喉癌（carcinomaofthelarynx）是头颈部常见的恶性肿瘤。可发生于喉内所有区域，但以声门区癌最为多见，其次为声门上区癌，声门下区癌极为少见。

流行病学

据北美及欧洲流行病学研究显示其发病率为7.0～16.2/10万人。我国部分省市的发病率约为1.5～3.4/10万人。1983～1992年我国13个省市部分医院恶性肿瘤就诊患者中，喉癌占头颈肿瘤的13.9%，占全身恶性肿瘤的2.1%。喉癌的发生有种族和地区的差异，在20世纪80年代中期通过对160个地区的人口调查得知，全世界喉癌发病率最高的国家为西班牙、法国、意大利和波兰。我国华北和东北地区的发病率远高于江南各省。近年来喉癌的发病率有明显增加的趋势。喉癌男性较女性多见，约为7～10:1，以40～60岁最多。喉部恶性肿瘤中96%～98%为鳞状细胞癌，其他如腺癌、基底细胞癌、低分化癌、淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等较少见。

临床类型和分类

病因与发病机制

喉癌的病因至今仍不十分明了，与以下因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。

1、吸烟

据统计约95%的喉癌患者有长期吸烟史，而且开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟越多、吸入程度越深和不戒烟者的发病率越高。一般估计，吸烟者患喉癌的危险度是非吸烟者的3～39倍。烟草燃烧后产生的苯并芘可使呼吸道黏膜充血、水肿，上皮增生和鳞状上皮化生，纤毛运动停止或迟缓，有致癌性。

2、饮酒

临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.5～4.4倍。而且吸烟和饮酒在致癌的协同作用已被一些学者所证实。

3、病毒感染

成年型喉乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型（HPV-16/18）与喉癌的发生关系比较密切。

4、环境因素

多种环境因素可能与喉癌发生有关，其中包括各种有机化合物（多环芳香烃、亚硝胺），化学烟雾（氯乙烯、甲醛），生产性粉尘和废气（二氧化硫、石棉、重金属粉尘）和烷基化物（芥子气）等。目前石棉和芥子气的致癌作用基本肯定。

5、放射线

长期接触镭、铀、氡等放射性核素可引起恶性肿瘤。有报道在少数患者头颈部放疗可诱导喉癌、纤维肉瘤和腺癌等恶性肿瘤。

6、性激素

喉癌的发病率男性明显高于女性。研究表明，喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。

7、微量元素缺乏

体内某些微量元素，如Zn、Se等缺乏可引起酶的结构和功能发生改变影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。

症状

1、声门上癌（包括边缘区）

大多原发于会厌喉面根部。早期，甚至肿瘤已发展到相当程度，常仅有轻微的或非特异性的症状，如痒感、异物感、吞咽不适感等而不引起患者的注意。声门上癌分化差、发展快，故肿瘤常在出现颈淋巴结转移时才引起警觉。咽喉痛常于肿瘤向深层浸润或出现较深溃疡时才出现。声嘶为肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁间隙或累及喉返神经所致。呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咯血等常为声门上癌的晚期症状。原发于会厌喉面或喉室的肿瘤，由于位置隐蔽，间接喉镜检查常不易发现，纤维喉镜仔细检查可早期发现病变。

2、声门癌

早期症状为声音改变。初起为发音易倦或声嘶，无其他不适，常未受重视，多误以为“感冒”、“喉炎”，特别是以往常有慢性喉炎者。因此，凡40岁以上，声嘶超过2周，经发声休息和一般治疗不改善者，必须仔细做喉镜检查。随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，可出现发声粗哑，甚至失声。呼吸困难是声门癌的另一常见症状，常为声带运动受限或固定，加上肿瘤组织堵塞声门所致。肿瘤组织表面糜烂可出现痰中带血。晚期，肿瘤向声门上区或声门下区发展，除严重声嘶或失声外，尚可出现放射性耳痛、呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。最后，可因大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡。

3、声门下癌

即位于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。声门下型喉癌少见，因位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规喉镜检查中发现。当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽、声嘶、咯血和呼吸困难等。

4、贯声门癌

是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，癌组织在黏膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。该型癌肿尚有争议，UICC组织亦尚未确认。由于肿瘤深而隐蔽，早期症状不明显，当出现声嘶时，常已先有声带固定，而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏甲状软骨时，可引起咽喉痛，并可于患侧摸到甲状软骨隆起。

并发症

实验室检查

活体组织检查：活体组织检查是喉癌诊断中最重要的方法之一，是确定喉癌诊断的最终决定性步骤，如发现菜花样、结节样或溃疡性新生物，应高度怀疑肿瘤可能，应进一步行活体组织检查以明确诊断。活检时应尽可能取大块病理，不要在有坏死组织及感染的组织上取，交界区活检成功率较大，有呼吸困难者，应在气管切开后再行活检。

诊断要点

1、诊断依据

凡年龄超过40岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者均应用喉镜仔细检查以免漏诊。对可疑病变，应在直接喉镜或纤维喉镜下进行活检，确定诊断。喉部增强CT及MRI等检查有助于了解肿瘤的浸润范围。

