局部热敷可促进炎症吸收。外阴或腹部伤口局部中药热敷或红外线照射，可使早期炎症消散。若伤口已化脓，应及时拆除伤口缝线扩创引流。每日至少坐浴2次。若经抗生素治疗48～72小时，体温仍持续不退，腹部症状、体征无改善，应考虑感染扩散或脓肿形成。如疑腹盆腔脓肿，应做妇科检查和B超检查明确诊断。常见脓肿包括膈下脓肿、肠曲间脓肿及子宫直肠窝脓肿，以子宫直肠窝脓肿多见。根据脓肿部位高低可经腹或阴道后穹隆切开引流。

4、血栓静脉炎的治疗

应用肝素1mg/（kg·d）加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每6小时一次，连用4～7日；尿激酶40U加入0.9%氯化钠液或5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。

5、手术治疗

手术仅用于少数患者，手术范围包括下腔静脉结扎和双侧卵巢静脉结扎。其适应证为：药物治疗无效；脓毒性血栓继续扩散；禁忌使用抗凝治疗者。

（二）预后

经积极治疗后感染可控制，预后较好。

日常护理

1、一般护理

（1）充分休息：病室保持安静、整洁、空气新鲜、适宜温度，保证产妇获得充足休息和睡眠，病人取半卧位有利于恶露排出，使感染局限。注意床边隔离，防止交叉感染。

（2）营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并保证足够的液体摄入。

（3）会阴护理：鼓励和教会病人做好会阴护理，尤其便后清洁会阴，及时更换会阴垫。

（4）发热护理：严密观察体温及血液白细胞的变化，体温过高者采取物理降温措施，并按医嘱给予药物降温。

2、心理护理

帮助病人及家属了解产褥感染的知识，告知疾病的预后及防治，以减少病人的焦虑情绪。鼓励家属帮助护理好婴儿，提供亲子机会，以减轻病人的顾虑，有利于病情好转。

3、病情观察

（1）注意观察症状：是否有发热、寒战、全身乏力、腹部疼痛、下肢持续性疼痛。

（2）注意观察体征：生命体征，是否有腹部压痛及反跳痛，是否有下肢静脉压痛、下肢水肿，恶露的量、色、味，会阴伤口情况，子宫复旧情况。

4、健康指导

向产妇及家属宣教预防晚期产后出血的知识。孕期积极治疗阴道炎症。清宫术后，如有异常阴道流血，发热、腹痛，应及时到医院复诊。产后注意休息，保证睡眠充足，多进食富含铁、蛋白质、维生素的食物。

防治措施

1、加强孕期保健

积极治疗孕期并发症，防治贫血。加强营养，注意孕期卫生，防止感染。

2、分娩期处理

产房和接生用具严格消毒、接生者严格无菌操作、临产后肛诊或阴道检查次数应限制在5次内，认真观察产程、避免产程延长及产后出血。据国外资料报道，对临产后体温升高、怀疑有绒毛膜羊膜炎者，可采用宫腔羊水置换术。

3、抗生素的预防性应用

近年来随着对产褥期感染的研究，提出了产前和剖宫产围手术期预防性应用抗生素的必要性。

（1）凡胎膜早破超过12h，分娩前应常规给予抗生素预防感染。

（2）产程时间较长、临产后肛查或阴道检查次数较多，或有产后出血、人工剥离胎盘、阴道助产者，产后应予抗生素应用。

（3）已知剖宫产术后感染率高于阴道分娩者，故如何预防剖宫产后感染备受关注。

根据国内外的文献报道，为达到预防用药的目的，必须在细菌到达组织前或到达组织的一个短时间内，抗菌药物要达到或超过并维持组织内的最小抑菌浓度，因而提出应于手术开始前30min～1h用药最佳，至迟是在术中给药。并发现延长预防用药时间并不优于短期应用者，如预防性应用3天头孢菌素的疗效与仅用3次的疗效相同，故目前国外大多采用术前1个剂量、术后3个剂量的方案。青霉素类或头孢菌素类均是预防性用药的最佳选择。