流行病学

亚洲地区的发病率（l/1000）较白种人国家（l/20000）中为高，男女之比约为1:2。

临床类型和分类

根据肝外胆管管腔的阻塞程度，临床病理上分为3型。

1、I型（约5%）

阻塞发生在胆总管，胆囊内含胆汁。

2、Ⅱ型（约3%）

阻塞部位在肝总管，胆囊不含胆计但近端胆管腔内含胆汁。

3、Ⅲ型（90%以上）

肝门部胆管阻塞，近端胆管腔内无胆汁。肝脏呈胆汁性肝硬化，肝内胆小管增生，管内严重胆栓，有时小胆管胀破，胆汁泛滥成片，肝细胞及毛细胆管内亦严重淤胆，肝细胞可有巨细胞变，门脉区纤维化。

病因与发病机制

（一）病因

主要与以下有关：

1、宫内外病毒感染

包括CMV、轮状病毒、呼肠病毒及肝炎病毒等。

2、免疫系统异常

使胆管上皮细胞凋亡或坏死，胆管受损、炎症和纤维化。

3、胆管发育缺陷

肝外胆管形态发育缺陷（胚胎型），与Kartagener基因和X染色体某基因突变有关，常伴内脏反位、多脾症等畸形。

4、其他

妊娠妇女接触有毒物质。胎儿肝胆系统发育过程中血管发育异常。

大多数研究表明胆管闭锁不是单因素性疾病，很有可能是不同病因而有共同临床表现的疾病。

（二）发病机制

发病机制目前尚不清楚。

1、先天发育异常学说

1913年Yippo等提出胆管闭锁是再空化障碍的学说，认为是一种先天性胆管发育异常，在胚胎第4～10周时，胆管发育紊乱或停顿，导致胆道空化不全的结果。支持的依据是本病常合并其他先天畸形，但由于无影像学方面的证据，一直受到置疑。Tan等认为在人胚第8周，在肝门部位及肝内围绕邻近门静脉支形成圆柱状细胞层，即肝内胆道的最原始层，称为胆管板，从13周开始胆管板结构开始有序排列，形成肝内胆管结构，称胆管板重塑。此过程随着胎儿发育从肝门部向末梢推进。出生时大部分肝末梢胆管并不与门脉伴行，胆管板重塑仍在进行。如残留胆管板不能充分重塑，则称为胆管板异常。这些疾病分为两类：一类是以过度纤维化和（或）胆管囊性扩张为特征，是重塑停止或异常胆管板残留的结果，如先天性肝纤维症、Caroli病和婴儿多囊性症；另一类是新生儿胆汁淤积综合征，是由于某些因素使胎儿期胆管板重塑异常和胆管受到进行性破坏，出现肝内胆管减少或闭锁。目前为止，胆管板重塑的过程尚未清楚，仅用胆管板异常还很难解释所有的病例，尤其是出生后有短暂黄便的病例。

2、后天形成学说

由于在大量的流产儿、早产儿或死胎儿胆道解剖中，从未发现过胆管闭锁，而且其临床症状（黄疸、粪色发白）往往在生后一至数周始有表现，还有一些临床报道的病例，其生后粪色一直呈正常黄色，直到满月后才逐渐发白，因此，也有学者认为胆管闭锁为生后形成，而非先天性疾病。胆管闭锁、新生儿肝炎均系病毒感染引起，两者可能是同一疾病的不同进程，肝脏及胆道被感染以后，肝脏呈巨细胞变，胆管上皮损伤，导致胆道管腔阻塞，形成胆管闭锁。

症状

1、临床表现

（1）黄疸：黄疸出现在生后不久或1个月内，并呈进行性加重，极期呈黄绿色或灰绿色，同时巩膜发黄，泪液变黄，皮肤瘙痒而烦躁。

（2）大便：粪色变浅、呈淡黄色，甚至持续性白陶土色粪便。超过3个月的患儿，白陶土色粪便又转为淡黄色，或粪便表面黄、内部白，这是由于血液中胆红素水平过高，通过肠壁渗入肠腔而使粪便着色。

