流行病学

粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，约占肠梗阻的40%～60%。其中手术后粘连是粘连性肠梗阻的主要原因，约80%的患者属于这一类型，如阑尾切除术、妇科手术等。其次为炎症后粘连，多继发于既往盆腔、腹腔内炎症，约占10%～20%。

临床类型和分类

病因与发病机制

肠粘连可分先天性和后天性2种。先天性较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致；后天性者多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起，临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻最为多见。粘连性肠梗阻一般都发生在小肠，引起结肠梗阻者少见。肠粘连有时并无症状或仅有部分梗阻的症状，当附加有其他因素时则出现症状。如：①肠腔已变窄，在有炎症时，肠壁水肿，使变窄的肠腔完全阻塞不通；②肠腔内容物过多，致肠膨胀，肠袢下垂加剧粘着部的锐角而使肠管不通；③肠蠕动增加或体位的剧烈变动，产生扭转。因此，有些病人粘连性肠梗阻的症状可反复发作，经非手术治疗后又多可以缓解。而另一些病人以往并无症状，初次发作即为绞窄性肠梗阻。

症状

1、腹痛

腹痛为阵发性剧烈绞痛，腹痛发作时患者常自觉肠道“窜气”，伴有肠鸣或腹部出现可移动的包块。

2、腹胀

腹胀多发生于腹痛之后，低位肠梗阻腹胀更为明显，闭袢式肠梗阻可出现局限性腹胀。

3、呕吐

高位肠梗阻呕吐发生较早，表现为频繁呕吐，初始为胃内容物，其后为胃液、十二指肠液和胆汁。低位肠梗阻呕吐出现较晚，初始为胃内容物，后期为带臭味的肠内容物。

4、停止排便排气

梗阻发生早期，可以仍有排便排气，随着疾病进展，完全停止排便排气是完全性肠梗阻的表现。

5、梗阻早期

患者生命体征平稳，随着疾病进展，患者可能出现脱水甚至休克表现。

6、查体

可以观察到不同程度的腹胀，腹壁较薄的患者可以见到肠型和蠕动波。有时在梗阻部位可有压痛，当梗阻近端积聚较多液体时可以听到振水音。腹部叩诊多呈鼓音。肠鸣音亢进，可伴有气过水声和高调的金属音。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、病史：病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史。以往有慢性梗阻症状或多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻。

2、症状：长期无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹膜刺激征，应考虑粘连带、内疝或扭转等引起的绞窄性肠梗阻。

3、腹部检查：①有腹部手术史者可见腹壁切口瘢痕。②患者可有腹胀，且腹胀多不对称。③多数可见肠型及蠕动波。④腹部压痛在早期多不明显，随病情发展可出现明显压痛。⑤梗阻肠袢较固定时可扪及压痛性包块。⑥腹腔液增多或肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音。⑦肠梗阻发展至肠绞窄、肠麻痹前均表现肠鸣音亢进，并可闻气过水声或金属音。

4、实验室检查和立位腹部平片有助于诊断。

鉴别诊断

1、术后肠麻痹

腹部胀痛，肛门停止排便排气，且肠鸣音消失，多在术后3～4日内出现。

2、假性肠梗阻

常有阑尾切除或胆囊手术病史，有反复发作的急性腹部绞痛伴有呕吐、腹胀，但无肠鸣音亢进或气过水声，且X线平片检查看不到小肠胀气表现，更无液平面出现。

治疗

1、治疗原则

（1）胃肠减压：是治疗粘连性肠梗阻的主要措施之一，现多采用鼻胃管减压，先将胃内容物抽空再行持续低负压吸引。抽出的胃肠液应观察其性质，以帮助鉴别有无绞窄及梗阻部位。胃肠减压的目的是减少胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿，使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位，症状缓解。胃肠减压还可以减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。对低位肠梗阻，可应用较长的小肠减压管，但操作技术要求较高。

（2）纠正水、电解质素乱和酸碱失衡：水、电解质紊乱和酸碱失衡是粘连性肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。当血液生化检查结果尚未获得前，要先给予平衡盐液（乳酸钠林格液）。待有测定结果后再添加电解质与纠正酸碱紊乱。在无心、肺、肾功能障碍的情况下，最初输入液体的速度可稍快一些，但需作尿量监测，必要时作中心静脉压监测，以防液体过多或不足。在单纯性肠梗阻的晚期或绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需要补充血浆和红细胞。

（3）抗感染：肠梗阻后，肠壁血液循环有障碍，肠黏膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时，膈肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出，易发生肺部感染。因此，肠梗阻时应给予抗生素以预防或治疗腹部或肺部感染。

