流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、肺循环出血

钝性伤造成的血胸多由于肋骨骨折断端骨膜及骨髓腔出血难以自行收缩闭合，形成血肿及血凝块时出血可自行停止，但骨折端刺破胸膜，在胸腔负压的作用下很容易被吸入胸腔。如直接暴力较大，骨折断端向内刺入胸膜腔内，可刺破占据胸腔最大体积的肺组织导致损伤出血，这是最常见的出血来源。但由于肺循环的压力低（仅及体循环压力的1/6～1/5），损伤的肺症状因弹性回缩及局部血气的压缩，出血速度较慢，甚至全肺广泛挫裂伤出血多可自行停止吸收和愈合。单纯肺挫裂伤引起的出血等，多可经胸穿（少量）和胸腔闭式引流而愈合，真正需行开胸手术探查者仅为5%左右。

2、体循环出血

体循环出血主要指心脏大血管、主动脉及其属支肋间血管、胸廓内血管、锁骨下动静脉、腔静脉无名动、静脉破裂及肺动静脉出血，一般出血量大，速度快，休克和死亡发生率高。

（二）发病机制

1、急性呼吸循环功能障碍

当胸腔积血在短时间内超过中等量以上时，使有效循环血量减少，不仅可发生创伤和失血性休克，而且因为心肺大血管尤其是心房及腔静脉受压、推移萎陷和扭曲，使呼吸面积骤减，纵隔移位回血血量减少，导致急性呼吸、循环功能障碍。

2、凝固性血胸

少数伤员出血速度快，或使用大量止血药，当心、肺、膈肌尚未能去除或未完全去除纤维蛋白时，已经形成或部分形成了血凝块，称为凝固性血胸。血凝块占据了胸腔的部分空间，影响了肺膨胀。临床上经胸腔穿刺或闭式引流均不能引出，需在伤后2～3周内用胸腔镜或小切口行廓清术取出或吸出。

3、创伤性胸腔积液

有时少量或中等量血胸没有及时处理，血细胞自行分解所产生的代谢产物，刺激胸膜，渗出明显增加，可形成大量胸腔积液，使血胸稀释，称为外伤后反应性或渗出性胸膜炎。当放置引流时，可见上为橘黄色渗出液，中为橘红色液体，下为酱油色和絮块状沉淀物。

4、包裹性血胸

因纤维素在胸膜肺表面或叶间沉着分隔，形成包裹性血胸，使引流困难。此时，必须在B超定位引导下作胸穿或留置引流。

5、血胸感染

平时创伤性血胸，由于在无菌操作下及时引流及拔管，同时应用抗生素预防感染，脓胸的发生率已大为减少。战时穿透伤多，有些引流不及时，无菌操作不严格，脓胸发生率高达3.8%～20%。

6、纤维胸

如果凝固性血胸或合并感染后未及时处理，由于纤维素的沉积，血管内皮细胞、成纤维细胞的侵入，使胸膜肥厚形成纤维板。脏层纤维板将影响肺的膨胀；壁层纤维板收缩，既影响胸壁的活动，又使肋间变窄，胸腔变小。脏、壁层纤维互相愈着称为纤维胸，可损害正常呼吸功能。

症状

1、小量血胸

平膈肌（X线立位胸片液面位置）；指胸腔血量在500ml以下，X线胸片可见肋膈角变钝，液面不超过膈顶，临床多无内出血的症状和体征。

2、中量血胸

达前第4肋间（X线立位胸片液面位置）；指胸腔积血在500～1500ml，X线胸片见积液达肺门平面，由于失血引起的血容量减少，心排血量减低，患者可有内出血的症状，面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱。

3、大量血胸

超过第2前肋骨（X线立位胸片液面位置）；指胸腔积血量在1500ml以上，X线胸片可见胸腔积液超过肺门平面，除因大量失血引起血容量迅速减少，产生失血性休克外，尚因大量积血压迫肺使肺萎陷而引起呼吸、循环功能障碍，患者有较严重的呼吸与循环功能紊乱表现，检查可见伤侧呼吸运动减弱，肋间隙变平，气管往健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。

