流行病学

该病在世界各地皆有分布，1713年即有文献报告，1932年Compbell首次报道吸入发霉的干草尘可引起肺部疾病。美国农业人口中农民肺的发病率为0.4%～7%（约占其过敏性肺炎的11%），英国为0.4%～3%，法国和瑞典为0.2%～1.5%，故农业被西方国家看作第三高风险职业，仅次于建筑业和采矿业，有些国家和地区已将农民肺列为职业性疾病。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

嗜热放线菌属是本病的主要病原菌（包括许多亚型）。国际上多以干草小多孢菌作为标准菌种，常见的还有普通嗜热放线菌、白色嗜热放线菌、绿色嗜热单孢菌，我国发现热吸水链霉菌可能最为常见，实验证实其亦是农民肺的致病菌；有时，各种曲霉菌属也可成为该病的致病病原体。嗜热放线菌在自然界分布甚广，嗜潮湿，最适生长温度为40～60℃。谷物、稻草、植物残渣（如甘蔗渣、蘑菇渣、土豆渣）以及室内湿化器或空调器内的尘埃等，一旦潮湿发霉，即可达到此种温度、湿度条件，从而成为此类“嗜热”放线菌生长繁殖的“温床”。以往，本病主要见于饲养畜、禽的农民，单纯种植粮食的农民很少发生；且多发生于寒冷潮湿的晚冬、早春季节，因此时农民接触发霉的粮草、柴火、饲料、粮食的机会较多，容易造成较大量霉菌随粉尘吸入肺内，引发病变。研究发现，霉变的禾草在粉碎搅动时，1m³空气中可含霉菌1600万个，操作者每分钟吸入的霉菌可达75万个。需要注意的是，由于这些人群的作业内容常随季节的变化发生改变，其接触的病原体也会不断变化；此外，其他变应原、化学物质、有毒气体、传染性病原体在引发其呼吸道症状中也起着不可忽视的作用。近年，随农业生产的发展，温室（农民称为“大棚”）蔬菜种植技术日益普及，种植者发生农民肺被特称为“温室肺”或“大棚肺”的比率也日渐增加；据我国辽宁省2009年的调查资料，该省从事该项农业生产的人群中，“大棚肺”的发生率已达5.7%，值得进一步关注。

（二）发病机制

农民肺是否发病及其严重程度主要取决于接触强度、频度及时间，受染者本身对病原体抗原的易感性也具有重要作用。因此，同样环境工作的人员中并非人人患病，如农村中的非农业人口也可能吸入少量病原体，但除在其血清可能发现有关沉淀素抗体外，并不见发病。

嗜热放线菌即便吸入人体，在37℃体温下并不能繁殖，患者的痰液中也很难找到或培养出嗜热放线菌。一般认为吸入嗜热放线菌的孢子才能诱发变态反应，对机体而言，放线菌的孢子是一大分子胶体异物，具有抗原性，吸入后可刺激机体产生免疫应答，体液免疫和细胞免疫机制均介入本病的发病过程；当被“致敏”的机体再次吸入该种孢子后，即可迅速诱发过敏反应，在数小时内引起变应性肺泡炎或间质性肺炎，一般以型Ⅲ（免疫复合物型）和Ⅳ型（迟发型细胞免疫型）变态反应为主；约有10%患者尚可出现支气管哮喘症状，提示Ⅰ型变态反应也参与了本病的发病过程。

嗜热放线菌的孢子是一种较难溶解的颗粒，它可随呼吸气在肺泡内作布朗运动，借助呼吸运动和肺泡表面活性物质的作用，经由呼吸细支气管、终末细支气管及气道清除出体外；也可黏附在肺泡内表面或为巨噬细胞吞噬；孢子还可通过肺泡上皮的胞饮作用穿越细胞进入肺泡间质，直接刺激致敏的T淋巴细胞使之向肺内集聚，同时继发中性粒细胞浸润、激活及肺内白介素1、白介素8、肿瘤坏死因子α等生成增加，这些细胞因子的促炎和趋化作用，进一步放大了炎症反应，最终导致血管通透性增加及更多白细胞向肺内迁移，加重组织损伤。激活的T淋巴细胞释放多种淋巴因子，特别是巨噬细胞趋化因子和激活因子，使巨噬细胞向肺内趋化聚集、活化，释出溶酶体酶、纤维化因子等物质，促进炎症反应。孢子抗原还会刺激记忆性B淋巴细胞加速分裂产生新的记忆细胞和浆细胞，后者则大量产生抗体，诱发体液免疫。

一次吸入较大量嗜热放线菌孢子，常会导致剧烈的炎症反应，并迅速引起血管通透性增加，损伤肺脏功能，诱发缺氧；若长期反复吸入上述病原体，则会引起肺内胶原沉积及肺实质损伤，最终造成肺容量下降，肺功能障碍。