（3）小便：尿色深黄，如红茶样。后期尿呈浓豆油色。

（4）其他：到5～6个月时，患儿全身状态迅速恶化，因胆道完全梗阻、胆汁性肝硬化、脂肪吸收障碍，出现脂溶性维生素缺乏及出血倾向，易感染，低血浆蛋白性水肿。

2、体征

早期患儿腹部无明显膨隆，肝大仅在右季肋下触及，表面光滑，界限清楚，边缘较钝。随病情进展，肝脏体积渐增大，可平脐甚至超越中线，触之表面不平整，边缘钝，病例几乎均有不同程度脾大，腹壁静脉显露。晚期表现腹部膨隆，腹壁静脉曲张，亦可出现腹水。

并发症

可并发肝硬化、门脉高压症、消化道大出血、肝昏迷、脓毒血症等；可致患儿生长障碍、营养缺乏、贫血等。

实验室检查

胆管闭锁早期肝功能检查改变较轻，血清胆红素升高，先为结合胆红素增高，待肝功能受损，则出现未结合胆红素增高。

1、肝功能测定

先为正常，逐渐转氨酶，碱性磷酸酶增高，总胆酸增高，γ-GT、5^，-核苷酸酶升高，血清总蛋白、白蛋白降低，前白蛋白降低。

2、血常规

1/3的患儿有血红蛋白降低。

3、其他特殊化验

胆管闭锁患儿血清脂蛋白-X（LP-X）阳性率为100%。

诊断要点

胆道闭锁主要症状是持续黄疸，灰白色粪便，黄疸尿，腹部隆起，肝脾大，血清胆红素升高，总胆红素、直接胆红素显著升高，碱性磷酸酶升高，ALT轻度升高，尿胆红质阳性，粪胆素阴性，据此可做出诊断。B型超声波腹部检查、肝脏核素动态检查及十二指肠液胆红素检查，可判断胆道闭锁的病理类型，显示胆道形态与功能，并与肝炎鉴别。

鉴别诊断

与新生儿肝炎相鉴别。

1、临床表现

（1）黄疸发现日期：生理性黄垣持续不退并加深，闭锁可能性较大；生理性黄疸消退后黄疸又复发，肝炎可能性较大。

（2）大便色泽：生后即发白，出生以来从未见过黄色大便，应想到闭锁或宫内肝炎，明确有过黄色大便者以肝炎可能性大。但胆管闭锁，有时也可在出生第一个月大便呈黄色，以后变成灰白色。

（3）其他：宫内肝炎者出生体重偏低呈小样儿表现，生后食欲较差，胆管闭锁者宫内生长正常，生后第一阶段的食欲较好。

2、实验室检查

（1）胆红素变化：病程早期结合胆红素增高，动态观察持续升高，病程迁延一段时期后出现双相，此种规律表示闭锁可能。病程早期双相或患儿日龄较小，但胆红素很高，动态观察波动较大，多考虑肝炎。

（2）谷丙转氨酶升高：病程早期ALT即较高者，提示肝炎，病程长而ALT升高者，仅提示肝细胞有破坏，无鉴别价值。

（3）甲胎蛋白升高：甲胎蛋白（AFP）为新生肝细胞所制造，故新生儿满月之内常呈阳性。从理论而言，肝炎患者有肝细胞再生，故AFP常可呈阳性，闭锁主要为胆管增生，故AFP阴性。

（4）其他：低密度脂蛋白-X（LP-X）对鉴别新生儿肝炎和先天性胆管闭锁有一定帮助，胆管闭锁患儿LP-X阳性率很高，可达100%，且日龄很小时已可呈阳性。

3、影像学检查

（1）B超检查：对肝外部分闭锁的胆管闭锁有帮助。但对胆道完全闭锁（不可吻合型）与新生儿肝炎的鉴别诊断较困难，特别是对年龄较小者更难。胆管闭锁的B超检查，多数“未见胆囊”或“胆囊空瘪”较有意义，结合临床可提示胆管闭锁。也可观察进食前后胆囊的收缩率。

（2）磁共振检查：MRCP能清楚显示胆道解剖、胰胆管合流异常。肝炎患儿的MRCP检查，可见胆囊、胆囊管、胆总管、肝总管、左右肝管及肝内二级肝管的胆道，而胆管闭锁患儿仅能显示胆囊，同时胆管闭锁患儿可见门静脉周围纤维性增厚，据此可作出诊断。

