乳房结核（tuberculosisofbreast）又称结核性乳房炎，是乳房的一种慢性特殊性感染。本病少见，但亦并非罕见。乳房结核常见于哺乳期女性，有原发性和继发性2种。前者多因乳房皮肤破损致感染，后者常继发于胸部结核病变，或由其他器官结核继发而来。所以临床在治疗乳房局部病变时，亦应进行全身抗结核治疗。

流行病学

国内文献报道乳房结核占乳房疾病的0.5%～1.5%。国外文献报道，欧美的乳房结核仅占乳房疾病的0.5%～1.0%，非洲和印度则高达4.5%左右。发病率高低是否与经济条件有关尚待研究。

乳房结核可发生于任何年龄阶段，报道中最小年龄者6个月，最大者74岁。高峰年龄为20～40岁。Morgen收集文献记载的439例乳房结核中，男性20例，约占5%。绝大多数为女性病人，且多数为已婚或曾生育者，在妊娠及哺乳期发病率较高。少数报道绝经期或中年后多见。

乳房结核多见于乳房上方，其次为下方，中央最少。多数为一侧发病，两侧同时患病约为5%，右侧较左侧略多。

临床类型和分类

根据乳房结核的病理特点，临床将其分为3种类型。

1、结节型

多见于早期病例，病变主要侵犯腺体组织，表现为局限性结核结节。结节可为单发或多发，多硬韧、光滑、活动、边界不清。此后肿块继续增大，但仍可保留结节型，或向四周扩散演变成为融合型。结核结节常为患者就诊的首发症状，也有以溃疡或窦道为主诉就诊。

2、融合型

为单个结节的扩散或邻近多个结节的融合，而成干酪样液化肿块。乳腺组织及腺叶外组织破坏较大，常有多个寒性脓肿的形成，或自破成溃疡，或成为长期不愈的瘘管，亦可从乳头处向外溢出脓性分泌物，哺乳期女性多见。

3、硬化型

结核病灶多在乳晕或其周围，中心部坏死组织较少，而纤维组织较多，为病程较缓慢的慢性病变。由于病变可侵及淋巴及乳房悬韧带，故常可见皮肤有“橘皮样”改变及皮肤“酒窝征”使乳头不正或退缩，酷似乳腺癌特征。

4、其他

此外尚有因血行播散之急性粟粒状乳房结核及直接由乳管侵入之闭塞性乳房结核，两者均为少见类型。

病因与发病机制

乳房结核的感染途径主要有：

1、血行感染，其原发灶在肺、肾、骨等。

2、直接接触感染，结核杆菌经乳房部皮肤破损处或乳头逆行感染。

3、邻近组织器官的结核病灶蔓延而来，如原发病灶在局部肋骨、胸膜、肩关节的都可能对乳房构成威胁。

4、淋巴系统的逆行感染，同侧腋下淋巴结、颈、锁骨上淋巴结或内乳淋巴结的结核，可沿淋巴管逆行至乳房造成感染。

症状

本乳房结核发展缓慢，病程由数月到一两年不等，其临床表现主要以局部体征为主，部分伴发结核病全身症状。多单个发生，双乳出现者实为非常罕见。许多患者可能既往有结核病史，或者正患身体其他部位的结核，或者在患者的家庭中有结核病患者。

1、早期

逐渐缓慢增长的乳房肿块，不痛，质硬。肿块在2cm左右时，往往呈球形，活动度较大，边界较清楚与乳腺的某些良性肿瘤很相似。全身症状不明显。

2、中期

肿块长大，形状变得不规则，边界不清楚，趋于固定，胸壁和皮肤可以受累，有触痛，局部皮肤水肿，颜色可以发生少许改变。如未得到及时诊治，可以有冷脓肿形成，扪之有波动感，继而发生溃破形成窦道，脓液清稀，其中含白色豆腐渣样物质。如果肿块发生在离乳头较近的部位，可能影响乳头而引起乳头内陷。可有同侧腋下淋巴结肿大，轻微触痛。

这时可能出现午后或晚间低热，潮热盗汗，体重减轻，食欲下降等结核感染全身症状。

3、后期

局部潜形性空腔，溃口难以愈合。严重的病例，腋下淋巴结可以受累而出现腋下淋巴结结核。全身结核症状变得明显。若有混合感染发生，病情进展会明显加快，脓液也会变得浑浊。

并发症

1、乳腺癌

Miller（1971）和Ward（1978）报道乳房结核大约有5%与癌并存，Smith和Mason报道18例乳房结核与癌并存。因此诊治本病，还不能忽视有乳腺癌存在的可能。

2、霍奇金病

Graemrcook（1988）报道乳房结核并发霍奇金病1例，实属罕见。

3、贫血

乳房结核合并其他部位结核时，增加了全身代谢的消耗，严重者可发生贫血。

实验室检查

1、血常规

白细胞正常或稍高，嗜酸性粒数增高。

2、红细胞沉降率

可加快。

3、细胞学检查

取脓液或干酪样坏死物涂片作抗酸染色，有时可找到结核杆菌。

4、组织病理学检查

脓液镜检可见坏死组织碎屑而无脓细胞。结节镜检，中心为干酪样坏死区，外层由淋巴细胞及单核细胞所包绕，中间为上皮样细胞区，内有少数多核巨细胞（朗汉斯巨细胞）。

诊断要点

早期乳房结核临床表现为肿块，其诊断相对困难。超声和X线检查有助于诊断，活检可以明确诊断。当病灶溃破形成窦道后，尤其是经久不愈，乳房形变，诊断则相对容易。如取窦道内坏死组织镜检，偶尔可发现结核分枝杆菌。