症状

根据其临床表现，一般可分为两型。

1、急性型

多于吸入较大量嗜热放线菌孢子后4～8小时内发病，起病急骤，主要表现为畏寒、高热、多汗、全身不适、食欲缺乏、恶心、头痛，且伴胸闷、气短、干咳或仅少量黏液痰，极易误诊为“感冒”，但上呼吸道症状并不明显。体检可见呼吸急促，双下肺可能闻及少量湿啰音和捻发音，偶闻哮鸣音，心率加快等；胸部X线检査可见肺纹理增重，并出现散在边缘模糊点片状阴影，严重者可以融合，并遍及各个肺区。另可见白细胞（主要是中性粒细胞，而非嗜酸性粒细胞）、ESR、C反应蛋白及免疫球蛋白水平升高，但这些指标并不具诊断特异性，仅有参考价值。

约有10%的患者可出现哮喘样发作、皮肤瘙痒和黏膜水肿等速发型变态反应症状。如吸入病原体量较多，病人尚可很快进展为急性呼吸衰竭甚至引起猝死。

本型病例的自愈性很强，脱离抗原接触后上述症状可在一天或数天内消失，体征和胸部X线表现也可逐渐消失，预后良好，但再接触抗原时可再发病。

2、慢性型

多因长期反复大量接触此类致病性有机尘埃所致，病情长期不愈，导致病人发生不可逆性肺损伤。临床可见咳嗽、咳痰，稍活动甚至静息时出现呼吸困难，伴发绀、厌食、极度乏力、消瘦，继发感染者可有发热、多汗。体检可见两肺广泛湿啰音，少数可并发气胸，易误诊为“慢性支气管炎”。可见总肺活量（TLC）、用力肺活量（FVC）降低，提示存在限制性通气功能障碍，严重者还可出现阻塞性通气功能及弥散功能障碍，可引起慢性肺源性心脏病、杵状指，常可因呼吸衰竭导致死亡，死亡率接近10%。

胸部X线检査可见肺纹理增强，双肺散在结节状、网状甚至条索状阴影。高分辨率CT为农民肺最可靠检查手段可清楚显示肺纤维化状况，如肺野出现蜂窝状结构，支气管血管周围分布有磨砂玻璃样结节等；CT检查无异常发现多可排除慢性农民肺。

并发症

实验室检查

1、嗜热放线菌

痰或气道灌洗物查（或培养）嗜热放线菌对临床诊断没有意义，因为此类病原体吸入后，在37℃体温下并不繁殖，而即便痰中找到少量嗜热放线菌也不一定致病。

2、特异性抗体

接触抗嗜热放线菌（或其亚型），血中可出现其沉淀素抗体，对诊断具有明确提示作用，但这只表示患者曾经感染过相应抗原，并不代表其是否引起发病，调查发现，接触抗原而未发病者该类抗体亦有50%左右呈现阳性；停止接触抗原，该种抗体可在数年内消失，如长期反复小量接触抗原时血清中抗体可长期存在（例如生活在农民肺流行区的非农业工作者）。农民肺的肺组织应能查出病原的沉淀素抗体，但由于目前市售的抗原品种太少，如选用的抗原并非病人接触的类型，该种特异性抗体检査也可能为阴性，故不能以此指标的阴性结果作为排除农民肺的证据。

3、循环免疫复合物

血中发现嗜热放线菌的免疫复合物，对诊断意义较大，但该种免疫复合物需及时检测，因其会在数月内消失。

4、激发试验

工作环境中吸入嗜热放线菌孢子后4～8小时发病是确诊的重要依据，此亦称“自然激发试验”，但实验室条件下进行激发可能存在一定风险；皮肤抗原试验亦可能产生严重不良反应，不宜常规使用。

诊断要点

1、急性型

（1）患者有明确的病原接触史，再次接触病原诱发典型症状发作，为诊断的重要依据。

（2）临床症状符合急性型农民肺表现；接触嗜热放线菌孢子后数小时内发病，是重要临床特征之一。

（3）胸部X线胸片或CT检查符合急性农民肺的特征性改变；病理学检查符合过敏性肺泡炎表现。

（4）血清免疫学检查发现特异性抗体（如沉淀性IgG抗体）可提示受检者有病原接触史。我国曾颁布《职业性急性变应性肺泡炎诊断标准》（GBZ60-2002），可供急性型农民肺诊断参考。其将急性变应性肺泡炎分为三级。

①接触反应：指吸入变应原4～8小时后出现畏寒、发热、咳嗽、胸闷、气急等症状，但胸部X线检査未见肺实质改变，症状亦多在脱离接触后1周内消退；本期尚未被纳入职业病范畴。

②轻度肺泡炎：患者出现中、重度咳嗽，伴胸闷、气喘、畏寒、发热，两下肺闻及捻发音；胸部X线除见双肺纹理增强外，并有1～5mm大小、边缘模糊、密度较低的点状阴影，病变范围不超过2个肺区；血清沉淀反应可阳性。

③重度肺泡炎：上述表现加重，体重减轻、乏力；胸部捻发音增多；胸片示有斑片状阴影，分布范围超过2个肺区，或融合成大片模糊阴影；血清沉淀反应可阳性。

2、慢性型

此型患者由于症状迁延不愈，如若其急性发作时临床表现不够典型，则常易被误诊，国家亦无规范诊断标准可供参考。一般认为血清免疫学检查及肺活组织检查，对本病的诊断具有重要提示作用，可结合临床表现进行综合分析后，作出客观诊断。