2、根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会（UICC）TNM分类标准（2002）方案如下：

（1）解剖分区

①声门上区

A、舌骨上会厌（包括会厌尖，舌面，喉面）。

B、杓会厌襞，喉面。

C、杓状软骨。

D、舌骨下部会厌。

E、室带。

②声门区

A、声带。

B、前联合。

C、后联合。

③声门下区

（2）TNM临床分类

①原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤不能估计。

T₀：无原发肿瘤证据。

Tis：原位癌。

A、声门上型

T₁：肿瘤限于声门上一个亚区，声带活动正常。

T₂：肿瘤侵犯声门上一个亚区以上、侵犯声门或侵犯声门上区以外（如舌根粘膜、会厌谷、梨状窝内壁黏膜），无喉固定。

T₃：肿瘤限于喉内，声带固定，和（或）下列部位受侵：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙、和（或）伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）。

T_4a：肿瘤侵透甲状软骨板和（或）侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管等）。

T_4b：肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵隔结构。

B、声门型

T₁：肿瘤侵犯声带（可以侵及前连合或后连合），声带活动正常。

T_1a：肿瘤限于一侧声带。

T_1b：肿瘤侵犯两侧声带。

T₂：肿瘤侵犯声门上或声门下，和（或）声带活动受限。

T₃：肿瘤局限于喉内，声带固定和（或）侵犯声门旁间隙，和（或）伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）。

T_4a：肿瘤侵透甲状软骨板或侵及喉外组织（如：气管，包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管）。

T_4b：肿瘤侵及椎前间隙，侵及纵隔结构，或包裹颈总动脉。

C、声门下型

T₁：肿瘤限于声门下。

T₂：肿瘤侵及声带，声带活动正常或受限。

T₃：肿瘤限于喉内，声带固定。

T_4a：肿瘤侵透环状软骨或甲状软骨板，和（或）侵及喉外组织（如：气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管）。

T_4b：肿瘤侵及椎前间隙，侵及纵隔结构，或包裹颈总动脉。

②区域淋巴结（N）

N_X：不能评估有无区域性淋巴结转移。

N₀：无区域性淋巴结转移。

N₁：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm。

N₂：淋巴结转移特定为N_2a、N_2b、N_2c。

N_2a：同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大直径≤6cm。

N_2b：同侧多个淋巴结转移，最大直径≤6cm。

N_2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径≤6cm。

N₃：转移淋巴结中最大直径＞6cm。

注：中线淋巴结转移作为同侧转移考虑。

③远处转移（M）

M_X：不能评估有无远处转移。

M₀：无远处转移。

M₁：有远处转移。

（3）临床分期

0期：TisN₀M₀。

Ⅰ期：T₁N₀M₀。

Ⅱ期：T₂N₀M₀。

Ⅲ期：T₃N₀M₀；T₁N₁M₀；T₂N₁M₀；T₃N₁M₀。

Ⅳ_A期：T_4aN₀M₀；T_4aN₁M₀；T₁N₂M₀；T₂N₂M₀；T₃N₂M₀；T_4aN₂M₀。

Ⅳ_B期：任何TN₃M₀；T_4b任何NM₀。

Ⅳ_C期：任何T任何NM₁。

鉴别诊断

1、喉结核

主要症状为喉痛和声嘶。喉镜检查见喉黏膜苍白水肿、伴多个浅表溃疡，病变多位于喉的后部。也可表现为会厌、杓会厌襞广泛性水肿和浅表溃疡。胸部X线检查，部分有进行性肺结核。痰的结核分枝杆菌检查有助于鉴别诊断。但近年临床上发现不少喉结核者肺部检查为阴性。因此确诊仍依赖于活检。

2、喉乳头状瘤

主要表现为声嘶，肿瘤可单发或多发，乳头状，淡红色或灰白色，肉眼较难与喉癌鉴别，须依靠活检确诊。

3、喉淀粉样变

系由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。主要表现为声嘶。检查可见声带、喉室或声门下区有暗红色肿块，表面光滑。病理检查易于鉴别。

4、喉梅毒

有声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，黏膜红肿，常有隆起之梅毒结节和深溃疡，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。

治疗

（一）治疗

和其他恶性肿瘤一样，喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等，目前多主张以手术为主的综合治疗。

1、手术治疗

为治疗喉癌的主要手段。其原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。喉癌的手术包括喉全切除术和各种喉部分切除术。近几十年来，随着喉外科的发展和临床经验的积累，喉部分切除术逐渐广泛地被采用。喉部分切除术的术式很多，不同术式的选择主要根据肿瘤的部位、范围以及患者的全身状况等因素而定。

喉癌常有颈淋巴结转移，为此颈淋巴结清扫是喉癌手术的重要组成部分。特别是声门上型喉癌，颈淋巴结转移率高达55%，N₀病例的隐匿性转移率为38%。故除了对临床上触及颈淋巴结肿大的病例应行颈淋巴结清扫术外，对N₀的声门上型喉癌，应行分区性颈淋巴结清扫术。