鉴别诊断

1、乳腺癌

与乳腺癌相比乳房结核有下列特点：

（1）多见于中青年，20～40岁发病，尤以妊娠和哺乳妇女多见。且病史较长，进程缓慢。

（2）部分病例有原发灶，如肺门淋巴结核、腋窝或颈淋巴结核、胸壁及脊柱淋巴结核等，而乳腺癌与此并存者极少。

（3）半数以上有慢性炎症表现，局部皮肤破溃，窦道形成。排出物为稀薄、豆腐渣样的脓液，无恶臭。乳腺癌溃疡呈菜花样或边缘高起基底凹陷的恶性溃疡，有别恶臭味。乳房结核窦道流出物涂片作抗酸染色，可查到结核杆菌。

（4）乳房结核早期病变发展较快，局部反应重，淋巴结肿大出现较早，但质地较软；乳腺癌相对发展较缓，但病程较短，多无疼痛，腋下淋巴肿大且硬。

（5）硬化性乳房结核虽然也有乳头内陷、肿块与皮肤粘连、无痛等与乳房硬癌很相似的临床表现，但是乳房结核的易发年龄较乳腺癌要小10～20岁。

（6）X线有边界不清的结节状阴影，并有片状钙化点。

（7）病理组织学检查有助于鉴别乳腺癌，明确诊断。

2、乳房脂肪坏死

（1）乳房脂肪坏死的局部表现有类似结核之处，但乳房脂肪坏死病人，多见于肥胖的中老年女性，一般可查到外伤史，伤处皮肤出现瘀斑。

（2）乳房脂肪坏死的乳内肿块切面可见油囊，囊内可见液化的脂肪或咖啡色血性液体；乳房结核病变组织内有典型干酪样坏死，可查到结核杆菌；病理组织切片可见到典型的结核结节；而乳房脂肪坏死的病理组织中则无此改变。

（3）乳房脂肪坏死不形成慢性溃疡及窦道和寒性脓肿。

3、乳腺丝虫病

（1）乳腺丝虫病多见于丝虫病流行区女性。

（2）乳房肿块内可查到丝虫虫体残段及出血。

4、乳腺结节病

（1）乳腺结节病多侵犯真皮全层，很少侵犯深部组织。表皮出现湿疹样小丘疹，皮肤增厚粗糙，丘疹中心消退可使损害呈环状。

（2）乳腺结节病的乳内无硬结，无脓汁，不形成窦道。

（3）X线摄片可见明显的结核瘤样影像或巨大肿块，周边有不清的钙化。

（4）乳腺结节病病理组织切片上见不到干酪样坏死。

（5）乳房结核的结核菌素实验呈阳性反应。

5、浆细胞性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎乳头常常可以挤出粉刺样有臭味的物质，若有溃口，窦道的开口常常在乳晕内，可以见到少许白色脓样物质排除，呈破溃-愈合-再破溃-再愈合，反复发生的状况和乳房结核的冷脓肿不一样。它在急性期的表现有局部红肿热痛，也和乳房结核不同。

6、慢性乳腺炎

慢性乳腺炎一般曾有一个急性乳腺炎的过程，经大量使用抗生素或苦寒的中药而形成，可能会逐渐缓慢地消退，或者呈反复发作状态，抗生素治疗有效。

7、乳腺纤维腺瘤

乳腺纤维腺瘤为缓慢生长的或停滞不变的乳腺良性肿瘤，它不会化脓，更不会破溃，但早期临床鉴别难，乳腺X线摄影有些帮助，乳腺纤维腺瘤呈边界清楚的圆形块影。在B超声像图中，乳腺纤维腺瘤呈实性，边界光滑清楚。针吸细胞学活检将帮助鉴别。

8、乳腺囊肿疾病

乳腺的囊肿也常为球形质地较硬的肿块，早期的乳房结核与它们之间的鉴别需要用B超进行，或者用细针穿刺获得囊内液后，乳腺疾病涂片检查常能帮助诊断。

治疗

（一）治疗

1、全身治疗

加强营养，给予高蛋白、高热量饮食等。注意劳逸结合，适当参加体育锻炼，增强体质。

2、抗结核治疗

对于确诊患者需抗结核治疗。常用药物包括异烟肼片0.3g，1次/天，口服；利福平片0.6g，每天早上1次口服；链霉素针0.75～1.0g，1次/天，肌内注射。治疗周期3～6个月。

3、手术治疗

根据不同的临床表现决定手术方式。

（1）仅有脓肿而无实性肿块，可反复穿刺抽吸、冲洗，并于腔内注入链霉素溶液，每次1g，每周2次，至完全愈合。

（2）如病灶为肿块样、溃疡或有瘘管形成可行病灶切除术。要求病灶清除干净，创口敞开，逐日换药，直至愈合。

（3）如病灶过大，超过一个象限，乳房组织破坏严重，需行单纯乳房切除术。

（4）如果病灶是由邻近肋骨或胸骨结核蔓延引起，也要一并切除，防止复发。

（二）预后

规范的抗结核药物治疗，可收到较好的效果。必要时可以手术治疗，其效果与原发病灶的情况有关，一般预后良好。

日常护理

1、保持乳房清洁，特别是哺乳期的妇女，要经常清洗乳头。

2、向患者讲明抗痨治疗的重要性，督导患者按时、规范服药。

3、需要乳房切除术的患者，按外科手术准备和护理。

4、需要做病灶清除或乳房全切的患者，术前一定作好患者心理护理，使之愉快地接受治疗。

防治措施

乳房结核是一种特殊炎症，多由其他器官的结核灶蔓延而来。积极的治疗原发病灶，可减少乳房结核的发生。