鉴别诊断

1、感冒

农民肺急性发病时缺乏上呼吸道症状，结合数小时前接触抗原史，不难作出判断。

2、肺炎

主要注意与过敏性肺炎（寄生虫、药物等引起）以及过敏性肉芽肿性血管炎等相区别。既往病史对与前者鉴别有提示意义；后者则为一少见的全身风湿病，早期主要表现为过敏性鼻炎和鼻息肉，常伴有哮喘，外周嗜酸性粒细胞增多、受累组织嗜酸性粒细胞浸润为其重要特征，可与本病鉴别，全身性血管炎常在哮喘发作数年后出现。

3、支气管哮喘

约10%的农民肺可发生哮喘样症状，但程度较轻，全身症状较明显；病史、免疫学和X线胸片特点有助于鉴别诊断。

4、肺结核

慢性农民肺病变易误诊为肺结核，但后者多呈慢性过程，病程与本病病原接触无关，痰内能找到结核菌，抗结核治疗有效，为鉴别诊断要点。

5、慢性支气管炎

反复发作的慢性农民肺患者可有慢性咳嗽、咳痰等表现，其晩期尚可合并慢性支气管炎，据调查，我国江南农村的“慢性支气管炎”患者中约20%实际上是慢性型农民肺；但根据抗原接触史及血清免疫学检查结果鉴别并不困难。

6、特发性肺间质纤维化

农民肺晚期也可呈现肺间质纤维化，但其病史、病程和免疫学或肺活组织检查，均有别于特发性肺间质纤维化。

7、结节病

也称类肉瘤病，是一种可累及多系统、器官的肉芽肿性疾病，常侵犯肺，病因尚不清，具有自限性；病史及免疫学检查有助于两者鉴别。

治疗

1、本病并无特殊疗法，脱离接触抗原的环境是最根本的治疗。初次急性发作者脱离病原后大多有自限趋势，即便只给对症支持治疗，一般1～7天均有明显好转，3～4周症状可完全消失，但胸片上病灶吸收及肺功能完全恢复还需持续一些时日。治愈后，应避免再次接触上述致病病原，以免疾病进展为慢性。

2、对于病情严重，出现呼吸困难甚至有哮喘发作者，可使用肾上腺糖皮质激素以抑制免疫反应，减轻肺内炎症，促进病灶吸收。以泼尼松或泼尼松龙为例，开始可用30～40mg/d，2次/天，4～8周或病情好转后逐渐减量。

3、慢性型，是否用药或用多长时间尚无定论，可先试服，如病情有改善，病灶有所吸收，可适当延长用药时间，逐渐减量停服；病灶已呈瘢痕化或间质纤维化十分明显者，使用激素效果可能不佳并易继发感染，有害无益。合并呼吸衰竭、肺心病者，应给以相应的对症支持治疗。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，仔细阅读药物说明书，掌握适应症和不良反应。

2、饮食护理

清淡饮食，禁食辛辣刺激食物。摄入足够营养，宜少食多餐，细嚼慢咽；限制产气食物（如牛奶、大豆等）的摄入，多食高蛋白、高纤维素的瘦肉、鱼、蛋和新鲜蔬菜等。

3、生活管理

（1）呼吸操训练

包括深呼吸、扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等相结合的各种体操运动，分为卧、坐、立位体操，原则先从卧位体操开始，熟练掌握后按顺序转移到坐位及立位。

（2）避免再次接触嗜热放线菌

搬运发霉的稻草、进入蘑菇房作业时，要注意通风，戴好口罩。一般感染嗜热放线菌后，如不再继续接触，“农民肺”患者会渐渐自愈。但如反复接触，也会引起慢性肺气肿、支气管扩张等。

（3）戒烟

4、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施

避免接触嗜热放线菌是根本措施，反复发作农民肺的患者应转换职业，离开发病环境；初次发病者在改善工作环境并釆取预防措施后，仍从事原来工作。具体预防措施工作包括：

1、收藏柴火、干草、粮食、饲料要选择地势高、干燥通风的地方，防止雨淋，并经常通风、翻晒，防止发霉；不在住房内堆放柴草，不用发霉的禾草铺床。

2、翻动或取用上述物料时，应注意通风、吸尘，站在上风处戴双层防尘口罩操作；采用机械操作时也应注意出料密闭，防止粉尘飞扬；漏气的管道、布袋要及时检查修补，或安装旋风式集尘器、布袋滤尘器。

3、在温室或蔬菜大棚内从事农副业生产应戴口罩、手套操作；工作结束后，应更换干净衣服；工作服、口罩、手套应及时清洗并晒干。

4、如接触发霉的粮、草或从事温室工作后出现类似感冒症状，应想到罹患农民肺可能，并及时告知就诊医师；临床医生发现病人有上述工作史，应进行相应真菌的血清免疫学及X线胸片检查，以及时检出病人，及时治疗处理。