4、下列任何征象之一即提示胸腔内存在活动性出血。

（1）临床症状经治疗后未见明显好转甚至加重，血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。

（2）输血后血压不回升或升高后又迅速下降。

（3）胸腔引流血量每小时﹥200ml，连续3小时以上者。

（4）胸腔引流出的血液很快凝固。

并发症

实验室检查

成年患者如果血红蛋白﹤80g/L，失血量至少﹥1000ml。血胸并发感染时，血细胞计数增高。进行性血胸时，血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容重复测定，呈继续下降。血常规和尿常规必须急诊检查；尿常规检查排除肾挫伤引起的血尿。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明确诊断。出凝血时间测定、血型、血交叉和备血均需同时进行，以免抢救时因此延误时机。

诊断要点

胸部损伤病人呈现休克者应首先考虑血胸的可能性，25%以上的血胸病人产生休克。少量血胸，病人需X线胸片或B超检查后才能确诊。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明确诊断。病情危重者应立即抗休克治疗，同时置胸腔闭式引流管，待病情改善后再摄X线胸片，以确定出血的程度和排除其他合并损伤。

鉴别诊断

1、进行性血胸伴休克时与腹内实质性脏器伤伴内出血的鉴别

有3种情况需要鉴别：①胸内、腹内均有出血；②出血以胸内或以腹内为主；③腹内出血伴膈损伤，胸内不出血，但由于胸腔负压的抽吸使腹内积血被吸入胸腔。结果腹内积血反而很少，胸内有大量积血。这3种情况共同的特点即均有内出血并休克，均须抗休克抢救，如果需要手术止血，术前必须要明确出血的来源。从创伤部位分析，如较大的直接暴力作用部位在第6肋以上或纵隔位置，首先考虑内出血来自胸部可能性大，而第7肋以下肋骨骨折，首先应考虑上腹实质性脏器伤可能性大，因为上胸部邻近胸壁的血管较多，而下胸部除近膈处之外，血管相对较少，从胸腹腔穿刺或加腹腔灌洗，应考虑积血较多的腔隙出血来源的可能性大；用B超探查胸腹积血多少，并确定脾、肝、肾或胸腔脏器、膈损伤的部位；以胸腔或腹腔镜检查膈及胸、腹腔脏器损伤的可能性；如果仍不能确定出血来源时，可以先放置胸腔闭式引流，引出血量尚不能解释休克的严重程度，而腹内出血又不能除外可先行，上腹径路剖腹探查。

2、与一侧肺、双叶或全肺不张鉴别

气管、支气管或肺损伤时，因血块、分泌物堵塞致肺不张，而不张肺气体吸收后，肺体积明显缩小，见肺密度增加，胸片显示亦见大片致密影，容易和血胸混淆。鉴别方法是前者气管或纵隔向患侧移位，膈抬高，肋间变窄；而血胸时使气管纵隔向健侧推移，膈下降，肋间增宽。

3、与一侧膈损伤伴创伤性膈疝鉴别

当膈损伤腹内脏器被吸入胸腔，而且膈上大片密度增高阴影，也可推移局部膈向健则移位，有时亦难以和血胸区分。此时可在透视下改变体位，血胸或血气胸阴影始终为抛物线或液气平面并占据肋膈角和侧胸壁，而膈疝在站立位下阴影可部分回纳腹腔或仅局限在膈损伤部位。如吞钡检查可见钡剂在膈上（和对侧比）显影。必要时行B超及胸、腹腔镜检查当能区分。

当难以和创伤性膈疝鉴别时，不主张行胸腔闭式引流，因为把疝入胸腔的胃泡误认为是血气胸的液平面而放置引流管后，造成胃液外漏胸腔，发生组织腐蚀、“自身消化”，可引起严重胸腔感染，甚至造成中毒性休克危及生命。

4、血胸须与以下疾病相鉴别

（1）恶性胸腔积液：多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等，发病隐匿、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血，浅表淋巴结肿大与杵状指。胸腔积液常以血性为主，亦可为渗出性、漏出性或乳糜性。化验胸液LDH显著增高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明显升高。60%可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤维支气管镜检查有助于诊断。