（4）其他治疗：腹胀可影响肺的功能，病人宜吸氧。为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素以减少胃肠液的分泌量。可给予镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，但止痛剂的应用应遵循急腹症治疗原则。

2、治疗要点

是区别属单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。单纯性肠梗阻可先行非手术治疗，绞窄性和完全性则应施行手术治疗。反复发作者可根据病情行限期或择期手术治疗。虽然手术后仍可形成粘连，仍可发生肠梗阻，但在非手术治疗难以消除粘连的情况下，手术仍是有效的方法。

手术后早期发生的肠梗阻，多为炎症及粘连所引起，在明确无绞窄的情况下，经非手术治疗后粘连可以吸收，症状消除。

手术方法应按粘连的具体情况而定：粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离；如一组肠袢紧密粘连成团难以分离，可切除此段肠袢作一期吻合；在特殊情况下，如放射性肠炎引起的粘连性肠梗阻，可将梗阻近、远端肠侧侧吻合作短路手术；为实现腹腔内广泛分离后虽有粘连但不形成梗阻，可采取肠排列的方法，使肠袢呈有序的排列粘连，而不致有梗阻。

日常护理

1、术前

（1）饮食护理：禁食，梗阻缓解后12h可进少量流食，忌甜食和牛奶等，以免引起肠胀气，48h后可试进半流食。

（2）胃肠减压：清除肠腔内积气、积液，以减轻腹痛、腹胀。胃肠减压期间应注意保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的性状及量。

（3）用药护理：单纯性肠梗阻可根据医嘱应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖病情而延误诊断。合理输液，记录24h出入量，观察水、电解质失衡纠正情况等，根据患者脱水情况及有关的血生化指标调整输液计划；遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。

（4）病情观察：观察患者腹痛、腹胀、排气、排便情况等。若有异常应及时通知医师。

2、术后

（1）卧位护理：患者麻醉清醒、血压、脉搏平稳后给予半卧位。

（2）饮食护理：禁饮食，持续胃肠减压，根据患者情况给予胃肠外营养，待肛门排气、拔出胃管后，当日每1～2h饮20～30ml温开水，遵循循序渐进的原则，进流食、半流食直至普食，忌生冷、油炸及辛辣刺激性食物。

（3）切口护理：观察切口是否有出血，渗血情况，及时换药，预防感染。

（4）引流管护理：妥善固定各种引流管，保持引流通畅，注意观察引流液的颜色、性质及量并记录。

（5）病情观察：观察患者是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及战栗、发热等全身感染症状；观察患者术后腹痛、腹胀症状是否改善，肛门恢复排气、排便的时间等。若腹腔引流管周围流岀液体带粪臭味，同时患者出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能，应及时通知医师处理。

（6）并发症的预防及护理

①吸入性肺炎：患者呕吐时，应协助坐起或将其头部偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔保持卫生，观察记录呕吐物的量及性状，若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时给予抗生素外，还应协助患者翻身、叩背，给予雾化吸入，指导患者有效呼吸，协助咳痰。

②腹腔感染及肠瘘：保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，切口定期换药，保持敷料干燥；根据患者情况合理补营养，以免影响吻合口的愈合。

3、健康教育

（1）休息与运动：鼓励患者适当运动，劳逸结合，饭后禁止剧烈运动。

（2）饮食护理：肠梗阻发作时，应禁饮、禁食，由静脉补充所需的水分和各种营养。术后肠功能恢复后可服少量温开水或流食，忌服易产气的甜食和牛奶、辛辣刺激性食物，逐渐转为半流食至普饮食；注意饮食规律，做到定量、定时用餐，切忌暴饮暴食；反复发生粘连性肠梗阻的患者少食粗纤维素食物。

（3）保持排便通畅：便秘者应注意通过调整饮食，腹部按摩等方法保持排便通畅，无效者可适当口服缓泻药，避免用力排便。

（4）自我监测：若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。

防治措施

减少组织损伤，减轻组织炎症反应，预防粘连引起的肠梗阻是外科医师应重视的问题。粘连形成本身是机体对损伤的一种炎症反应，是愈合机制的一部分，抑制它的发生也将影响愈合修复。因此，至今虽采用了多种方法，都不能在临床应用中取得满意的结果。腹腔内粘连的产生除一些不可避免的因素外，尚有一些可避免的因素，如：①清除手套上的粉末，不遗留线头、纤维、切除的组织等异物于腹腔内，减少肉芽组织的产生；②减少缺血的组织，不做大块组织结扎；③注意无菌操作技术，减少炎性渗出；④保护肠浆膜面，防止损伤；⑤清除腹腔内积血、积液，必要时放置引流；⑥及时治疗腹腔内炎性病变，防止炎症扩散。此外，术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复，均有利于防止肠粘连的形成。