α1-AT缺乏性肝病（α-1antitrypsindeficiency）为常染色体显性遗传病，基因定位14q32.1，正常为纯合子PiMM基因，变异时成纯合子PiZZ基因或杂合子PiMS、MZ、SZ基因，在肝内产生病理性α1-AT，无抑制胰蛋白酶和其他蛋白酶作用，现已知有76种等位基因变异。病理性α1-AT分子量小，溶解度低，肝无法排泌到血中，大量积聚在肝中造成肝细胞营养障碍，炎症破坏，可发展为肝硬化和肝癌。PiZZ基因型造成肝损害较严重，PiMS、MZ、SZ基因型损害较轻。

流行病学

1977年Sever报道检测20万新生儿，观察到120例为纯合子（PiZZ）基因型个体，其中14例呈现长期胆汁淤积性黄疸。北欧白种人发病率相对较高，其纯合子缺乏（homozygousdeficiency）发生率是1/1500，美国人是1/1800～1/2000，黑人、西班牙人和亚洲人较低。国内仅有少数个案病例报告。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

α₁-抗胰蛋白酶（α₁-AT）缺乏性肝病是血清中一种拮抗蛋白酶的成分α₁-抗胰蛋白酶缺乏而引起的一种先天性代谢病。

（二）发病机制

在全身细胞中产生的血清蛋白酶可引起靶器官的炎症性连锁反应和补体活化。正常人体内也存在一组抑制蛋白酶活性的物质，称为蛋白酶抑制物，广泛分布于血浆、淋巴液、尿液、唾液、泪液、支气管分泌物、脑脊液、宫颈黏液、精液、初乳等体液和一些组织细胞的胞质中。蛋白酶抑制物参与多种生理和病理过程。α₁抗胰蛋白酶（α₁-AT）为血清中主要的蛋白酶抑制物，系由肝细胞合成的一种糖蛋白，分子量50000～60000，在电泳分离时处于α₁的位置。释入血浆后，构成α₁-球蛋白的主要成分，约占α₁-球蛋白的90%、全部血清蛋白的4%。α₁-AT是一种急性时相反应的蛋白酶抑制剂，可以抑制多种内源性和外源性蛋白酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、凝血酶、纤溶酶、血管舒缓素以及某些细菌和病毒具有蛋白酶性质的产物等。还具有中和毒素、清除毒素，控制感染、炎症，阻止自身消化等多种功能。在有炎症反应、应激、创伤、妊娠或肿瘤时也可刺激α₁-AT释放，血清该酶的水平可升高。

α₁-AT与弹性蛋白酶形成1∶1的牢固的复合体，以后在血液循环中被分解。这种复合体可与肝细胞的血清蛋白酶受体结合，从而刺激肝细胞产生α₁-AT。在正常情况下，α₁-AT可控制90%以上的血清弹性蛋白酶的活性。α₁-AT分子上的唾液酸（N-乙酰神经氨酸）对其生物活性非常重要，祛除唾液酸的残基α₁-AT即失去活性，并且很快从血液循环中清除。不含唾液酸残基的α₁-AT在肝细胞合成后不能被释放入血，蓄积在肝细胞，可引起肝细胞损伤。

迄今有关α₁-AT缺乏的家系研究报告表明，α₁-AT等位基因（alleles）呈等显性表达蛋白酶抑制物基因（Pi基因）。Fagerhol等认为，控制α₁-AT合成的所谓Pi基因是位于常染色体上的等位基因。采用薄层凝胶聚焦技术分析人类α₁-AT电泳迁移率，发现其在人群中存在多态现象。现已鉴定出75种以上的α₁-AT变异体，但大多数无临床意义或很罕见，分别命名为B、C、D、E、F、G、L、M、N、P、S、V、W、X、Z等。各等位基因分别用PiM、PiS、PiZ等表示。纯合子的基因型用PiMM、PiSS等表示，杂合子用PiMZ、PiSZ等表示。以上统称为Pi基因系统。编码α₁-AT的基因定位于14号染色体长臂（14q24.3～32.1）。Pi基因系统的各种表现型，其血清蛋白酶抑制活性与α₁-AT的浓度是不同的。PiM是具有正常功能的基因，绝大多数正常人是PiM的纯合子（PiMM），其血清中α1-AT含量正常，功能也正常。具有PiZ基因的纯合子（PiZZ）个体血清中α₁-AT含量严重缺乏，仅为正常人的15%左右，这种人常发生阻塞性肺病和幼年型肝硬化。具有纯合子PiSS血清中α₁-AT含量中度缺乏，约为正常人的60%，这种人亦有患肺气肿和肝硬化的倾向。杂合子PiMZ、PiSZ等个体也有发生肺气肿和肝硬化的倾向。Jeppson等分析肽图（peptidmapping）发现α₁-AT缺乏症PiZZ变异型蛋白肽链中一个谷氨酸被赖氨酸所取代，一个谷氨酸被谷氨酰胺所取代，PiSS变异型系谷氨酸被缬氨酸所取代。