（3）放射性核素肝胆显像：正常情况下注射化合物10分钟后，肝外胆管和肠道相继显影。出现胆道阻塞时，可经肾途径排出。胆管闭锁患儿则24小时也不见肠道显影。本检查方法宜应用于肝炎患儿，年龄在30天前（新生儿期）作为早期鉴别诊断，效果理想。

（4）十二指肠引流：根据胆管闭锁患儿胆汁不能流入消化道，十二指肠液中无胆红素，可对十二指肠液进行测定。

（5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查：ERCP对阻塞性黄疸的鉴别诊断，既可收集十二指肠液进行检查，也可通过造影显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。ERCP检查中新生儿肝炎胆总管直径大于胰管；胆管不显影或仅部分显影则考虑为胆管闭锁，必要时行进一步检查，如剖腹探查术。

（6）腹腔镜检查及肝脏穿刺活检均对鉴别有一定帮助。

治疗

（一）治疗

1、手术治疗时机

手术日龄的掌握是治疗成功的关键之一，凡淤胆超过12～13周，胆汁性肝硬化严重，则不能耐受手术的损伤，预后差。Ryoji总结了214例胆管闭锁手术的经验，发现不同日龄术后胆汁排出、黄疸消退的百分比有显著差异，手术时日龄不足60天者，疗效较好，故早期诊断和早期手术极为重要。

2、手术方式

（1）肝门肠吻合术：肝门空肠Roux-Y吻合己成为胆管闭锁外科治疗的黄金术式。

（2）肝移植术：如果肝门肠吻合手术失败或预后不良，可再择期行肝移植手术。肝移植是胆管闭锁发展至终末期唯一有效的治疗手段。自肝移植手术应用于胆管闭锁患儿的治疗以后，手术治疗胆管闭锁总的10年生存率达到93%。

3、手术后治疗

治疗原则是促进胆汁分泌，预防术后胆管炎，静滴头孢菌素等抗生素，如无胆管炎则改口服抗生素；术后利胆可用去氢胆酸与泼尼松龙治疗。也有应用前列腺素E₂和高血糖素的报告。要保证能量、必需脂肪酸、必需氨基酸（支链氨基酸）的摄入。供给能量501.6kJ/（kg?d）[120kcal/（kg?d）］、蛋白质3g/（kg?d），除非腹水严重，否则不限制水分摄入。对手术前或肝门空肠吻合术后，胆汁未能充分引流者，要给予中链甘油三酯，可用鼻胃管滴饲，用微量泵控制，持续滴入。给予脂溶性维生素包括维生素A、D、E、K等，及水溶性维生素B₁、B₆、C。适当补充铁剂。由于患儿吸收减少、白蛋白减低，可适当补锌。因脂肪吸收障碍，与钙结合成钙皂排出，故在给维生素D时应同时补充钙。

（二）预后

未经治疗的婴儿1周岁前，可因食管静脉曲张大出血、肝性脑病或脓毒血症死亡。

肝门肠吻合术后患儿预后取决于以下关键因素：

1、手术时患儿年龄

大多数学者认为60天左右行肝门肠吻合术可获得最佳手术效果，因此时肝脏纤维化程度较轻；而120天以后再行肝门肠吻合手术预后较差。

2、肝纤维化程度

肝门部纤维块残留胆管开放程度、肝纤维化程度。

3、肝脏的病理改变

通过光镜和电镜观察，如肝内毛细胆管发育不良、肝纤维化严重、胆管增生明显常提示预后不良。

4、术后处理。

随早期诊断、手术技巧及术后处理的改进和提高，预后明显改善，长期生存的病例增加。5年生存率为40%左右；10年生存率为13%～20%。如生后60天以内手术，其10年生存率可达70%以上。

日常护理

1、术前护理

（1）保暖，监测体温每4h记录1次。

（2）观察全身黄疸进展情况。

（3）注意粪便及尿液颜色变化。

（4）观察有无腹胀等不适情况，触诊肝脏大小、质地有无变化等。

（5）遵照医嘱完善术前各项检查，包括血、尿、便及各种必要的影像学检查。

（6）认真做好手术前皮肤及肠道准备。

2、术后护理

（1）保暖、预防感染。

（2）观察排便性质及颜色变化情况。

（3）保持切口敷料清洁、干燥，观察有无出血等异常情况。

防治措施