2、放射治疗

（1）单纯放疗适应症

①早期声带癌，向前未侵及前连合，向后未侵及声带突，声带活动良好。

②位于会厌游离缘，比较局限的声门上型癌。

③全身情况差，不宜手术者。

④晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病例，可采用姑息性放疗。

（2）术前放疗适应症

对病变范围较广，波及喉咽且分化程度较差的肿瘤，常采用放疗加手术的方式。术前放疗的目的是使肿瘤缩小，癌细胞活力受到抑制，更有利于彻底手术切除。

（3）术后放疗适应症

①原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织。

②多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜。

③手术切缘十分接近瘤缘（小于5mm）或病理证实切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。

3、化学治疗

喉癌中98%左右为鳞状细胞癌，通常对常规化疗不太敏感。近年来有研究显示，对晚期喉癌同步放化疗可提高喉癌治疗的保喉率。

4、生物治疗

近十几年来，随着分子生物学、细胞生物学、肿瘤免疫学及遗传工程的发展使肿瘤生物治疗将可能成为肿瘤治疗的第四种方式。尤其是近年有报道显示针对表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体的分子靶向治疗能提高喉癌患者的生存率。

（二）预后

临床分期越早期，预后越好。早中期喉癌合理治疗后，5年生存率约70%～80%。伴有淋巴结转移的5年生存率约为38.5%。无淋巴结转移的5年生存率约为55.6%。声门区喉癌较声门上区喉癌预后好。

日常护理

1、术前护理

（1）加强心理护理，纠正睡眠状态，协助患者放松。

（2）告知患者术前沐浴，剪指甲，做好个人卫生，保持口腔清洁。

（3）协助完成各项检查。讲解如何配合术前准备，纠正术前合并症的重要性。

（4）介绍术前用药的目的、重要性，注意事项；介绍相关处理的目的；指导家属陪护要点，介绍术后可能出现的症状及原因。

（5）通知手术时间、告知术前各种准备的时间及配合方法等，简单介绍手术方式、手术的必要性和效果；介绍手术麻醉方式及生理效应；术前8h禁食，6h禁饮。

（6）术前1日备皮，备皮范围自下唇至乳头水平线，两侧至乳突肩峰及腋窝连线，理发，剃胡须，指导患者搞好个人清洁卫生。手术体位的训练，让患者采取仰卧位，用枕头垫高肩背，直到可保持1～2h；解释术后暂时失声的原因，请家属准备纸笔，以建立特殊的语言交流方式。讲解停留各种管道的目的和配合方法。

2、术后护理

（1）按全麻术后常规护理，床边备气管切开护理装置。全麻清醒、血压平稳6h后取半坐卧位、高枕卧位，头稍前倾约30°。

（2）观察患者颈部切口有无出血，气管套管及胃管尿管等各种管道是否固定妥当，观察分泌物的颜色、量和性质。加强气管切开术后护理，定时清洗消毒气管内套管，给予注射用水+糜蛋白酶滴气管套管，及时清理痰液，保持呼吸道通畅。佩戴带气囊气管套管者每4h气囊放气15～30min。

（3）给予雾化吸入治疗及含漱液含漱，口腔护理，每日两次，保持口腔清洁。

（4）做好患者及家属的健康指导及心理护理。

（5）手术次日鼓励患者离床活动，避免并发症。

（6）遵医嘱用药。

（7）术后胃肠减压12～24h，术后第1天起可根据医嘱鼻饲高热量流质饮食，首次200ml，如无不适，以后每次300～400ml，每4h一次；全喉切除术后12天左右可经口进食，部分喉切除术后14天可经口进食，试食前可行食管碘油造影，如无咽瘘形成可拔除胃管；鼓励患者多练习进食软食，如香蕉、软蛋糕、糊状饮食，逐渐改为普食；指导患者掌握进食要领，进食时要细嚼慢咽，选择合适的进食体位，避免进食辛辣刺激性食物，观察进食后有无呛咳、咽瘘等发生；如进食后有呛咳，做好心理护理，引导患者多练习。

（8）拔管护理

①喉部分切除术者术后7～10日后可根据病情试行堵管并拔除气管套管。拔管前做好解释工作，避免患者精神紧张或恐惧。

②更换小于原气管套管外口径的气管套管24～48h，再以锥形塞子堵管48h后可拔管。准备蝶形胶布关闭切口（一般不必缝合）。

③封管期间及拔管后，嘱患者勿离开病室，密切观察呼吸情况，尤应注意夜间入睡是否安静、呼吸频率、有无喘鸣音等，记录并交班。若出现呼吸困难应及时处理。封管或拔管后又出现呼吸困难的原因很多，如喉阻塞原因未除、气管前壁内陷、气管内肉芽形成等，必要时应重新放入气管套管。因此，拔管后立即消毒气管套管，并准备气管扩张器及粗导尿管以备需要重新放管时使用。

（9）全喉切除者，永久性气管造瘘口恢复良好，可根据情况拔除气管套管，必要时置入气管套管，保持造瘘口通畅。

防治措施