α₁-AT在肝细胞的粗面内质网产生，转运到Golgi器供分泌之用。有一种假说，即与等位基因突变有关的蛋白错误折叠构象，可能使α₁-AT滞留在内质网而不能释放到Golgi器。因为有此错误折叠的变化，正常的隐蔽区可能暴露，从而与不同的配体受体接触，而不能作为有效的分子释放。异常的α₁-AT滞留在内质网造成蓄积，排泌减少。其在细胞内的降解率取决于基因调控。α₁-AT缺乏引起肝细胞损害的病理生理尚有争议。目前认为肝损害使继发于α₁-AT在肝细胞粗面内质网的蓄积并有可能改变异常的α₁-AT在肝细胞内的降解。α₁-AT缺乏症患者的纯合子和杂合子的肝细胞内质网内，可见过碘酸Schiff试验阳性的耐淀粉酶颗粒，支持这一假说。

α₁-AT缺乏者有3个转归：一部分人可能终身健康；大部分人在青中年期患严重的肺气肿；一部分人在婴儿期就已患肝脏疾病。但是很少有同时患肺气肿和肝硬化者。目前尚不清楚为何一些人发生严重的肝病，而另一些人却无症状。多认为肝损害是由多方面因素引起的。如弹性蛋白酶能分解弹力纤维造成肺气肿病变。但在正常情况下，弹性蛋白酶抑制因子可抑制此酶的活力，避免肺气肿。研究发现PiZ较易发生慢性阻塞性肺疾病。先天性α₁-AT缺乏具遗传易感性，需与后天外界因素结合才会产生致病作用。吸烟具有更大的危险性，如吸烟者肺巨噬细胞增多，细胞溶酶体多而大，烟草燃烧产生的NO₂可刺激肺内巨噬细胞及中性粒细胞释放弹性蛋白酶，而α₁-AT缺乏者由于抑制蛋白酶的能力减弱，易发生肺组织损伤，从而引起慢性阻塞性肺疾病。α₁-AT缺乏发生肝硬化者与肺部疾病无关。α₁-AT缺乏是α₁-AT缺乏性肝病的主要因素，还有其他因素参与，体内蛋白酶活性增高，是肝脏对其他一些致病因素和有毒物质的易感性增加，致使肝损害。Gam提出也有可能由于肠屏障破坏或有缺陷，肠内的毒素被吸收入肝，由肝Kupffer细胞摄取释放出溶酶体酶，当人体缺乏α₁-AT时该酶具有破坏性；或由于肝细胞内α₁-AT滞留，肠毒素进入肝脏后，肝细胞内具有保护作用的蛋白溶解酶被过多的α₁-AT抑制而使肝细胞受损；或因肝细胞内α₁-AT过多而抑制了肝脏内源性蛋白酶的产生，以至不能对抗肠源性有毒物质，从而引起肝脏的损害。

症状

任何年龄男女均可发病，临床表现多样性。新生儿黄疸，肝损害，15%～20%有肝大，PiZZ型2%有肝硬化。儿童、成人表现为慢性活动性肝炎，肝硬化发病率为10%，男性多于女性，肝癌的发病率明显高于正常。70%～80%的患者伴有肺气肿。结直肠癌风险为正常3倍。

并发症

肝脾肿大，因食管静脉曲张引起的上消化道出血，新生儿肝脏淤胆如无好转，则可逐渐发展出现进行性肝损害，进展为肝硬化甚至死亡。

实验室检查

1、测定血清α₁-抗胰蛋白酶

浓度（正常值2000～3000mg/L）：比正常减少10%～15%，对诊断可能有帮助，但不能确诊。因在急性炎症时，血清α₁-抗胰蛋白酶浓度可能增加。

2、pi表型分析

应用等电聚焦或酸性条件下琼脂电泳鉴定α₁-抗胰蛋白酶表型可建立诊断。目前，PCR技术已用于检测α₁-抗胰蛋白酶变异体，此法不仅迅速、敏感性高，而且只需极少量的细胞物质，该技术对确定诊断、人群筛检及出生前诊断等均有用。