（2）结核性胸膜炎：多见于中青年，部分患者既往有结核病史，起病多缓慢，常有午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等结核中毒症状，少数起病较急，有高热。X射线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超定位穿刺抽液，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液，于20%病例可找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见干酪样物，较易查到结核菌。结核菌素试验呈阳性或强阳性。

（3）化脓性胸膜炎：常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔，病原菌以葡萄球菌厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X射线可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性改变；CT检查显示更清楚。胸穿抽出脓液即可确定，若有臭味表示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。

（4）慢性心力衰竭：多有冠心病史，有劳累性呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫痰等病史。其胸腔积液多为双侧，强心、扩血管、利尿等治疗有效。

治疗

血胸的治疗主要使防治休克；对活动性出血进行止血；及早清除胸膜腔内积血，防治感染，以及处理血胸引起的并发症及合并症。

1、出血已停止的血胸

主要采取胸膜穿刺，抽出胸腔内的积血，使肺及时复张。穿刺后可在胸内注入抗生素以防治感染。对中等量以上的血胸，现多主张采用闭式引流。其优点是使血及气尽快排出，肺及时复张，并有监测漏气及继续出血的作用。而且积血所致的胸腔感染也明显减少。

2、活动性出血

已明确的活动性出血，应在输血、输液及抗休克治疗下，及时进行开胸探查，清除胸腔内积血和进行止血。

3、凝固性血胸

应待患者情况稳定后，争取早期手术，一般在2周左右，此时手术比较简单，做较小的开胸切口，清除凝血块及附着于肺表面之纤维蛋白膜；若为纤维胸亦应争取早期剥除纤维板。术后放置闭式引流，必要时还以用负压吸引，嘱患者吹气球，促使肺及早膨胀。

4、感染性血胸

若血胸已继发感染，会发展为脓血胸甚至脓胸，应及时放置闭式引流排除积脓。如果发现脓胸粘连形成多房性，或凝固性血胸，纤维胸发生感染，应早期行开胸手术，清除脓性纤维素块及肺皮层剥离。采用经肋骨、床切口或粗管闭式引流或用冲洗引流管冲洗引流，使肺及早膨胀。

日常护理

1、维持有效的心排出量和组织灌注量

（1）建立静脉通路并保持其通畅，积极补充血容量和抗休克：按医嘱，合理安排和输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。

（2）密切监测生命体征：重点监测生命体征和观察胸腔引流液量、色质和形状，若每小时引流量超过200ml并持续3小时以上，引流出的血液很快凝固，胸部X线显示胸腔大片阴影，说明有活动性出血的可能，应积极做好开胸手术的术前准备。

2、促进气体交换,维持呼吸功能

（1）保持呼吸道通畅，预防窒息。鼓励和协助患者有效咳嗽、排痰，及时清除口腔、呼吸道内的血液、痰液及呕吐物。

（2）痰液黏稠不易咳出时，应用祛痰药以及超声雾化或氧雾化吸入，以稀释痰液并促使其排出。必要时经鼻导管吸痰。

（3）病情稳定者取半卧位。

（4）给予氧气吸入。

（5）每小时协助患者咳嗽,做深呼吸运动。并协助翻身、扶坐、拍背，以减少肺不张等肺部并发症的发生。

（6）必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。

3、止痛

遵医嘱予以镇痛药物，以免因胸部伤口疼痛影响呼吸。

4、心理护理

护士应加强与患者的沟通，做好心理护理及病情介绍，说明各项诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，解释症状和不适的原因、持续时间及预后，关心、体贴患者，帮助患者树立信心、配合治疗。

5、健康指导

（1）体位指导：胸部损伤合并休克、昏迷应取平卧位；若病情平稳后，取半卧位，有利于咳嗽、咳痰、呼吸、引流和减轻伤口疼痛。

（2）指导患者操练腹式深呼吸及有效咳嗽排痰腹式深呼吸方法：患者仰卧，腹部安置3～5千克重沙袋，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状；呼吸动作缓慢、均匀,每分钟8～12次或更少。

（3）出院指导：注意安全，防止意外事故的发生。注意休息和营养素摄入。

防治措施