诊断要点

1、原因不明的肝硬化需怀疑。

2、血α₁-AT明显减少或缺乏，血清球蛋白减少。

3、肝穿刺活检发现PAS包涵体。

4、家族史。

5、孕期羊膜穿刺或绒毛活检检出ZZ基因型。

6、Pi基因表型分析。

鉴别诊断

1、淤胆型药物性肝损害与肝外阻塞性黄疸的鉴别有赖于详细询问病史、各种过敏表现及B超、CT、MRI、逆行胰胆管造影等检查而鉴别。

2、肝硬化有慢性肝炎、血吸虫感染、长期酗酒等病史，肝功能、B超、CT、肝脏活体组织检查等有助于鉴别。

治疗

（一）治疗

本病尚无有效的特殊治疗方法，基本按肝硬化的一般治疗方案进行治疗。改善症状和适当的营养支持。为减轻胆汁淤积性肝病病情，患病婴儿应尽可能给予母乳喂养，给予脂溶性维生素，可试用熊去氧胆酸治疗。要戒烟和杜绝被动吸烟。曾有报道应用巴比妥类药物、皮质激素、免疫抑制药治疗本病，但均无效果。

α₁抗胰蛋白酶增补治疗旨在增加肝脏内源性α₁抗胰蛋白酶释放，从而增加抗弹性蛋白酶的活性，像减轻肺损害一样来达到减轻肝损害。但这种方法也同时增加了α₁抗胰蛋白酶与血清蛋白酶复合体受体的结合，会刺激异常的α₁抗胰蛋白酶产物的增加，导致其在肝细胞内的蓄积，从而加重对肝脏的损害。所以这种方法不适合治疗α₁抗胰蛋白酶缺乏性肝病。

肝移植已被用于治疗进展到晚期的α₁抗胰蛋白酶缺乏性肝病的患者，本病是适合肝移植治疗的最常见的代谢性肝病之一。肝移植除了替代已有损害的肝脏外，还可矫正代谢缺陷，以免进展到全身性病变。

α₁抗胰蛋白酶缺乏性肝病被认为是可通过基因治疗来重建正常的基因型的许多疾病之一。其潜在的益处是可减少对于肝移植的需求。α₁抗胰蛋白酶缺乏性肝病基因治疗是通过对α₁-AT缺乏的肝细胞的基因组内加进正常的α₁-AT基因，使细胞能合成正常的α₁-AT。此外，其他一些治疗方法业已进行研究。如研制血清蛋白酶复合体受体阻滞药用于减少异常的α₁-AT的产生，或阻断内质网α₁-AT结合位点，以避免有效地分泌异常的α₁-AT。这是治疗研究的前沿。

（二）预后

本病尚无有效的特殊治疗方法，基本按肝硬化的一般治疗方案进行治疗。

日常护理

1、生活管理

（1）营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温、湿度，有助于患者放松情绪；

（2）规律作息，保证充分睡眠，注意充分休息，避免劳累，可减轻肝脏负担；

（3）注意个人卫生，勤洗手，勤换洗衣物，保持口腔清洁，养成良好生活习惯；

（4）注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒感冒，降低机体抵抗力；

（5）病情稳定患者，可适当参加体育锻炼，但要注意劳逸结合，有助于增强体质。

2、饮食护理

合理膳食，保证营养丰富，饮食均衡。可给予患者高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪、易消化饮食，多食新鲜水果蔬菜，忌食油腻、辛辣刺激性食物，绝对严禁饮酒。必要时，患者需遵循医嘱限制蛋白质的摄入。

3、心理护理

家属要多关心、安慰患者，是患者保持积极、乐观的良好心态，正确的面对疾病，树立、增强治疗信心，积极配合治疗。

4、病情监测

观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、腹胀、腹痛、呕血、黑粪、皮肤弹性等情况，注意患者病情是否逐渐好转。若经过长期治疗，不是症状为缓解甚至加重，则应及时告知医生进行相关治疗。

5、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施

1、禁烟

α₁-抗胰蛋白酶缺乏者应绝对禁烟，吸烟可加重α₁-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿。

2、防治并发症

对只有轻微肝损害者只需长期支持治疗；对有门脉高压者可行门腔或脾肾分流术。

3、肝移植

对肝损害严重者应行肝移植。由于肝是合成α₁-抗胰蛋白酶的惟一场所，因此肝移植不仅能治愈肝病，且能纠正α1-抗胰蛋白酶缺乏。现认为肝移植是治疗Pizz终末期肝硬化的有效方法，应用PiMM表型的供者肝脏做肝移植，可望提高其存活率及改善病情。

4、肝基因治疗

前景广阔，但目前尚难奏效。纠正异常α₁-抗胰蛋白酶的表达是预防肝损害的发生及控制其进展的关键。Zern采用特异ribozyrnes成功地抑制一肝肿瘤株异常α₁-抗胰蛋白酶的表达，其抑制率达70%，这为预防α₁-抗胰蛋白酶缺乏症肝病变的发生奠定了基础。